肺結(jié)核患者健康管理解讀版

1、國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（第三版）,“結(jié)核病患者健康管理服務規(guī)范”解讀,結(jié)核病防治策略,以控制傳染源為核心的控制策略早期發(fā)現(xiàn)：識別可疑癥狀者聯(lián)合用藥：4種一線抗結(jié)核藥品規(guī)律服藥：全程（6-8個月）按時服藥,主要內(nèi)容,轄區(qū)內(nèi)確診的常住肺結(jié)核患者轄區(qū)內(nèi)常住居民確診的肺結(jié)核患者,（一）篩查及推介轉(zhuǎn)診識別肺結(jié)核可疑癥狀者初步的鑒別診斷后，填寫“雙向轉(zhuǎn)診單”，推薦患者到結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)核病檢查1周內(nèi)進行電話隨訪，看是否前去

2、就診，督促其及時就醫(yī),肺結(jié)核可疑癥狀 1、咳嗽、咳痰≥2周、咯血和血痰是肺結(jié)核病的主要癥狀，具有以上任何一項癥狀者為肺結(jié)核可疑癥狀者 2、胸悶、胸痛、低熱、盜汗、乏力、食欲減退、體重減輕等為肺結(jié)核患者的其他常見癥狀,（二）第一次入戶隨訪鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）接到上級專業(yè)機構(gòu)管理肺結(jié)核患者的通知單后，要在72小時內(nèi)訪視患者，具體內(nèi)容如下：確定督導人員，督導人員優(yōu)先為醫(yī)務人員，也可為患者家屬對患者的

3、居住環(huán)境進行評估，做好家庭防護對患者及家屬進行結(jié)核病防治知識宣傳教育告訴患者出現(xiàn)病情加重、不良反應等異常情況時，要及時就診若72小時內(nèi)2次訪視均未見到患者，則將訪視結(jié)果向上級專業(yè)機構(gòu)報告。,督導員的選擇原則原則上應由醫(yī)務人員進行督導。耐多藥患者必須由醫(yī)務人員進行督導。如果患者居住地距督導服藥點超過1.5km，或者村級醫(yī)生無法承擔督導任務時，可以實行家庭成員督導或者志愿者督導家庭成員督導管理人員條件：年齡在15歲以上。具

4、備小學及以上文化程度。經(jīng)過醫(yī)生培訓后，能夠履行督促管理患者服藥、提醒復查等職責。志愿者督導管理人員條件：年齡在18歲以上。具備初中及以上文化程度。經(jīng)過醫(yī)生培訓后，能夠履行督促管理患者服藥、提醒復查等職責。,患者居住環(huán)境評估,（三）督導服藥和隨訪管理1. 督導服藥醫(yī)務人員督導：患者服藥日，醫(yī)務人員對患者進行直接面視下督導服藥家庭成員督導：患者每次服藥要在家屬的面視下進行,（三）督導服藥和隨訪管理2.隨訪評估頻次：對于

5、由醫(yī)務人員督導的患者，醫(yī)務人員至少每月記錄1次對患者的隨訪評估結(jié)果；對于由家庭成員督導的患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要在患者的強化期或注射期內(nèi)每10天隨訪1次，繼續(xù)期或非注射期內(nèi)每1個月隨訪1次。內(nèi)容：（1）評估是否存在危急情況，如有則緊急轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。（2）對無需緊急轉(zhuǎn)診的，了解患者服藥情況（包括服藥是否規(guī)律，是否有不良反應），詢問上次隨訪至此次隨訪期間的癥狀。詢問其他疾病狀況、用藥史和生活方式。,肺結(jié)核患者治療療程-

6、（初治）,（三）督導服藥和隨訪管理3.分類干預對于能夠按時服藥，無不良反應的患者，則繼續(xù)督導服藥，并預約下一次隨訪時間。患者未按定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)囑服藥，要查明原因。若是不良反應引起的，則轉(zhuǎn)診；若其他原因，則要對患者強化健康教育。若患者漏服藥次數(shù)超過1周及以上，要及時向上級專業(yè)機構(gòu)進行報告。對出現(xiàn)藥物不良反應、并發(fā)癥或合并癥的患者，要立即轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪。提醒并督促患者按時到定點醫(yī)療機構(gòu)進行復診。,（四）結(jié)案評估當患者停止抗結(jié)

7、核治療后，要對其進行結(jié)案評估，包括記錄患者停止治療的時間及原因；對其全程服藥管理情況進行評估；收集和上報患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”同時將患者轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)進行治療轉(zhuǎn)歸評估2周內(nèi)進行電話隨訪，看是否前去就診及確診結(jié)果。,“肺結(jié)核患者治療記錄卡”,肺結(jié)核患者篩查與推介轉(zhuǎn)診流程圖,肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪流程圖,肺結(jié)核患者督導服藥與隨訪管理流程圖,在農(nóng)村地區(qū)，主要由村醫(yī)開展肺結(jié)核患者的健康管

