藥物滲出的危險(xiǎn)因素及處理

1、藥物滲出的危險(xiǎn)因素及處理,烏魯木齊市第一人民醫(yī)院（兒童醫(yī)院）重癥醫(yī)學(xué)科胡金輝,靜脈輸液是防病、治病和搶救生命的重要給藥途徑，但輸液外滲在臨床上很難避免,這與藥物的刺激性、病人血管的通透性有關(guān)，但更主要的是與我們的穿刺技術(shù)和巡視病房是否及時(shí)等一些主觀原因有關(guān)。因此，及時(shí)觀察和處理滲漏問(wèn)題，是保障病人治療的一個(gè)重要問(wèn)題。治療液體外滲的目的是加速消腫的過(guò)程，減輕局部組織損傷，提高靜脈利用率。,一、藥物滲出的定義,藥物滲出是指由于輸液管理疏

2、忽造成腐蝕性（非腐蝕性）的或刺激性（非刺激性）的藥物（或溶液）進(jìn)入了周圍組織，而不是進(jìn)入正常的血管通路。,常見(jiàn)引起靜脈輸液滲漏的藥物,1） 抗生素類 A.青霉素類： 青霉素鈉、阿莫西林克拉維酸鉀、氨芐青霉素、等。 B.頭孢菌素類： 頭孢唑啉鈉、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢呋新鈉、頭孢噻肟鈉、頭孢米諾鈉等。 C.大環(huán)內(nèi)酯類： 紅霉素、等。 D.氨基糖苷類： 卡那霉素、丁胺卡那、妥布霉素等。 E.其他：氧氟沙星、克林霉素、磷霉素、白霉素等

3、。 2) 高滲溶液： 甘露醇、山梨醇等。 3) 含陽(yáng)離子溶液： 氯化鉀、氯化鈣、葡萄糖酸鈣等。 4) 升壓藥： 去甲腎上腺素、阿拉明、 多巴胺等。 5) 擴(kuò)血管藥： 葛根素、丹參、血栓通等。 6) 抗癌藥物類 （略）。,二、藥物滲出的臨床表現(xiàn),1、輕度炎性改變 2、重度炎性改變,1、輕度炎性改變：局部組織出現(xiàn)大片紅腫，沿血管出現(xiàn)條索狀的紅線，局部腫痛。 2、重度炎性改變 ：局部皮膚蒼白繼而出現(xiàn)水皰；嚴(yán)重者出現(xiàn)紫

4、黑色，如不及時(shí)處理出現(xiàn)皮下組織壞死、形成潰瘍。甚至累及深層組織，如真皮下層和肌層，甚至韌帶。,三、如何判斷是否外滲,首先觀察注射部位有無(wú)腫脹，對(duì)肥胖患者用手適中按壓注射部位，如外滲時(shí)有凹陷或有張力無(wú)彈性；對(duì)暴露的血管可觀察血管的硬度走向有無(wú)條索狀的紅線。詢問(wèn)病人有無(wú)脹痛感，小嬰兒觀察有無(wú)煩躁、哭鬧。擠壓針管有無(wú)回血時(shí)，最好針頭保持水平位，切記不應(yīng)針尖翹起擠壓針管。,四、藥物出現(xiàn)外滲的原因（危險(xiǎn)因素）,1．藥物因素 2．物理因素

5、 （1）微粒危害 （2）環(huán)境溫度和藥物 （3）靜脈推注藥物的量、速度及輸液時(shí)間 3．機(jī)械因素 4．血管因素★5.護(hù)士的技術(shù)和責(zé)任心,1．藥物因素,主要與藥物的酸堿度、滲透壓、藥物的濃度、藥物本身的毒性作用及變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。最新動(dòng)物實(shí)驗(yàn)病理檢查顯示，靜脈推注20%甘露醇4~8次后，血管壁增厚，內(nèi)皮細(xì)胞壞死，血管內(nèi)淤血，周圍組織炎性改變及水腫等，而生理鹽水無(wú)此改變（碳酸氫鈉，葡萄糖酸鈣亦可發(fā)生

6、）。,2．物理因素,與環(huán)境溫度、液體溫度、輸液量、速度、時(shí)間、壓力及輸液針頭的選擇有關(guān)。,2．物理因素,（1）微粒危害 ：在靜脈注射中存在許多不溶性的非代謝性顆粒雜質(zhì)，這些物質(zhì)不能被機(jī)體代謝。（2）環(huán)境溫度和藥物溫度：四肢末梢循環(huán)不良、室溫降低時(shí)，全身末梢血管收縮，管腔變窄，流速變慢，大量微粒沉積在血管內(nèi)膜，引起血栓，引起局部血管堵塞，血管痙攣，供血不足。有人曾對(duì)20%甘露醇在不同溫度下對(duì)靜脈血管的損傷進(jìn)行了研究，在室溫19~21度條

