肺結(jié)核診斷治療

1、肺結(jié)核的診斷與治療,,岳冀,成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心,成 都 市 傳 染 病 醫(yī) 院,定義,肺結(jié)核是結(jié)核桿菌入侵機體后在一定條件下引起發(fā)病的慢性肺部感染性疾病。,病原學特點,結(jié)核分枝桿菌分四型：人型、牛型、非洲型、鼠型。對人類致病的主要為人型TB菌，其次為牛型。結(jié)核分枝桿菌有一重要特點：不易被染色，經(jīng)品紅加熱染色后不能被酸性酒精脫色，故稱為抗酸桿菌。,,對外界抵抗力較強，陰濕環(huán)境中能生存5個月以上；但對紫外線敏感。菌

2、體結(jié)構(gòu)復(fù)雜，含有類脂質(zhì)、蛋白質(zhì)、和多糖類，與其致病力、免疫反應(yīng)有關(guān)。,結(jié)核分枝桿菌在固體培養(yǎng)基上生長緩慢，至少需要2—4周才可見菌落。經(jīng)抗結(jié)核藥物作用后細菌活力顯著降低，需6—8周，甚至20周才出現(xiàn)菌落。目前可采用快速培養(yǎng)技術(shù)縮短鑒定時間，其世界先進的培養(yǎng)方式為采用美國Bаctec960快速培養(yǎng)。,結(jié)核桿菌存在四種不同代謝狀態(tài)的菌群。A群：代謝旺盛，分裂增殖快，大多數(shù)在細胞外（中性或偏堿性環(huán)境）。具有致病力強、傳染性大的特點，也易被抗

3、結(jié)核藥物所殺滅。B群：處于細胞內(nèi)的結(jié)核菌，由于生長環(huán)境不良（缺氧和pH值低）因此代謝繁殖緩慢，多數(shù)殺菌藥物均難起作用，PZA有獨特的效果。,C群：處于非常低的代謝狀態(tài)，偶可發(fā)生短期生長繁殖，只有殺菌作用迅速的藥物能將其殺死，可以在細胞外也可以在細胞內(nèi)。D群：處于休眠狀態(tài)，多數(shù)位于細胞內(nèi)，代謝靜止，各種抗結(jié)核藥均無效，這類細菌只占極少數(shù)比例，常被機體的自然抵抗力所消滅。,流行病學,傳染源：痰菌陽性的肺結(jié)核患者是主要傳染源，帶菌牛乳引起

4、的感染已很少見。傳播途徑：飛沫傳播：患者咳嗽排出的結(jié)核菌懸浮在飛沫核中，當被吸入后即可引起感染，排菌量愈多、接觸時間愈長、飛沫直徑愈小，愈容易引起感染；患者隨地吐痰，痰液干燥后結(jié)核菌隨塵埃飛揚，亦可造成吸入感染。,易感人群：普遍易感，老年人、兒童、糖尿病人、矽肺、HIV感染者、使用免疫抑制劑治療者容易感染結(jié)核病。,診斷,臨床診斷影像學診斷實驗室診斷,臨床診斷,癥狀1.全身癥狀：主要為結(jié)核中毒癥狀，長期低熱、倦怠、乏力、盜汗、納差

5、、消瘦、婦女月經(jīng)不調(diào)，重癥結(jié)核可有畏寒、高熱。,2.呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽咳痰：輕微，干咳，伴發(fā)感染時加重，呈膿痰，支氣管內(nèi)膜結(jié)核咳嗽加重，可為刺激性咳嗽。3.咯血：患者常因咯血而就醫(yī)。痰中帶血多為炎癥導致毛細血管通透性增高所致。小血管損傷可致中等量咯血，結(jié)核空洞內(nèi)動脈瘤破裂時必發(fā)生大咯血,4.胸痛：與肺組織病變的嚴重性不成正比，多為累及壁層胸膜所致，可因深呼吸、咳嗽及運動而加劇。5.呼吸困難：結(jié)核患者一般無呼吸困難，病變廣泛或大量胸

