腹壁疝的解剖和手術(shù)治療

1、腹壁疝的解剖和手術(shù)治療,韓峰,It’s not so difficult!,But you need to be concentrated!,腹壁疝形成原因,由于腹壁缺損或局部組織薄弱，當(dāng)腹壓增大時(shí)，腹腔內(nèi)容物可從缺損或薄弱處突出，形成包塊，引起臨床癥狀。,What's hernia?,腹壁疝的常見發(fā)生部位,腹壁疝的常見發(fā)生部位為腹股溝區(qū)，劍突，臍部以及手術(shù)切口，通常為腹壁無肌層覆蓋區(qū)域腹壁疝尤其以腹股溝疝發(fā)病率在男性遠(yuǎn)高于女

2、性，唯獨(dú)股疝發(fā)病率一女性為高,腹壁疝發(fā)生的危險(xiǎn)因素,肥胖年齡性別糖尿病惡性腫瘤血型,CODP前列腺疾病貧血SmokingRenal failure手術(shù),腹壁層次的解剖,切口疝的發(fā)生部位及解剖層次,切口疝發(fā)生往往是采用腹正中切口手術(shù)以后，因?yàn)楦拱拙€無肌層，血供較差，縫合技術(shù)不佳以及感染會(huì)影響術(shù)后切口愈合，造成局部缺損，導(dǎo)致疝氣發(fā)生。目前觀點(diǎn)認(rèn)為切口疝的發(fā)生與個(gè)體膠原代謝障礙存在很重要的關(guān)系。切口疝解剖層次：皮膚，皮下

3、組織，白線，腹膜。,切口疝的手術(shù)治療,對(duì)于缺損范圍較小，自身組織相對(duì)充裕的情況，可以將自身組織拉攏縫合修補(bǔ)缺損，而不采用人工修補(bǔ)材料，但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。,切口疝的手術(shù)治療,目前大多數(shù)切口疝手術(shù)采用人工材料進(jìn)行缺損修補(bǔ)，補(bǔ)片放置位置可位于腹直肌層之上，肌層之間以及肌層下方。但采用肌層間修補(bǔ)的術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，因此較少被采用。,切口疝的手術(shù)操作,游離疝囊，切除瘢痕組織，回納疝內(nèi)容物。,,,,,切口疝的手術(shù)操作,游離肌層與下層腹膜間隙，為補(bǔ)片置

4、入作準(zhǔn)備,,,,,切口疝的手術(shù)操作,置入補(bǔ)片，補(bǔ)片與健康組織重疊部分應(yīng)至少大于2cm，才能有效地支撐缺損組織。,,,,,切口疝的手術(shù)操作,縫合肌層以及其他組織放置引流管以防止血清腫形成，引發(fā)感染，必要時(shí)可以作減張切口,,,,,切口疝的手術(shù)操作,..\Incisional Hernia.mpg,目前使用的切口疝修補(bǔ)網(wǎng)片種類,聚合物或其他材料 (聚丙烯, 聚酯, 聚四氟乙烯,..)編織工藝 (單股-/多股)質(zhì)量 (輕質(zhì)-/

5、重質(zhì)) 網(wǎng)孔大小 (大網(wǎng)孔-/小網(wǎng)孔)網(wǎng)片彈性 (彈性/堅(jiān)硬)涂層,網(wǎng)片的張力強(qiáng)度,腹壁筋膜所需承受的張力強(qiáng)度僅為16N，大部分目前使用的網(wǎng)片張力強(qiáng)度過大而彈性較小，造成術(shù)后腹壁活動(dòng)度受限，嚴(yán)重會(huì)影響術(shù)后病人活動(dòng)，彎腰甚至呼吸。,網(wǎng)片修補(bǔ)后并發(fā)癥,網(wǎng)片使用后并發(fā)癥主要是由于機(jī)體對(duì)植入材料的組織反應(yīng)造成。過度的瘢痕組織形成造成腹壁活動(dòng)度受限。竇道形成炎性反應(yīng)漿液瘤慢性疼痛,VYPRO 網(wǎng)片,部分可吸收 大網(wǎng)孔

