腹壁切口疝診療指南

1、腹壁切口疝診療指南（2014年版）,湖北公安縣人民醫(yī)院 王金四,腹壁切口疝屬醫(yī)源性疾病，臨床表現(xiàn)多樣、分類繁雜，循證醫(yī)學研究表明，切口疝的長期隨訪療效遠差于腹股溝疝。特別是巨大切口疝，仍是目前外科臨床所面臨的棘手課題。中華醫(yī)學會外科學分會疝和腹壁外科學組中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會疝和腹壁外科醫(yī)師委員會以《腹壁切口疝診療指南（2012年版）》為基礎，經反復討論，最終完成了《腹壁切口疝診療指南（2014年版）》（以下簡稱 “指南”

2、）的修訂。制訂本“指南”的目的在于為從事本專業(yè)的臨床醫(yī)師提供診療綱領，指導各級醫(yī)師正確認識和處理此類疾病。,1 定義 腹壁切口疝是由于腹壁切口的筋膜和（或）肌層未能完全愈合，在腹內壓力的作用下而形成的疝，其疝囊可有完整或不完整的腹膜上皮。在查體時可觸及或影像學檢查中發(fā)現(xiàn)腹壁存在缺損，甚至在與之無關的腹腔鏡探查中偶然發(fā)現(xiàn)原手術切口處存在疝囊結構。,2 病因和病理 2.1 病因 腹壁切口疝的病因復雜多樣，主要為病人和與原手術相關

3、的因素。（1）無法改變或不易改變的因素，包括病人的年齡、體重、營養(yǎng)狀況及是否患有基礎疾病等，如高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、長期使用類固醇激素、免疫功能低下及長期吸煙史等。（2）使用不當的切口縫合關閉技術和縫合材料。（3）術后出現(xiàn)的切口的血腫、感染或皮下脂肪液化、無菌性壞死和繼發(fā)性感染等。（4）術后早期的持續(xù)的腹脹和突然間的腹內壓增高，如炎性腸麻痹和劇烈的咳嗽等。,2.2 病理和病理生理 切口疝是腹壁的完整性和張力平衡遭到破

4、壞的結果，在腹內壓力的作用下，腹腔內組織或器官從缺乏腹肌保護的缺損處向外凸出。切口疝給機體造成的危害主要取決于疝囊大小和疝出組織或器官的多少。,切口疝的疝囊容積可對全身產生影響 腹壁的正常功能是由腹壁的4對肌肉（腹直肌、腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫?。┡c膈肌共同維持的。胸腔壓力和腹腔壓力互相影響和協(xié)調，參與和調節(jié)呼吸的幅度、頻率和深度以及回心血量、排便等重要的生理過程。當腹壁有缺損（切口疝）時，缺損部分的腹壁失去腹肌和膈肌的控制和約

5、束。,若為小切口疝，腹壁功能的缺損靠其余的腹肌與膈肌代償。但在腹內壓的持續(xù)不斷的作用下，切口疝（疝囊容積）會隨著病程的延續(xù)而逐漸增大。若未獲有效的治療與控制，最終可能發(fā)生失代償。腹腔內臟逐步移位出原來的位置進入疝囊，當疝囊容積與腹腔容積之比達到一定程度，將可能對機體的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)構成威脅。這種狀態(tài)稱之為“巨大切口疝伴有腹壁功能不全（loss of abdominal domain）”,巨大切口疝伴有腹壁功能不全（loss of ab

6、dominal domain）,病人可伴有以下幾方面的改變：（1）呼吸和循環(huán)系統(tǒng)。由于腹壁缺損巨大，呼吸時腹肌和膈肌均作用受限。腹部巨大的突起使得膈肌下移，腹腔內臟向外移位，影響胸內壓，肺活量，造成回心血量減少，心、肺的儲備功能均會進一步降低。,（2）腹腔臟器。主要是指空腔臟器,以腸道及膀胱尤為明顯。隨腹腔內臟的疝出和移位，導致腹腔壓力降低，易使空腔臟器擴張,并影響其血液循環(huán)和自身的蠕動, 加之腹肌功能受限, 常引起排便困難和排

7、尿困難。,（3）脊柱和胸廓的穩(wěn)定性。從整體來看，腹部的形態(tài)猶如桶狀，這對維持脊柱的三維結構和穩(wěn)定具有重要作用，前腹壁的肌肉對脊柱而言，具有像前支架樣的作用。當腹壁肌肉因切口疝發(fā)生缺損和薄弱時，這種前支架作用受損，可導致或加重脊柱變形, 巨大切口疝病人甚至可出現(xiàn)姿態(tài)改變和脊柱疼痛。,3 診斷 大多數切口疝通過臨床表現(xiàn)及查體即可明確診斷,對于小而隱匿的切口疝可釆用B超和CT或MRI等影像學檢查確立診斷。推薦使用CT或MRI影像學

