胸痛臨床診療指南

1、胸痛臨床診療指南【概述】胸痛是主觀感覺胸部刺痛、銳痛、鈍痛、悶痛或有東西壓迫而表現(xiàn)緊悶壓迫感，喘不過氣。常伴有緊張、焦慮、恐懼感，是臨床常見急診癥狀之一。因為胸痛發(fā)生機制復雜，可能不是一種疾病。因為真正的心臟病不一定表現(xiàn)典型胸痛，而非心因性胸痛也會表現(xiàn)為像心臟的問題。為此作為急診醫(yī)師要認真對待胸痛、仔細評估、進一步觀察治療，以減少危及生命的胸痛疾病的漏診誤診?！九R床表現(xiàn)】1嚴重威脅生命的胸痛常見于：①急性冠脈綜合征(不穩(wěn)定型心絞痛、ST

2、段抬高型心梗、非ST段抬高型心梗)；②急性心包填塞；③主動脈夾層；④上腹部腹主動脈瘤破裂；⑤急性肺動脈栓塞；⑥張力性氣胸。這些疾病的共同特征：發(fā)病突然、朐痛劇烈(有糖尿病者可為無痛性，但伴有呼吸困難)、大汗、惡心嘔吐、脈搏快或慢、血壓升高或降低、呼吸窘迫感呼吸困難志不清、煩躁不安、恐懼、面色蒼白、皮膚濕冷、少尿。初發(fā)胸痛如果沒有上述生命體征變化，心電圖檢查亦正常者也應給以足夠的重視，因為新發(fā)心絞痛可以沒有任何生命體征變化，在心電圖檢查正

3、常情況下，突然發(fā)生心性猝死。(1)胸主動脈夾層：胸痛突然發(fā)生呈撕裂樣疼痛，伴有暈厥出汗惡心嘔吐焦慮不安伴血壓高或低，如發(fā)現(xiàn)脈搏缺失或異常腫塊，要做尿潛血試驗，有利于發(fā)現(xiàn)主動脈瘤或夾層，床旁X線胸片，患者病情穩(wěn)定做胸腹部CT如有指征做盆腔CT。(2)張力性氣胸：在用力后突發(fā)劇烈胸痛，發(fā)病局限于患側(cè)，呈刀割或針刺樣疼痛，伴呼吸困難或窘迫，大汗，查體可見患者胸部飽滿，叩診呈鼓音，聽診呼吸音多消失，氣管向健側(cè)移位，心率、呼吸快，頸靜脈怒張，血壓

4、下降或休克，胸片可確定診斷。(3)心包填塞：典型為胸痛偶可有上腹痛，類似急腹癥，臥位加劇，坐位前傾減輕，伴呼吸困難，呼吸快而淺，大汗，頸靜脈怒張，血壓低或休克脈壓減小或奇脈，心音遙遠，心電圖示低電壓或ST段凹面向上抬高，或心電交替，胸片無幫助，無肺水腫。確診最佳途徑是床旁急診超聲檢查，在極度危險病例心包穿刺可獨立確診并治療心包填塞。(4)肺動脈栓塞：胸痛伴呼吸困難及氣短、暈厥等休克表現(xiàn)，尤其伴有單側(cè)或雙側(cè)不對稱性下肢腫脹、疼痛等癥狀，心

5、電圖有右束支阻滯或S1QⅢTⅢ改變，X線胸片示肺紋理稀疏，肺野局部浸潤性陰影，肺不張；動脈血氣、低氧血癥、過度換氣、血漿D二聚體升高，心臟超聲示肺動脈壓高或右心負荷過重，放射核素肺通氣／灌注掃描，螺旋CT和磁共振顯像和肺動脈造影可確診。(5)心肌梗死伴心源性休克：胸痛伴呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、頸靜脈怒張、血壓下降常見，如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg，煩躁不安，面色蒼白，皮膚濕冷，脈速快，大汗，尿量少180次／分)控制心率心律。6床旁

6、放置心電除顫儀。7請相關科室會診?！咀⒁馐马棥?對胸痛就診患者要嚴謹認真對待，不得有半點馬虎大意。2特別是對經(jīng)過一系列心電圖、心肌酶、胸片、B超等檢查仍不能明確診斷者，一定要留觀，反復評估。3對新發(fā)生的胸痛，特別是第一次發(fā)生胸痛的男性年齡30～50歲患者，更應引起注意，即使心肌酶心電圖正常者也應重視，因為此類新發(fā)生心絞痛更易發(fā)生心源性猝死。4經(jīng)過一系列檢查仍不能明確診斷者，應及時請相關專業(yè)科室會診。5對即刻威脅生命胸痛，血流動力學不穩(wěn)定