8、理服務肺結(jié)核患者健康管理醫(yī)務人員需接受上級專業(yè)機構(gòu)的培訓和技術(shù)指導患者服藥后，督導人員按上級專業(yè)機構(gòu)的要求，在患者服完藥后在“肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”中記錄服藥情況?；颊咄瓿莎煶毯?要將“肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”交上級專業(yè)機構(gòu)留存。提供服務后及時將相關(guān)信息記入“肺結(jié)核患者隨訪服務記錄表”，每月記入1次，存入患者的健康檔案,并將該信息與上級專業(yè)機構(gòu)共享。管理期間如發(fā)現(xiàn)患者從本轄區(qū)

9、居住地遷出，要及時向上級專業(yè)機構(gòu)報告,（一）肺結(jié)核患者管理率已管理的肺結(jié)核患者人數(shù)/轄區(qū)同期內(nèi)經(jīng)上級定點醫(yī)療機構(gòu)確診并通知基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理的肺結(jié)核患者人數(shù)×100%分子：轄區(qū)內(nèi)確診的、具有第一次入戶隨訪記錄的患者人數(shù)分母：現(xiàn)住址為轄區(qū)內(nèi)，且是上級告知的患者考核時限：本年度數(shù)據(jù)來源：確診且在轄區(qū)管理的肺結(jié)核患者人數(shù)；患者健康管理“隨訪記錄表”,（二）肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率按照要求規(guī)則服藥的肺結(jié)核患者人數(shù)/同期轄區(qū)內(nèi)

10、已完成治療的肺結(jié)核患者人數(shù)×100%規(guī)則服藥：在整個療程中，患者在規(guī)定的服藥時間實際服藥次數(shù)占應服藥次數(shù)的90%以上考核時限：上一個年度數(shù)據(jù)來源：管理肺結(jié)核患者的隨訪記錄，以及患者治療卡,肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表,來源于“肺結(jié)核患者治療記錄卡”,,肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表（續(xù)）,填寫說明,肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表,1．本表為醫(yī)生在首次入戶訪視結(jié)核病患者時填寫。同時查看患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”、耐多

11、藥患者查看“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”。2．編號：填寫居民健康檔案的后8位編碼。3.患者類型、痰菌、耐藥情況和用藥的信息，均在患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”、耐多藥患者查看“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”中獲得。4. 督導人員選擇：根據(jù)患者的情況，與其協(xié)商確定督導人員。5. 家庭居住環(huán)境評估：入戶后，了解患者的居所情況并記錄。6. 生活方式評估：在詢問患者生活方式時，同時對患者進行生活方式指導，與患者共同制定下次隨訪目標。吸煙斜線前

12、填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“**支／天”斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標吸煙量“**支／天”飲酒情況：“從不飲酒者”不必填寫其他有關(guān)飲酒情況項目?！叭诊嬀屏俊睉酆舷喈斢诎拙啤?#215;×兩”。白酒1兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩。7.取藥地點、時間：記下患者下次復診取藥的門診地點和日期,肺結(jié)核患者隨訪服務記錄表,肺結(jié)核患者隨訪服務記錄表（續(xù)）,填寫說明,肺結(jié)核患者隨訪服務記錄表,

13、漏服藥次數(shù)：上次隨訪至本次隨訪期間漏服藥次數(shù)。藥物不良反應：如果患者服用抗結(jié)核有明顯的藥物不良反應，具體描述何種不良反應或癥狀。合并癥/并發(fā)癥：如果患者出現(xiàn)了合并癥或并發(fā)癥，則具體記錄。轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機構(gòu)及科室類別，如××市人民醫(yī)院結(jié)核科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。2周內(nèi)隨訪，隨訪結(jié)果：轉(zhuǎn)診2周后，對患者進行隨訪，并記錄隨訪結(jié)果。處理：根據(jù)患者服藥情況，對患者督導服藥進行分類干預。下次隨訪

14、日期：根據(jù)患者此次隨訪分類，確定下次隨訪日期，并告知患者。隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。全程服藥管理情況：肺結(jié)核患者治療結(jié)案時填寫。停止治療的原因：可從上級機構(gòu)的反饋信息中獲得應訪視患者次數(shù)：按照頻次要求自行計算（正常6個月的患者，應訪視次數(shù)為11次=1+10）應服藥次數(shù)：“停止治療日期”減去患者在社區(qū)“開始服藥日期”，并排除患者因不良反應暫停服藥的天數(shù)；開始服藥日期，可用第一次入戶隨訪日期替換,相關(guān)提