腹壁切口疝診療指南

1、腹壁切口疝診療指南（2014年版）,湖北公安縣人民醫(yī)院 王金四,腹壁切口疝屬醫(yī)源性疾病，臨床表現(xiàn)多樣、分類(lèi)繁雜，循證醫(yī)學(xué)研究表明，切口疝的長(zhǎng)期隨訪療效遠(yuǎn)差于腹股溝疝。特別是巨大切口疝，仍是目前外科臨床所面臨的棘手課題。中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)疝和腹壁外科醫(yī)師委員會(huì)以《腹壁切口疝診療指南（2012年版）》為基礎(chǔ)，經(jīng)反復(fù)討論，最終完成了《腹壁切口疝診療指南（2014年版）》（以下簡(jiǎn)稱 “指南”

2、）的修訂。制訂本“指南”的目的在于為從事本專業(yè)的臨床醫(yī)師提供診療綱領(lǐng)，指導(dǎo)各級(jí)醫(yī)師正確認(rèn)識(shí)和處理此類(lèi)疾病。,1 定義 腹壁切口疝是由于腹壁切口的筋膜和（或）肌層未能完全愈合，在腹內(nèi)壓力的作用下而形成的疝，其疝囊可有完整或不完整的腹膜上皮。在查體時(shí)可觸及或影像學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)腹壁存在缺損，甚至在與之無(wú)關(guān)的腹腔鏡探查中偶然發(fā)現(xiàn)原手術(shù)切口處存在疝囊結(jié)構(gòu)。,2 病因和病理 2.1 病因 腹壁切口疝的病因復(fù)雜多樣，主要為病人和與原手術(shù)相關(guān)

3、的因素。（1）無(wú)法改變或不易改變的因素，包括病人的年齡、體重、營(yíng)養(yǎng)狀況及是否患有基礎(chǔ)疾病等，如高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、長(zhǎng)期使用類(lèi)固醇激素、免疫功能低下及長(zhǎng)期吸煙史等。（2）使用不當(dāng)?shù)那锌诳p合關(guān)閉技術(shù)和縫合材料。（3）術(shù)后出現(xiàn)的切口的血腫、感染或皮下脂肪液化、無(wú)菌性壞死和繼發(fā)性感染等。（4）術(shù)后早期的持續(xù)的腹脹和突然間的腹內(nèi)壓增高，如炎性腸麻痹和劇烈的咳嗽等。,2.2 病理和病理生理 切口疝是腹壁的完整性和張力平衡遭到破

4、壞的結(jié)果，在腹內(nèi)壓力的作用下，腹腔內(nèi)組織或器官?gòu)娜狈Ω辜”Ｗo(hù)的缺損處向外凸出。切口疝給機(jī)體造成的危害主要取決于疝囊大小和疝出組織或器官的多少。,切口疝的疝囊容積可對(duì)全身產(chǎn)生影響 腹壁的正常功能是由腹壁的4對(duì)肌肉（腹直肌、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌）與膈肌共同維持的。胸腔壓力和腹腔壓力互相影響和協(xié)調(diào)，參與和調(diào)節(jié)呼吸的幅度、頻率和深度以及回心血量、排便等重要的生理過(guò)程。當(dāng)腹壁有缺損（切口疝）時(shí)，缺損部分的腹壁失去腹肌和膈肌的控制和約

5、束。,若為小切口疝，腹壁功能的缺損靠其余的腹肌與膈肌代償。但在腹內(nèi)壓的持續(xù)不斷的作用下，切口疝（疝囊容積）會(huì)隨著病程的延續(xù)而逐漸增大。若未獲有效的治療與控制，最終可能發(fā)生失代償。腹腔內(nèi)臟逐步移位出原來(lái)的位置進(jìn)入疝囊，當(dāng)疝囊容積與腹腔容積之比達(dá)到一定程度，將可能對(duì)機(jī)體的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)構(gòu)成威脅。這種狀態(tài)稱之為“巨大切口疝伴有腹壁功能不全（loss of abdominal domain）”,巨大切口疝伴有腹壁功能不全（loss of ab