6、腔積液可出現(xiàn)。,體征肺結(jié)核的體征取決于病變類型﹑部位和范圍。干酪性肺炎為肺實變征，病變部位叩濁、語顫增強、管樣呼吸音。慢性纖維空洞型肺結(jié)核可出現(xiàn)：患側(cè)胸廓塌陷，氣管、縱膈移位，語顫減弱，叩診濁音，呼吸音降低。,影像學診斷,1. 胸部X線正、側(cè)位平片：是必不可少的手段，繼發(fā)性肺結(jié)核特點：①好發(fā)于上葉尖后段、下葉背段。②呈多形性改變：滲出、增殖和干酪壞死同時存在。③易合并空洞。④可伴有胸腔積液。2. 胸部CT：是一非常重要的

7、鑒別診斷手段,實驗室診斷,細菌學診斷 結(jié)核分枝桿菌的檢出是結(jié)核病病原學診斷的直接證據(jù)，是臨床確診、療效判定、病程進展和流行病學監(jiān)控的重要依據(jù)。 1.痰涂片染色顯微鏡檢查：留取標本非常重要，陽性確診，陰性不能排除。 2.結(jié)核菌分離培養(yǎng)①  傳統(tǒng)改良羅氏培養(yǎng)：特異性高，耗時長。②  Bactec960快速培養(yǎng)： Bactec MGIT 960 System為快速全自

8、動分枝桿菌培養(yǎng)、藥敏檢測系統(tǒng)。耗時短，敏感性高，特異性高。,分子生物學技術(shù):可檢出結(jié)核與非結(jié)核分支桿菌及MDR-TB免疫學1.血清學診斷：結(jié)核抗體檢測2.皮膚實驗：PPD試驗T-SPOT（T淋巴細胞γ干擾素釋放試驗）,其它檢查 1.纖維支氣管鏡檢查 2.胸腔鏡檢查 3.胸膜、肺的活體組織檢查 ①胸膜穿刺活檢術(shù) ②肺穿刺活檢術(shù),肺結(jié)核診斷,根據(jù)病史、檢查可將肺結(jié)核患者分為疑似病例、臨床診斷病例以及確診病

9、例。（1）疑似病例。凡符合下列條件之一者為疑似病例：①有肺結(jié)核可疑癥狀的5歲以下兒童，同時伴有與涂陽肺結(jié)核患者密切接觸史或結(jié)核菌素試驗強陽性；②僅胸部影像學檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變。,（2）臨床診斷病例。凡符合下列條件之一者為臨床診斷病例：①痰涂片3次陰性，胸部影像學檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變，且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺結(jié)核可疑癥狀；②痰涂片3次陰性，胸部影像學檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變，且結(jié)核菌素試驗強陽

10、性；,③痰涂片3次陰性，胸部影像學檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變，且抗結(jié)核抗體檢查陽性；④痰涂片3次陰性，胸部影像學檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變，且肺外組織病理檢查證實為結(jié)核病變；⑤痰涂片3次陰性的疑似肺結(jié)核病例，經(jīng)診斷性治療或隨訪觀察可排除其他肺部疾病者。,（3）確診病例 ①痰涂片陽性肺結(jié)核。凡符合下列3項之一者為痰涂片陽性肺結(jié)核病例：2份痰標本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性；1份痰標本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性，加肺部

11、影像學檢查符合活動性肺結(jié)核影像學表現(xiàn)；1份痰標本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性，加1份痰標本結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性。,②僅培陽肺結(jié)核。同時符合下列兩項者為僅培陽肺結(jié)核：痰涂片陰性；肺部影像學檢查符合活動性肺結(jié)核影像學表現(xiàn)，加1份痰標本結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性。③肺部病變標本病理學診斷為結(jié)核病變者。,結(jié)核病分類,1. 原發(fā)性肺結(jié)核（代號 Ⅰ ）2. 血行播散性肺結(jié)核（代號 Ⅱ ）3. 繼發(fā)性肺結(jié)核（代號 Ⅲ ）4. 結(jié)核性胸膜炎（代號 Ⅳ）

12、 臨床上已排除其它原因引起的胸膜炎。5. 其它肺外結(jié)核（代號 Ⅴ ） 其它肺外結(jié)核按部位及臟器命名，如骨結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、腎結(jié)核、腸結(jié)核等。,治 療,化學治療的目的消滅傳染源治愈病變防止復(fù)發(fā)化學治療的原則早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程,化學治療藥物,Ⅰ 一線口服抗結(jié)核藥物：異煙肼（H）、利福平（R）、 乙胺丁醇（E）、吡嗪酰胺（Z）、利福噴丁（Rft）、 利福布?。≧fb）Ⅱ

