腹壁切口疝的治療

1、腹壁切口疝及其治療,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 疝和腹壁外科 疝和腹壁疾病治療中心 陳杰,切口疝的發(fā)生率達(dá)10%，隨著肥胖患者日益增多，切口疝的患者有明顯增加的趨勢，文獻(xiàn)報(bào)道切口疝“單純疝修補(bǔ)成型術(shù)”的復(fù)發(fā)率可達(dá)50%，使用人工材料修補(bǔ)后復(fù)發(fā)率也有10%，到目前為止切口疝的治療效果仍不滿意。,美國：每年超過2,00

2、0,000例腹部手術(shù) 其中2%-11%的手術(shù)術(shù)后會發(fā)生切口疝 - 4萬—22萬切口疝患者 大約25萬—30萬例腹壁疝手術(shù)。 - 其中：12萬—13萬例為切口疝手術(shù)（11.5萬例用網(wǎng)片修補(bǔ)） - 10萬例未能得到修補(bǔ) - 15+萬例是臍疝手術(shù) - 6.5萬用網(wǎng)片修補(bǔ),美國腹壁疝的狀況,美國腹股溝疝80萬例，切口疝10萬例；德國腹股溝疝23萬例，切口疝5萬例；澳大利亞腹股溝疝8萬例，切口疝2萬例；中國

3、腹股溝疝200萬例以上，切口疝？,切口疝發(fā)生的原因 手術(shù)后切口愈合不良是切口疝發(fā)生的根本原因，而肥胖，切口感染或裂開，手術(shù)后切口內(nèi)血腫或漿液腫，關(guān)閉切口的不良縫合技術(shù)（縫合材料和縫合技術(shù)），可利用腹壁組織不充分，手術(shù)后腹脹，肝硬化中度腹水，營養(yǎng)不良，肺部并發(fā)癥等均可誘發(fā)切口疝的形成。,切口的類型對切口疝的發(fā)生也有影響，不同部位的腹壁切口其切口疝的好發(fā)順序：旁正中切口>下腹正中切口>上腹正中切口>橫切口，而肝硬

4、化、慢性咳嗽、肥胖和疝的寬度> 4 cm被列為疝手術(shù)后復(fù)發(fā)的四大危險(xiǎn)因素。,切口疝修補(bǔ)的術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前對患者情況要全面了解，伴發(fā)疾病要首先治療和控制，尤其是慢性支氣管炎，肺氣腫，便秘，前列腺增生肥大，糖尿病，肥胖，低蛋白，營養(yǎng)不良，長期口服激素和阿司匹林的患者。因此術(shù)前準(zhǔn)備要包括以下幾個(gè)方面：①積極治療伴發(fā)疾病，控制血壓和血糖水平；②控制體重；③糾正貧血和低蛋白血癥；④停服阿司匹林至少3天；⑤術(shù)前肺功能檢查，疝內(nèi)容物回納后

5、的腹壁順應(yīng)性的鍛煉。,切口疝的治療,外科手術(shù)是治愈切口疝的唯一辦法,手術(shù)方式主要有以下四種： ①直接縫合法：切除疝囊及其周圍的瘢痕組織，利用堅(jiān)實(shí)而健康的肌腱膜縫合關(guān)閉缺損，適用于腹壁缺損小 于３cm的切口疝； ②自體組織移植修補(bǔ)法：利用自體的皮膚、筋膜作為修補(bǔ)材料，因其易感染，手術(shù)范圍大而對取材部位不利目前已被淘汰； ③合成材料修補(bǔ)法：利用人工合成材料修補(bǔ)腹壁缺損； ④腹腔鏡修補(bǔ)法：通過腹腔鏡技術(shù)后入路利用人工合成

6、補(bǔ)片材料修補(bǔ)腹壁缺損。,組織對組織修補(bǔ),目前使用最多的是合成材料修補(bǔ)法。,覆蓋式（Onlay）修補(bǔ)法,縫線Sutures,,腹膜前修補(bǔ)式（Underlay）修補(bǔ)術(shù),網(wǎng) 片,,腹膜內(nèi)（Inlay）修補(bǔ)法,,根據(jù)腹壁缺損的范圍和切口疝局部的解剖特點(diǎn)選擇不同的修補(bǔ)方式。,具體如下：①腹壁缺損直徑小于5cm的經(jīng)解剖分離后腹膜缺損多不明顯，腹膜和后鞘關(guān)閉后把平片（軟組織補(bǔ)片）置于腹直肌后鞘前，用２－０的普理靈線在補(bǔ)片的邊緣和切口的周邊約２cm處