6、dominal domain）,病人可伴有以下幾方面的改變：（1）呼吸和循環(huán)系統(tǒng)。由于腹壁缺損巨大，呼吸時(shí)腹肌和膈肌均作用受限。腹部巨大的突起使得膈肌下移，腹腔內(nèi)臟向外移位，影響胸內(nèi)壓，肺活量，造成回心血量減少，心、肺的儲(chǔ)備功能均會(huì)進(jìn)一步降低。,（2）腹腔臟器。主要是指空腔臟器,以腸道及膀胱尤為明顯。隨腹腔內(nèi)臟的疝出和移位，導(dǎo)致腹腔壓力降低，易使空腔臟器擴(kuò)張,并影響其血液循環(huán)和自身的蠕動(dòng), 加之腹肌功能受限, 常引起排便困難和排

7、尿困難。,（3）脊柱和胸廓的穩(wěn)定性。從整體來(lái)看，腹部的形態(tài)猶如桶狀，這對(duì)維持脊柱的三維結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定具有重要作用，前腹壁的肌肉對(duì)脊柱而言，具有像前支架樣的作用。當(dāng)腹壁肌肉因切口疝發(fā)生缺損和薄弱時(shí)，這種前支架作用受損，可導(dǎo)致或加重脊柱變形, 巨大切口疝病人甚至可出現(xiàn)姿態(tài)改變和脊柱疼痛。,3 診斷 大多數(shù)切口疝通過(guò)臨床表現(xiàn)及查體即可明確診斷,對(duì)于小而隱匿的切口疝可釆用B超和CT或MRI等影像學(xué)檢查確立診斷。推薦使用CT或MRI影像學(xué)

8、檢查作為術(shù)前評(píng)估。除可清楚地顯示腹壁缺損的位置、大小、疝內(nèi)容物及疝補(bǔ)蓋與腹腔內(nèi)器官之間的關(guān)系外，還可用于計(jì)算疝囊容積和腹腔容積、評(píng)價(jià)腹壁的強(qiáng)度與彈性，有助于臨床治療。,為真實(shí)反應(yīng)切口疝的大小，在行影像學(xué)檢查時(shí)應(yīng)注意病人的體位。推薦使用側(cè)臥位和輔助以摒氣等動(dòng)作以幫助顯示切口疝的實(shí)際狀態(tài)。,4 分類(lèi) 由于疾病不同、切口的選擇不同和病人切口愈合差異，切口疝在發(fā)生部位和缺損大小上存在著較大的差異，這也造成修補(bǔ)難度和療效存在著較大的差異。因

9、此，制定一個(gè)理想的切口疝分類(lèi)方法對(duì)選擇修補(bǔ)術(shù)式和方法、評(píng)估療效具有重要的意義。然而，目前國(guó)際上尚無(wú)統(tǒng)一的分類(lèi)方法。借鑒歐洲疝學(xué)會(huì)切口疝分類(lèi)方法，結(jié)合我國(guó)的臨床實(shí)際，切口疝的分類(lèi)，推薦從以下三方面進(jìn)行分類(lèi)。,4.1 依據(jù)腹壁缺損大小分類(lèi) （1）小切口疝: 腹壁缺損最大距離300px或疝囊容積與腹腔容積的比值>15%(不論其腹壁缺損最大距離為多少)。,4.2 依據(jù)腹壁缺損部位分類(lèi) （1）前腹壁中央?yún)^(qū)域（中線或近中線處）切口疝［

10、包括臍上、下切口疝，經(jīng)（繞）臍上下切口疝］。（2）前腹壁邊緣區(qū)域切口疝（劍突下、恥骨上、肋緣下和近腹股溝區(qū)切口疝等）。（3）側(cè)腹壁和背部（肋髂間和腰部切口疝)。,4.3 依據(jù)是否為疝的復(fù)發(fā)分類(lèi) 初發(fā)切口疝復(fù)發(fā)切口疝,分類(lèi)的臨床運(yùn)用推薦在描述切口疝診斷時(shí)包括上述分類(lèi)的三個(gè)方面描述。如：“前腹壁臍上巨大復(fù)發(fā)性切口疝（切口長(zhǎng)度475px，腹壁缺損375px×150px）”,5 治療 腹壁切口疝一經(jīng)發(fā)生，不能自愈。