7、件下，20%甘露醇對(duì)血管的損害比在室溫37度更嚴(yán)重，原因在于甘露醇加溫后，溶液中小于25Lm的微粒數(shù)量明顯低于常溫狀態(tài)。說(shuō)明藥物的損害作用與溫度密切相關(guān)。,2．物理因素,（3）靜脈推注藥物的量、速度及輸液時(shí)間： 臨床操作時(shí)發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期大量輸注液體或靜脈推注速度快，可使局部皮膚發(fā)紅，減少液體量和速度后，發(fā)紅的皮膚顏色逐漸變淺，停止注射后，皮膚顏色恢復(fù)正常。,3．機(jī)械因素,穿刺技術(shù)不熟練，體位不當(dāng)，輸液速度過(guò)快，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，針頭選擇不當(dāng)及各種穿

8、刺的損傷是導(dǎo)致血管外漏的直接原因。如針尖刺破血管或針尖斜面未完全進(jìn)入血管腔，針尖固定不牢，病人不合作而刺破血管，針尖滑脫血管。,4．血管因素,與輸液局部血管的舒縮狀態(tài)、靜脈管壁是否發(fā)生痙攣，通透性是否增加有關(guān)。,★5、護(hù)士的技術(shù)和責(zé)任心,由于個(gè)別護(hù)士工作責(zé)任心及觀察輸液外滲的經(jīng)驗(yàn)不足，不能正確地評(píng)估是否有藥物滲漏存在，不重視臨床常用藥物滲漏所造成的后果，對(duì)發(fā)生滲漏的處理不當(dāng)。,靜脈滲漏分級(jí),0級(jí): 沒(méi)有癥狀1級(jí): 皮膚發(fā)白，水腫范圍小

9、于2.5cm，皮溫降低，有或無(wú)疼痛。2級(jí): 皮膚發(fā)白，水腫范圍2.5cm-15cm，皮溫降低，有或無(wú)疼痛。3級(jí): 皮膚發(fā)白，呈透明狀，水腫范圍大于15cm，皮溫降低，輕度致中度疼痛可能有麻木感。4級(jí): 皮膚發(fā)白，呈透明狀，皮膚緊繃并褪色，有液體滲出；壓迫水腫部位后組織呈凹陷狀，皮膚變色、有瘀傷、腫脹、水腫范圍>15cm，循環(huán)障礙，中度到重度疼痛。任何劑量的血制品、刺激性或腐蝕性液體的滲漏都屬該級(jí)。,五、出現(xiàn)藥物外滲的處理方法

10、,靜脈輸注藥物滲漏一旦發(fā)生，應(yīng)立即更換輸液部位，并根據(jù)藥物的不同性質(zhì)、血管損傷的程度，有針對(duì)性地積極采取不同的治療、護(hù)理方法和綜合措施。消除組織水腫和藥物對(duì)細(xì)胞組織的毒性作用。,處理原則 1）促進(jìn)液體重吸收 2）使用拮抗劑藥物效應(yīng) 3）滅活外滲藥物的毒性,五、出現(xiàn)藥物外滲的處理方法,常規(guī)處理方法： 1 、熱敷：主要用于血管收縮劑滲漏造成的缺血性改變。如：腎上腺、氯化鈣、氯化鉀等

11、外滲治療。 2 、冷敷：主要用于充血性水腫為主的急性滲漏性損傷，使局部血管收縮，減輕局部水腫和藥物的擴(kuò)散。如：20%甘露醇、4%碳酸氫鈉等滲漏早期。 3、 封閉療法：任何藥物滲漏引起局部皮膚水泡、變紫黑色或壞死，都可進(jìn)行藥物封閉。封閉藥物常見(jiàn)有酚妥拉明。方法：用4號(hào)半-5號(hào)注射針頭在腫脹正中處作放射狀封閉，使藥物均勻的向四周擴(kuò)散，隔日封閉一次，一般封閉3-5次即可痊愈 4、 中西藥制劑 ：（1）濕潤(rùn)燙

12、傷滋潤(rùn)膏外涂（2）喜療妥軟膏外涂腫脹部位。（3）出現(xiàn)靜脈炎時(shí)可用紅霉素軟膏外涂或用慶大霉素局部濕敷。（4）六和丹外敷。,,具體方法 1.對(duì)血管刺激性較小的藥物 如抗生素類： （1）腫塊5cm×5cm時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予硫酸鎂或呋喃西林濕敷。,2.對(duì)血管刺激性較大的藥物（局部產(chǎn)生無(wú)菌炎癥反應(yīng)）如：紅霉素或沙星類藥物，應(yīng)給予冷敷（收縮血管，減少吸收，滅活藥物毒性)或硫酸鎂濕敷（預(yù)防小血管內(nèi)膜炎），也可采用0