13、 注射用抗結(jié)核藥物：鏈霉素（S）、卡那霉素（Km）、 阿米卡星（Am）、卷曲霉素（Cm）Ⅲ 氟喹諾酮類藥物：氧氟沙星（Ofx）、左氧氟沙星 （Lfx）、莫西沙星（Mfx）,Ⅳ 二線口服抑菌抗結(jié)核藥物：乙硫異煙胺（Eto）、丙硫 異煙胺（Pto）、環(huán)絲氨酸（Cs）、特立齊酮（Trd） 對氨基水楊酸（PAS）、對氨基水楊酸異煙肼（Pa）、 氨硫脲（Thz）Ⅴ 療效尚不確切的

14、抗結(jié)核藥物：氯法齊明（Fz）、利奈 唑胺（Lzd）、阿莫西林/克拉維酸（Amx/Clv）、克拉 霉素（Clr）、亞胺培南（Ipm）,診療過程中的檢查檢驗項目1.血常規(guī)、肝腎功能（含膽紅素）：治療開始前檢查1次，治療開始后第2-4周檢查1次，以后每1-2個月檢查1次；結(jié)果異常者檢查頻率可適當增加。2.尿常規(guī)（使用注射劑者）：治療開始前檢查1次，以后每1-2個月檢查1次；結(jié)果異常者檢查頻率可適當增加。3.尿妊娠試驗

15、（育齡期婦女在治療前檢查）。,4.電解質(zhì)（使用卷曲霉素者）：治療開始前檢查1次，以后每1個月檢查1次；結(jié)果異常者檢查頻率可適當增加。5.痰抗酸桿菌涂片鏡檢：治療開始前檢查1次，治療第2月、5月、6月（復(fù)治患者為第8月）各檢查1次；耐多藥結(jié)核患者注射期每1個月檢查1次，以后每2個月檢查1次。,6.聽力（使用注射劑者，如鏈霉素、卡那霉素、阿米卡星）、視力、視野（使用乙胺丁醇者）：治療開始前檢查1次，治療開始后第2-4周檢查1次，以后每1-

16、2個月檢查1次。7.胸片：治療開始前檢查1次，治療開始第4周檢查1次，以后每3-6個月檢查1次，治療結(jié)束時檢查1次。8.心電圖（使用喹諾酮類者）：治療開始前檢查1次，以后每1-2個月檢查1次。,治 療 方 案,1.推薦藥物治療方案：（1）初治肺結(jié)核：2HRZE/4HR或 2H3R3Z3E3/4H3R3。（2）復(fù)治肺結(jié)核：2HRZES/6HRE或 2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3 或3HRZE/6HR

17、E。有藥敏試驗結(jié)果患者可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果以及既往用藥史制訂治療方案。如果患者為多次治療或治療失敗病例，可根據(jù)患者既往治療史制訂經(jīng)驗性治療方案，獲得藥敏試驗結(jié)果后及時調(diào)整治療方案。,（3） 耐多藥肺結(jié)核：6 Z Am（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto /18 Z Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto（括號內(nèi)為替代藥物）。（4）對于病情嚴重或存在影響預(yù)后的合并癥的患者，可適當延長療程。（5）特殊患者（如兒童、老年

18、人、孕婦、使用免疫抑制以及發(fā)生藥物不良反應(yīng)等）可以在上述方案基礎(chǔ)上調(diào)整藥物劑量或藥物。 2.在進行化療的同時，可針對患者的并發(fā)癥或合并癥進行治療。,抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)的處理原則,1．向患者說明可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)；簽署知情同意書。2．副反應(yīng)輕微的病人應(yīng)在醫(yī)生的觀察和指導下繼續(xù)用藥，同時給予對癥處理。3.口服抗結(jié)核藥物應(yīng)晨間空腹、頓服，如病人對藥物耐受性較差，應(yīng)由縣(區(qū))結(jié)防所(科)醫(yī)生決定將空腹頓服藥改為晚睡前服用、飯后服用或分