7、分別固定一圈，使腹膜及后鞘的切口無張力，補(bǔ)片與組織間有張力，補(bǔ)片前放置１～２根閉式多孔引流經(jīng)低位另戳孔出，前鞘、皮下和皮膚分別關(guān)閉。,②腹壁缺損直徑大于5cm而小于10cm的經(jīng)解剖分離后腹膜缺損不明顯者，方法同①；腹膜缺損明顯者，腹膜和后鞘不能直接關(guān)閉或勉強(qiáng)關(guān)閉張力很大，用可替代腹膜的補(bǔ)片（防粘連補(bǔ)片）修補(bǔ)腹膜和后鞘，前鞘關(guān)閉時(shí)如有張力可在前鞘關(guān)閉后在加一層平片，縫合方法同前。,③腹壁缺損直徑大于10cm的經(jīng)解剖分離后腹膜缺損多明顯而不

8、能關(guān)閉多需要防粘連補(bǔ)片修補(bǔ)腹膜和后鞘。④對于在中線附近，切口周圍粘連較重，無法分離后鞘和腹膜者，為避免造成不必要的損傷，可把腹膜、前后鞘（中線）一層縫合后把軟組織補(bǔ)片置于腹直肌前鞘前，縫合固定方法同前，但皮下游離范圍要足夠大，補(bǔ)片前置１～２根閉式多孔引流，否則皮下容易遺留死腔影響傷口愈合。,切口疝修補(bǔ)的注意事項(xiàng),①嚴(yán)格無菌操作，近可能避免損傷疝內(nèi) 容物尤其是腸管，止血要徹底；②游離間隙時(shí)盡可能使用電刀，電刀的 使用可減

9、少術(shù)中出血和術(shù)后滲出，盡 可能少去除腹壁組織，一方面減少切 口張力，另一方面可避免術(shù)后腹腔減 容引起的呼吸運(yùn)動障礙和呼吸衰竭， 如疝內(nèi)容物巨大可在不影響腸管血運(yùn) 的前提下適當(dāng)切除部分大網(wǎng)膜。,③游離范圍要足夠大，間隙要準(zhǔn)確，減 少出血，補(bǔ)片要足夠大，超過切口的 邊沿至少5cm達(dá)到健康牢靠的組織， 對于多次復(fù)發(fā)疝范圍要更大。④根據(jù)切口疝的解剖類型及大小選擇合 理的補(bǔ)

10、片和修補(bǔ)方式。,⑤補(bǔ)片有張力而切口無張力：要讓整個(gè)切 口的張力分布在補(bǔ)片和組織間，組織與 組織間的縫合是無張力的，有利于切口 的愈合，防止腹膜再裂開，腸管接觸補(bǔ) 片引起腸粘連甚至腸瘺的發(fā)生。⑥關(guān)閉腹膜最好使用可吸收的腸線連續(xù)縫 合，固定補(bǔ)片則以不可吸收的單絲合成 線連續(xù)縫合最佳，我們常規(guī)使用２-０的 普理靈線，此種線光滑，不易隱藏細(xì)菌， 有足夠的抗張力。,⑦切口引流的放

11、置特別重要，閉式引流， 負(fù)壓球持續(xù)吸引至少48～72小時(shí)后如引 流量每日少于5毫升可拔除引流管。⑧縫合時(shí)不流死腔，縫合深筋膜時(shí)帶上補(bǔ) 片，使皮下組織緊貼在補(bǔ)片上有利組織 盡快嵌入補(bǔ)片，形成纖維板樣結(jié)構(gòu)，防 止疝復(fù)發(fā)。,⑨注意心肺功能，維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定，尤其要 注意巨大切口疝手術(shù)后疝內(nèi)容物回納后呼吸 循環(huán)的變化。傷口加壓包扎，術(shù)后可用彈力 腹帶持續(xù)３個(gè)月。⑩預(yù)防性使用抗生素：