11、由于腹內(nèi)壓的存在，切口疝有隨著病程和年齡的增加而增大的趨勢(shì)。因此，所有切口疝病人均需采取積極的治療措施（包括手術(shù)或非手術(shù)方法）。,5.1 治療原則和手術(shù)指征 （1）診斷明確，經(jīng)過(guò)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估適合手術(shù)治療的病人，推薦擇期手術(shù)。（2）診斷明確，存在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)病人，推薦經(jīng)適當(dāng)?shù)男g(shù)前準(zhǔn)備如肺功能鍛煉、腹腔容量擴(kuò)充（人造氣腹）等，再擇期手術(shù)。（3）對(duì)術(shù)前診斷有巨大切口疝伴有腹壁功能不全病人，推薦采用多學(xué)科治療模式。請(qǐng)整形科、呼吸科和重癥監(jiān)護(hù)

12、科等多學(xué)科會(huì)診，共同參與、制訂手術(shù)方案。（4）不宜手術(shù)或暫不宜手術(shù)的病人，推薦采用適當(dāng)?shù)母箮О韵拗魄锌陴薜脑龃蠛桶l(fā)展。,5.2 手術(shù)禁忌證 （1）腹壁或腹腔內(nèi)存在感染灶的病人。（2）腹腔內(nèi)惡性疾病，尚存在腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或播散征象的病人。（3）切口疝病人患有全身性基礎(chǔ)疾病尚未獲控制，或不穩(wěn)定的狀態(tài)，或存在有重要器官功能障礙者。,5.3 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 切口疝病人的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估包括兩個(gè)部分：（1）從全身角度出發(fā)，考慮機(jī)體

13、是否可以耐受手術(shù)，推薦采用美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。（2）從局部缺損出發(fā)，測(cè)量和評(píng)估腹壁缺損縫合關(guān)閉后是否可能引起腹腔內(nèi)高壓。,5.4 手術(shù)時(shí)機(jī)選擇 （1）對(duì)無(wú)感染的初發(fā)切口疝和復(fù)發(fā)切口疝病人，建議在切口愈合后，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的臨床觀察 隨訪（3個(gè)月或更長(zhǎng)的時(shí)間）再行修補(bǔ)手術(shù)；對(duì)有切口感染 的病人，建議在感染徹底治愈、切口愈合后，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間觀察（3個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間）再行修補(bǔ)手術(shù)。（2）對(duì)曾行補(bǔ)片材料修補(bǔ)出現(xiàn)過(guò)感

14、染的復(fù)發(fā)疝病人，應(yīng)在感染治愈、切口愈合后，經(jīng)過(guò)3個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間觀察再行修補(bǔ)。（3）因病情需要急診手術(shù)時(shí)，補(bǔ)片材料的使用應(yīng)慎重，要考慮到術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。,5.5 切口疝修補(bǔ)材料 可歸為3類(lèi)：（1）不被機(jī)體吸收的聚合物，如聚丙烯、聚脂和聚偏二氟乙烯等；（2）可被機(jī)體吸收的生物材料，如源于生物體的小腸黏膜下層組織，皮膚、心包等；（3）部分可吸收的材料，如聚丙烯或聚脂網(wǎng)，復(fù)合有膠原蛋白或氧化再生纖維或聚卡普龍等材料。,手術(shù)醫(yī)師

15、應(yīng)充分了解所使用的修補(bǔ)材料性能與特性。修補(bǔ)材料使用不當(dāng)有增加并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)。一般而言，不吸收的聚合物只放置在腹部肌肉的前面或后面，不能放入腹膜腔內(nèi)。只有具防粘連特性的材料才推薦放入腹膜腔內(nèi)使用。,5.6 手術(shù)方法 1單純縫合修補(bǔ) 適用于小切口疝（腹壁缺損<100px）。推薦使用不吸收縫線，以長(zhǎng)期維持張力和強(qiáng)度。2使用材料的加強(qiáng)修補(bǔ) 推薦用于中或以上的切口疝病人。,所謂使用材料的加強(qiáng)（reinforcemen

16、t）修補(bǔ)是指在修補(bǔ)過(guò)程中，先縫合關(guān)閉腹壁的缺損，在此基礎(chǔ)上，再用修補(bǔ)材料放置在缺損部位并超過(guò)兩側(cè)（3-5 cm）以產(chǎn)生加強(qiáng)和維持腹壁張力的作用。不推薦未縫合關(guān)閉缺損，僅將補(bǔ)片橫跨于腹壁缺損處，即所謂的“橋接（bridge）”修補(bǔ)。依據(jù)修補(bǔ)材料在加強(qiáng)時(shí)所放置的層次，可分為：,（1）腹壁肌肉前放置（onlay/overlay）。（2）腹壁肌肉后（或腹膜前間隙）放置（sublay）。（3）腹膜腔內(nèi)放置（IPOM/underlay）