6、 輕量網(wǎng)片 多股編織 用于切口疝 未染色 操作方便 彈性大 對(duì)周圍組織刺激小,網(wǎng)孔大小與斑痕組織的形成,VYPRO的優(yōu)勢(shì),VICRYL吸收后表現(xiàn)同腹壁自然的順應(yīng)性 減少病人術(shù)后不適及異物感操作方便, 手感好部分吸收后,存留的異物少，不會(huì)形成板狀瘢痕組織大網(wǎng)孔利于組織生長(zhǎng),腹股溝疝的成因和組成,局部腹壁肌層或組織薄弱，腹內(nèi)壓增高，導(dǎo)致腹膜包裹腹腔內(nèi)容物從腹壁的薄弱處突出，形成疝氣。斜疝是從內(nèi)環(huán)口突出，

7、直疝是從腹橫筋膜薄弱處突出。突出部分叫做疝囊，疝囊壁即為腹膜，疝內(nèi)容物為腸管或大網(wǎng)膜。直疝和斜疝疝囊外覆腹橫筋膜。,腹股溝區(qū)的解剖,解剖層次 由外向內(nèi)：皮膚，皮下組織，腹外斜肌腱膜 ，腹內(nèi)斜肌，腹橫肌，腹橫筋膜，腹膜外脂肪，腹膜,,,,腹股溝區(qū)的解剖,腹股溝管是位于腹內(nèi)斜肌，腹橫肌下緣與腹股溝韌帶之間的空隙，其內(nèi)口為深環(huán)，是腹橫筋膜的裂隙，其外口為淺環(huán)，為腹外斜肌腱膜的裂隙，精索即走行于腹股溝管中。腹股溝斜疝也就是通過腹股溝管

8、伴行于精索，可進(jìn)入。,,,,腹股溝區(qū)的解剖,這張圖上可見精索從腹橫筋膜的裂隙一直下行，其外覆腹橫筋膜，箭頭處即為內(nèi)環(huán)口，斜疝疝囊即從此處突出。,,,,腹股溝疝的分類,按成因位置分類 直疝 直接從腹橫筋膜的薄弱處突出，通常是從直疝三角（Hasselbach三角）突出，突出的疝囊不進(jìn)入陰囊，位于腹壁下動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)。 斜疝 伴隨精索從腹股溝管下行，如疝囊較大則進(jìn)入陰囊，因外環(huán)口位于腹壁下動(dòng)脈的外側(cè)，所以疝囊也位于腹壁下動(dòng)脈的外側(cè)

9、。這點(diǎn)可與直疝相鑒別。,腹股溝斜疝和直疝的突出位置,腹股溝斜疝,腹股溝直疝,腹股溝疝的分類,按照臨床類型分類 易復(fù)性疝 難復(fù)性疝 嵌頓性疝 絞窄性疝 Richter疝，Littre疝等。,腹股溝疝的手術(shù)治療,高位結(jié)扎 對(duì)于幼兒的疝氣手術(shù)，只需高位結(jié)扎即可，因?yàn)橛變旱母辜】稍诔砷L(zhǎng)發(fā)育中逐漸強(qiáng)壯，但對(duì)于成人，僅此治療是不徹底的，只見于較窄性疝有腸壞死造成局部嚴(yán)重感染的，需擇期行修補(bǔ)手術(shù)。,兩種常見的張力性

10、疝修補(bǔ)方法,疝修補(bǔ)術(shù)Ferguson法：將腹內(nèi)斜肌下緣，聯(lián)合肌腱與腹股溝韌帶縫合。Bassini法：在精索后方將腹內(nèi)斜肌下緣，聯(lián)合肌腱與腹股溝韌帶縫合。,腹股溝疝的低張力修補(bǔ)--Shoudice,修補(bǔ)腹橫筋膜，重建腹股溝管后壁。優(yōu)點(diǎn) 手術(shù)費(fèi)用低，手術(shù)效果較張力性修補(bǔ)好，術(shù)后病人疼痛較輕。缺點(diǎn) 對(duì)手術(shù)醫(yī)生操作要求較高，復(fù)發(fā)率較無張力修補(bǔ)略高。,腹股溝疝的無張力修補(bǔ)—平片,Lichtenstein repair