13、.5%的654-2溶液濕敷（可對(duì)抗微血管痙攣，提高細(xì)胞免疫及補(bǔ)體含量，促進(jìn)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬功能，而達(dá)到增強(qiáng)自身抵抗力，控制炎癥的目的）。,,3. 陽(yáng)離子溶液與高滲溶液 （1）鈣劑：首選硫酸鎂濕敷（因其對(duì)抗作用強(qiáng)），其次，也可采用0.5%654-2濕敷。（2）甘露醇發(fā)生滲漏時(shí)，初期可用熱敷，也可用硫酸鎂濕敷，還可采用75%的酒精濕敷。,(3)碳酸氫鈉外滲:　局部用利多卡因+vitC封閉，再用硫酸鎂濕敷.注意點(diǎn)：滲漏超過(guò)24h以后，不

14、可熱敷，因此時(shí)局部皮膚蒼白，之后逐漸轉(zhuǎn)暗紅色，可產(chǎn)生局部出血，如此時(shí)熱敷，可造成局部皮膚溫度升高、代謝增強(qiáng)、細(xì)胞耗氧量增加，可加速組織壞死。 3. 擴(kuò)血管藥物外滲： 上述方法均可采用。,4. 升壓藥：去甲腎上腺素、阿拉明等，滲漏輕微時(shí)熱敷、嚴(yán)重時(shí)按醫(yī)囑處理，可局部封閉，654-2濕敷等（也可用酚妥拉明封閉，氫化可的松濕敷）。5. 化療藥物外滲：只要可疑滲漏，立即停止輸注，然后先將針內(nèi)藥回吸出來(lái)，回的血液藥物以3－5ml為宜。再注入5

15、～10ml生理鹽水，稀釋局部藥物濃度，同時(shí)冰敷（收縮血管、減少吸收、緩解疼痛、抑制局部炎性反應(yīng)）。,同時(shí)也可按醫(yī)囑予以：（1）可選擇性的注入25mg氫化考的松，然后拔掉針頭。  （2）保留針頭,用2％普魯卡因2ml加地塞米松1ml做局部封閉。 （3）可用95％酒精，呋喃西林濕敷或冰敷。 （4）抬高患肢。 （5）避免局部按壓，密切觀察。 （6）如出現(xiàn)組織破壞或潰瘍時(shí)，應(yīng)考慮手術(shù)

16、切除。 　抗癌藥物應(yīng)行二步注射法：鹽水引路-藥物輸注-鹽水沖注,而對(duì)于已經(jīng)壞死的組織、細(xì)胞則沒(méi)有作用. 利多卡因則具有止痛消腫的作用. 我們認(rèn)為： ① 封閉應(yīng)在滲漏后1h內(nèi)，越早越好； ② 應(yīng)盡最大范圍的全封閉； ③ 封閉的方法必須正確,才能將痛苦減少到最低從而使其盡早恢復(fù)。,出現(xiàn)壞死，可選用超短波治療，嚴(yán)重的植皮。發(fā)生任何不良反應(yīng)，都應(yīng)采取積極的補(bǔ)救措施，減少進(jìn)一步的損傷。,五、藥物滲漏的預(yù)防,靜脈輸液是治療疾病的

17、主要途徑之一，靜脈輸液外滲也是臨床上常見(jiàn)的護(hù)理問(wèn)題。當(dāng)藥物外滲時(shí)輕者導(dǎo)致局部組織疼痛、紅、腫脹，重者導(dǎo)致組織潰瘍、壞死，甚至造成殘疾，引發(fā)醫(yī)療護(hù)理糾紛。因此要以預(yù)防為主，外滲時(shí)也要處理妥當(dāng)，避免給病人增加更多的痛苦。,五、藥物滲漏的預(yù)防,1. 正確選擇合適的穿刺靜脈 2. 減少對(duì)血管壁的機(jī)械刺激和損傷 3．使用靜脈留置針 4．熟悉注射藥物性質(zhì)，選擇合適的給藥方式 5．加強(qiáng)工作責(zé)任心

18、,1、正確選擇合適的穿刺靜脈,首先，應(yīng)避開(kāi)有炎癥、硬結(jié)、瘢痕或皮膚病的部位進(jìn)針。其次，評(píng)估靜脈血管的彈性、粗細(xì)及位置，根據(jù)血管選擇合適的頭皮針。有計(jì)劃地使用靜脈，由遠(yuǎn)心端向近心端選擇穿刺。在輸注高滲性、刺激性強(qiáng)的藥物時(shí),要盡量選擇比較粗大的靜脈進(jìn)行穿刺，穿刺時(shí)避免同一部位、長(zhǎng)時(shí)間、多次穿刺。在推注藥物時(shí)要嚴(yán)格控制速度，并嚴(yán)密觀察注射部位有無(wú)異常改變、如出現(xiàn)發(fā)紅等異常，應(yīng)減慢推注速度或立即停止輸注，更換部位，必要時(shí)做適當(dāng)處理。,2、減少對(duì)