8、檢查作為術前評估。除可清楚地顯示腹壁缺損的位置、大小、疝內容物及疝補蓋與腹腔內器官之間的關系外，還可用于計算疝囊容積和腹腔容積、評價腹壁的強度與彈性，有助于臨床治療。,為真實反應切口疝的大小，在行影像學檢查時應注意病人的體位。推薦使用側臥位和輔助以摒氣等動作以幫助顯示切口疝的實際狀態(tài)。,4 分類 由于疾病不同、切口的選擇不同和病人切口愈合差異，切口疝在發(fā)生部位和缺損大小上存在著較大的差異，這也造成修補難度和療效存在著較大的差異。因

9、此，制定一個理想的切口疝分類方法對選擇修補術式和方法、評估療效具有重要的意義。然而，目前國際上尚無統(tǒng)一的分類方法。借鑒歐洲疝學會切口疝分類方法，結合我國的臨床實際，切口疝的分類，推薦從以下三方面進行分類。,4.1 依據腹壁缺損大小分類 （1）小切口疝: 腹壁缺損最大距離300px或疝囊容積與腹腔容積的比值>15%(不論其腹壁缺損最大距離為多少)。,4.2 依據腹壁缺損部位分類 （1）前腹壁中央區(qū)域（中線或近中線處）切口疝［

10、包括臍上、下切口疝，經（繞）臍上下切口疝］。（2）前腹壁邊緣區(qū)域切口疝（劍突下、恥骨上、肋緣下和近腹股溝區(qū)切口疝等）。（3）側腹壁和背部（肋髂間和腰部切口疝)。,4.3 依據是否為疝的復發(fā)分類 初發(fā)切口疝復發(fā)切口疝,分類的臨床運用推薦在描述切口疝診斷時包括上述分類的三個方面描述。如：“前腹壁臍上巨大復發(fā)性切口疝（切口長度475px，腹壁缺損375px×150px）”,5 治療 腹壁切口疝一經發(fā)生，不能自愈。

11、由于腹內壓的存在，切口疝有隨著病程和年齡的增加而增大的趨勢。因此，所有切口疝病人均需采取積極的治療措施（包括手術或非手術方法）。,5.1 治療原則和手術指征 （1）診斷明確，經過手術風險評估適合手術治療的病人，推薦擇期手術。（2）診斷明確，存在手術風險病人，推薦經適當的術前準備如肺功能鍛煉、腹腔容量擴充（人造氣腹）等，再擇期手術。（3）對術前診斷有巨大切口疝伴有腹壁功能不全病人，推薦采用多學科治療模式。請整形科、呼吸科和重癥監(jiān)護

12、科等多學科會診，共同參與、制訂手術方案。（4）不宜手術或暫不宜手術的病人，推薦采用適當的腹帶包扎以限制切口疝的增大和發(fā)展。,5.2 手術禁忌證 （1）腹壁或腹腔內存在感染灶的病人。（2）腹腔內惡性疾病，尚存在腫瘤復發(fā)、轉移或播散征象的病人。（3）切口疝病人患有全身性基礎疾病尚未獲控制，或不穩(wěn)定的狀態(tài)，或存在有重要器官功能障礙者。,5.3 手術風險評估 切口疝病人的手術風險評估包括兩個部分：（1）從全身角度出發(fā)，考慮機體

13、是否可以耐受手術，推薦采用美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）手術風險評估標準。（2）從局部缺損出發(fā)，測量和評估腹壁缺損縫合關閉后是否可能引起腹腔內高壓。,5.4 手術時機選擇 （1）對無感染的初發(fā)切口疝和復發(fā)切口疝病人，建議在切口愈合后，經過一段時間的臨床觀察 隨訪（3個月或更長的時間）再行修補手術；對有切口感染 的病人，建議在感染徹底治愈、切口愈合后，經過一段時間觀察（3個月或更長時間）再行修補手術。（2）對曾行補片材料修補出現(xiàn)過感

14、染的復發(fā)疝病人，應在感染治愈、切口愈合后，經過3個月或更長時間觀察再行修補。（3）因病情需要急診手術時，補片材料的使用應慎重，要考慮到術后感染的風險。,5.5 切口疝修補材料 可歸為3類：（1）不被機體吸收的聚合物，如聚丙烯、聚脂和聚偏二氟乙烯等；（2）可被機體吸收的生物材料，如源于生物體的小腸黏膜下層組織，皮膚、心包等；（3）部分可吸收的材料，如聚丙烯或聚脂網，復合有膠原蛋白或氧化再生纖維或聚卡普龍等材料。,手術醫(yī)師