11、 用一片平網(wǎng)片修補(bǔ)腹股溝管后壁，取代了將不同層次的自身組織拉攏縫合達(dá)到修補(bǔ)后壁的作用。但修補(bǔ)作用較弱，不適合較大的疝囊。,腹股溝疝的無張力修補(bǔ)—平片,腹股溝疝的無張力修補(bǔ)—Kugel網(wǎng)片,置于腹膜前，依靠自身彈性展開，提供支撐，防止疝內(nèi)容物突出。同樣可用于切口疝。缺點(diǎn)：手術(shù)操作相對(duì)要求較高 修補(bǔ)范圍較小價(jià)格昂貴,腹股溝疝的無張力修補(bǔ)—Mesh Plug,疝環(huán)填充式無張力修補(bǔ) 將疝內(nèi)容物回納后，用傘形補(bǔ)片填塞入腹股溝管，其

12、上方覆蓋的平片還有助于加強(qiáng)后壁。但不適合很大的疝囊，如果傘形補(bǔ)片發(fā)生移位會(huì)導(dǎo)致疝復(fù)發(fā)，此外有較多病人反映異物感明顯。,腹股溝疝的無張力修補(bǔ)—Mesh Plug,腹股溝疝的無張力修補(bǔ)—腹腔鏡修補(bǔ),腹腔鏡下腹股溝疝的修補(bǔ)(TOPP) 用腹腔鏡在腹壁肌層后方，腹膜之前置一補(bǔ)片，達(dá)到修補(bǔ)后壁的作用。 但需要全麻手術(shù)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用高。,腹股溝疝的無張力修補(bǔ)—VYPRO II,部分可吸收大網(wǎng)孔輕量網(wǎng)片多股用于腹股溝疝修補(bǔ) -L

13、ichtenstein, TAPP, TEP未染色加菱形標(biāo)記易于操作,手感好.在腹腔鏡手術(shù)中, VICRYL 幫助網(wǎng)片更好與組織結(jié)合手術(shù)中可清晰地看到網(wǎng)片位置,腹股溝疝的無張力修補(bǔ)-- PHS,PHS疝修補(bǔ) 下片類似于腹腔鏡修補(bǔ)，加強(qiáng)后壁，中間的連接部起到填充疝環(huán)的作用，上片類似于Lichtenstein repair ，加強(qiáng)后壁。這樣就起到了多重修補(bǔ)的作用，同時(shí)更符合腹股溝區(qū)的正常層次分布。,PHS修補(bǔ)手術(shù)步驟,切開皮

14、膚，皮下組織切開腹外斜肌腱膜，找到并游離精索找到并游離或中斷疝囊向上直至疝囊頸部，標(biāo)志為露出腹膜外脂肪，在直疝則用電刀在疝囊表面將腹橫筋膜作一圓形切口，大小略大于PHS的連接部在疝囊頸部用手指或紗布條分離腹橫筋膜和腹膜間隙，分離的范圍以容納下片為準(zhǔn)置入下片，用手指將其鋪平,PHS修補(bǔ)手術(shù)步驟,在上片側(cè)面剪一切口以使精索通過，再將切口縫合將上片分別固定于恥骨結(jié)節(jié)，聯(lián)合肌腱，腹股溝韌帶止血，清洗，縫合腹外斜肌腱膜，皮下組織，皮膚

15、,腹股溝疝的無張力修補(bǔ)—3DP,3DP開放式前壁及后壁的修補(bǔ)體積小減少異物感手術(shù)操作簡(jiǎn)單，適用于較小的斜疝，直疝與股疝及臍疝,3-DP的手術(shù)操作,步驟一: 放入常規(guī)分離疝囊, 將普理靈* 三維疝裝置3-DP中的鉆石形狀部分置入疝囊頸部 步驟二: 展開用一只手的拇指和食指固定住疝裝置打結(jié)處, 另一只手拿住疝裝置中的縫線端, 將縫線向上提起 將線結(jié)抽緊后把多余的縫線剪掉步驟三: 檢查/固定檢查疝裝置鉆石部分是否已在