19、血管壁的機(jī)械刺激和損傷,提高一次性穿刺成功率： 加強(qiáng)基本功的訓(xùn)練，提高靜脈穿刺的成功率，力求一針見(jiàn)血，穿刺時(shí)避開(kāi)關(guān)節(jié)，穿刺成功后要妥善固定好針頭，采用保護(hù)性約束，有家屬陪伴的教會(huì)家屬正確的照顧方法，同一靜脈盡量避免多次反復(fù)穿刺。在注射強(qiáng)刺激性藥物時(shí)，可用擴(kuò)血管藥物，如2%山莨菪堿溶液涂擦局部，使血管擴(kuò)張，以增加局部血流，容易穿刺成功。對(duì)于較強(qiáng)刺激性藥物，應(yīng)稀釋溶液并中和其酸性作用，可減少滲漏的發(fā)生。,3、使用靜脈留置針,做好患者

20、的宣教 ： 向病人及家屬交待使用留置針的好處：留置針對(duì)血管刺激性小，易固定，可有效減少靜脈穿刺的次數(shù)，同時(shí)減少了對(duì)病人淺表靜脈的破壞，進(jìn)而減少局部的滲漏和靜脈炎的發(fā)生。在輸注高危藥物時(shí)要向患者及家屬說(shuō)明，要求患者盡量減少活動(dòng)，并指導(dǎo)患者及家屬自我觀察，如果出現(xiàn)注射部位疼痛、腫脹，及時(shí)向護(hù)理人員報(bào)告，盡量使用留置針，使用留置針時(shí)選擇直的血管，因留置針導(dǎo)管柔軟，不宜損傷血管，輕微活動(dòng)不會(huì)發(fā)生外滲，而且留置針一般可保留3～5天，避

21、免反復(fù)穿刺，保護(hù)了血管。,4、熟悉注射藥物性質(zhì) 選擇合適的給藥方式,掌握藥物的性能、特點(diǎn)及使用注意事項(xiàng)： 注意輸入藥物的濃度及速度，例如持續(xù)輸入多巴胺、間羥胺時(shí)，應(yīng)用留置針建立兩條靜脈通道，每隔2～3h交替使用，以免造成局部組織壞死，刺激性強(qiáng)的藥物輸液前必須以生理鹽水建立靜脈通路，確定穿刺成功后，再輸注刺激性強(qiáng)的藥物。在使用刺激性強(qiáng)的藥物過(guò)程中，密切觀察必須確保針頭在血管內(nèi)。適當(dāng)調(diào)節(jié)室溫及穿刺部位的保暖，提高注射液的溫度，減慢

22、推注速度等措施，以減少藥液對(duì)血管壁的刺激。如在低溫情況下，20%甘露醇有很多結(jié)晶物質(zhì)。當(dāng)溫度達(dá)到35度時(shí)，微粒減少到最低水平，所以在輸入前一定要加熱至藥物完全溶解澄清，無(wú)結(jié)晶，并保持室內(nèi)溫度。,5．加強(qiáng)工作責(zé)任心,1、提高病人的預(yù)防意識(shí)：輸液前告訴病人藥物外滲后導(dǎo)致的后果，輸上液體后交待注意事項(xiàng)，勿動(dòng)靜脈肢體，囑病人有疼痛感、燒灼感等不良反應(yīng)時(shí)及時(shí)報(bào)告。 2、加強(qiáng)責(zé)任心、多巡視：特別是危重患者，尤其對(duì)意識(shí)障礙、感

23、覺(jué)喪失、循環(huán)不良的病人更需要經(jīng)常觀察，不能只看有無(wú)回血來(lái)判斷，巡視時(shí)一旦發(fā)現(xiàn)藥物外滲，立即更換注射部位并積極采取治療措施。 輸注化療藥物或其他容易引起組織壞死的藥物時(shí)，要密切觀察注射部位，要進(jìn)行床頭交接班。,總之引起靜脈輸液滲漏的原因是多方面的，護(hù)理工作者應(yīng)增加安全意識(shí)，提高認(rèn)識(shí)水平，加強(qiáng)巡視、觀察，盡量減少藥物滲漏的發(fā)生，但當(dāng)藥物滲漏發(fā)生已不可避免時(shí)，為了減少患兒不必要的痛苦，應(yīng)該采取及時(shí)、正確的綜合措施，使藥物滲漏造成的皮膚損傷減低