15、應充分了解所使用的修補材料性能與特性。修補材料使用不當有增加并發(fā)癥發(fā)生的危險。一般而言，不吸收的聚合物只放置在腹部肌肉的前面或后面，不能放入腹膜腔內。只有具防粘連特性的材料才推薦放入腹膜腔內使用。,5.6 手術方法 1單純縫合修補 適用于小切口疝（腹壁缺損<100px）。推薦使用不吸收縫線，以長期維持張力和強度。2使用材料的加強修補 推薦用于中或以上的切口疝病人。,所謂使用材料的加強（reinforcemen

16、t）修補是指在修補過程中，先縫合關閉腹壁的缺損，在此基礎上，再用修補材料放置在缺損部位并超過兩側（3-5 cm）以產生加強和維持腹壁張力的作用。不推薦未縫合關閉缺損，僅將補片橫跨于腹壁缺損處，即所謂的“橋接（bridge）”修補。依據修補材料在加強時所放置的層次，可分為：,（1）腹壁肌肉前放置（onlay/overlay）。（2）腹壁肌肉后（或腹膜前間隙）放置（sublay）。（3）腹膜腔內放置（IPOM/underlay）

17、。緊貼腹膜放置，需要強調的是采用這種修補時，補片材料應具有防止粘連特性，腹腔鏡下的切口疝修補大多屬這類方法。,,,3 常規(guī)修補手術 即開放手術，使用材料加強多以onlay和sublay方法修補。 4腔鏡修補手術 使用材料加強多以IPOM方法5雜交修補手術 以常規(guī)和腹腔鏡技術相結合進行修補。,6組織結構分離技術（componentseparation technique，CST）這一技術是針對前腹壁中央區(qū)域缺損病人

18、，使用這一技術目的是為了使腹腔獲得更大的空間和容積，在此基礎上往往還需用修補材料進行加強修補。,,,5.7 手術醫(yī)師資質和醫(yī)院的條件從事腹壁切口疝修補手術的醫(yī)師應為已取得中級以上職稱的有臨床經驗的普外科醫(yī)師承擔，所在醫(yī)院的條件應具備重癥監(jiān)護室（ICU）。,5.8 手術并發(fā)癥（1）腹腔間室綜合征（abdominal compartmentsyndrome，ACS）為腹壁巨大切口疝術后最嚴重并發(fā)癥之一，是由于腹內高壓導致的心血管、呼吸

19、、腎、腹腔內臟、腹壁和顱腦等功能障礙或衰竭的綜合征。以腹內高壓、呼吸窘迫、少尿或無尿為特征，可危及生命。（2）術后腹壁切口皮下血腫、血清腫、腹壁切口感染、修補材料感染、修補材料外露、腹腔內感染、修補材料對消化道及鄰近器官的侵蝕及腸瘺等。,5.9 圍手術期處理5.9.1術前準備積極處理腹部手術切口疝病人伴有的全身性疾病。嚴密監(jiān)測呼吸功能,包括常規(guī)胸部X 線檢查、肺功能及血氣分析。對伴有呼吸功能不全的病人要進行充分的術前準備:肺部

20、有感染者,術前應用抗生素治療,感染控制后1周再行手術。通過1-2周的呼吸肌煅煉。吸煙者術前2周停止吸煙。,對于巨大切口疝, 特別是疝囊容積與腹腔容積的比值>15%的巨大切口疝,為防止疝內物還納腹腔后發(fā)生呼吸窘迫和腹腔間室綜合征,術前應進行相應腹腔擴容及腹肌順應性訓練。（術前2～3周始將疝內容還納腹腔, 加用腹帶束扎腹部或用漸進性人工氣腹進行腹腔擴容）。推薦經過以上準備措施實施2～3周后, 病人的肺功能明顯改善后再進行手術。對于

21、巨大的復雜的切口疝術前還應重視腸道的準備。,5.9.2術前預防性抗生素的使用預防性應用抗生素可明顯降低腹部手術切口疝感染發(fā)生率，特別是對于高齡、糖尿病、免疫功能低下、巨大或多次復發(fā)切口疝病人。,5.9.3手術后處理（1）術后抗生素應用，根據經驗和細菌學監(jiān)測指標進行調整，持續(xù)時間應根據病人情況而定。（2）術后應加用腹帶包扎3 個月或更長時間以確保切口的完全愈合。術后早期病人可在床上活動, 2～3 d 后可下床活動。但術后早期禁止