17、。緊貼腹膜放置，需要強(qiáng)調(diào)的是采用這種修補(bǔ)時(shí)，補(bǔ)片材料應(yīng)具有防止粘連特性，腹腔鏡下的切口疝修補(bǔ)大多屬這類(lèi)方法。,,,3 常規(guī)修補(bǔ)手術(shù) 即開(kāi)放手術(shù)，使用材料加強(qiáng)多以onlay和sublay方法修補(bǔ)。 4腔鏡修補(bǔ)手術(shù) 使用材料加強(qiáng)多以IPOM方法5雜交修補(bǔ)手術(shù) 以常規(guī)和腹腔鏡技術(shù)相結(jié)合進(jìn)行修補(bǔ)。,6組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù)（componentseparation technique，CST）這一技術(shù)是針對(duì)前腹壁中央?yún)^(qū)域缺損病人

18、，使用這一技術(shù)目的是為了使腹腔獲得更大的空間和容積，在此基礎(chǔ)上往往還需用修補(bǔ)材料進(jìn)行加強(qiáng)修補(bǔ)。,,,5.7 手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)和醫(yī)院的條件從事腹壁切口疝修補(bǔ)手術(shù)的醫(yī)師應(yīng)為已取得中級(jí)以上職稱的有臨床經(jīng)驗(yàn)的普外科醫(yī)師承擔(dān)，所在醫(yī)院的條件應(yīng)具備重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）。,5.8 手術(shù)并發(fā)癥（1）腹腔間室綜合征（abdominal compartmentsyndrome，ACS）為腹壁巨大切口疝術(shù)后最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是由于腹內(nèi)高壓導(dǎo)致的心血管、呼吸

19、、腎、腹腔內(nèi)臟、腹壁和顱腦等功能障礙或衰竭的綜合征。以腹內(nèi)高壓、呼吸窘迫、少尿或無(wú)尿?yàn)樘卣?，可危及生命。?）術(shù)后腹壁切口皮下血腫、血清腫、腹壁切口感染、修補(bǔ)材料感染、修補(bǔ)材料外露、腹腔內(nèi)感染、修補(bǔ)材料對(duì)消化道及鄰近器官的侵蝕及腸瘺等。,5.9 圍手術(shù)期處理5.9.1術(shù)前準(zhǔn)備積極處理腹部手術(shù)切口疝病人伴有的全身性疾病。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸功能,包括常規(guī)胸部X 線檢查、肺功能及血?dú)夥治?。?duì)伴有呼吸功能不全的病人要進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備:肺部

20、有感染者,術(shù)前應(yīng)用抗生素治療,感染控制后1周再行手術(shù)。通過(guò)1-2周的呼吸肌煅煉。吸煙者術(shù)前2周停止吸煙。,對(duì)于巨大切口疝, 特別是疝囊容積與腹腔容積的比值>15%的巨大切口疝,為防止疝內(nèi)物還納腹腔后發(fā)生呼吸窘迫和腹腔間室綜合征,術(shù)前應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)腹腔擴(kuò)容及腹肌順應(yīng)性訓(xùn)練。（術(shù)前2～3周始將疝內(nèi)容還納腹腔, 加用腹帶束扎腹部或用漸進(jìn)性人工氣腹進(jìn)行腹腔擴(kuò)容）。推薦經(jīng)過(guò)以上準(zhǔn)備措施實(shí)施2～3周后, 病人的肺功能明顯改善后再進(jìn)行手術(shù)。對(duì)于

21、巨大的復(fù)雜的切口疝術(shù)前還應(yīng)重視腸道的準(zhǔn)備。,5.9.2術(shù)前預(yù)防性抗生素的使用預(yù)防性應(yīng)用抗生素可明顯降低腹部手術(shù)切口疝感染發(fā)生率，特別是對(duì)于高齡、糖尿病、免疫功能低下、巨大或多次復(fù)發(fā)切口疝病人。,5.9.3手術(shù)后處理（1）術(shù)后抗生素應(yīng)用，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)和細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整，持續(xù)時(shí)間應(yīng)根據(jù)病人情況而定。（2）術(shù)后應(yīng)加用腹帶包扎3 個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間以確保切口的完全愈合。術(shù)后早期病人可在床上活動(dòng), 2～3 d 后可下床活動(dòng)。但術(shù)后早期禁止