16、缺損部分展開并置于筋膜下.用縫線固定疝裝置上片,PHS與Mesh Plug的比較,PHS 1.需要分離腹橫筋膜與腹膜間隙，對(duì)手術(shù)醫(yī)生操作要求更高。 2.下片覆蓋范圍大，適合不同大小的疝囊。 3. 修補(bǔ)范圍大，術(shù)后復(fù)發(fā)率極低。 4. 符合正常的解剖層次，術(shù)后異物感小。,疝環(huán)填充式 1.無需分離腹橫筋膜深部間隙，對(duì)手術(shù)操作要求低，手術(shù)時(shí)間略短。 2.對(duì)于較大疝囊或直疝斜疝聯(lián)合出現(xiàn)的病人，可能需要使用兩個(gè)補(bǔ)片，增加手術(shù)費(fèi)用。

17、3.由于傘形補(bǔ)片固定不佳或收縮移位導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。 4.由于形狀及放置位置，術(shù)后異物感反映較多。,兩種方法補(bǔ)片的位置比較,Q&A,PHS適合什么樣的疝氣手術(shù)？ PHS適合所有的直疝，斜疝甚至于復(fù)發(fā)疝。 PHS適合聯(lián)合疝或馬鞍疝的修補(bǔ)嗎？ 可以在手術(shù)中將腹壁下血管打斷或移開使直疝，斜疝融合，至于斜疝合并較小的直疝，因?yàn)橄缕淹耆芨采w腹橫筋膜的薄弱處，所以無需這樣處理。 如何才能將下片展平？ PHS的下

18、片置于腹橫筋膜和腹膜的間隙，只有用手指將腹膜向里輕推才能分離這個(gè)間隙，分離的范圍以能容納下片為準(zhǔn)，因?yàn)椴僮骺臻g有限，下片不可能完全鋪平，但只要沒有卷折就可以，此后腹壓的作用會(huì)使下片平鋪在腹橫筋膜的深面。,Q&A,下片需要縫合嗎？ 不需要，縫合有可能損傷腹膜內(nèi)臟器，血管，神經(jīng)。上片要縫合嗎？要縫多少針？ 上片要縫合，最關(guān)鍵的一針縫于恥骨結(jié)節(jié)上，另外的可以在腹股溝韌帶和聯(lián)合肌腱上縫合固定，一般3-4針。連接部要縫合嗎

19、？ 不需要。精索如何走行？ 精索可以從上片剪開的裂口走行，但仍需要將裂口再次縫合，需要注意的是不能縫合得過緊以免壓迫精索。,Q&A,PHS可以修剪嗎？ 可以修剪以滿足個(gè)體需要，但在充分分離腹膜前間隙的基礎(chǔ)上不需要作太大的修剪。使用PHS在分離腹膜前間隙時(shí)會(huì)不會(huì)導(dǎo)致大量出血？ 因?yàn)楦鼓で伴g隙并沒有很多血管，只要當(dāng)心避開腹壁下血管即可，不會(huì)有大出血。使用PHS可以作復(fù)發(fā)疝的修補(bǔ)嗎？ 可以，大量的臨床應(yīng)

20、用已經(jīng)說明了這一點(diǎn)，對(duì)于解剖清晰的可以按照常規(guī)進(jìn)行，對(duì)于解剖已經(jīng)不清的，可以按照具體情況對(duì)網(wǎng)片進(jìn)行修剪，比如將上片部分或全部去除。,Q&A,PHS可以用來做股疝修補(bǔ)嗎？ 可以，對(duì)于腹股溝入路的手術(shù)，只要股疝的內(nèi)容物去除即可以按照直疝的方法進(jìn)行。需要注意的是下片很容易折疊，但這樣可以覆蓋恥骨肌孔，起到了保護(hù)股疝的作用，對(duì)于下入路的手術(shù)，可以通過股管置入PHS，然后將上片剪除，在連接部與周圍組織縫合。使用PHS后對(duì)于病人的活

21、動(dòng)有無限制？ PHS是一種無張力修補(bǔ)手術(shù)，病人能夠很快恢復(fù)日常生活，沒有太大的限制。,,高端 普通,腹股溝疝 切口疝,,,VYPRO II*PHS*3-DP*,VYPRO*PROCEED*,PROLENE* Flat mesh,PROLENE* Flat mesh,Ethicon疝修補(bǔ)網(wǎng)片市場(chǎng)定位,不要去貶低對(duì)手，要做