acs的持續(xù)病理進(jìn)程及危險(xiǎn)因素管理

1、ACS的持續(xù)病理進(jìn)程及危險(xiǎn)因素管理首都醫(yī)科大學(xué)附屬安貞醫(yī)院 趙迎新教授,ACS臨床分類,易損性斑塊是導(dǎo)致ACS的病理基礎(chǔ),正常,①.斑塊破裂,②.斑塊侵蝕,③.鈣化結(jié)節(jié)斑塊,易損性斑塊的3種主要組織學(xué)亞型：,,,,伴有血栓性并發(fā)癥可能性大和進(jìn)展快的所有類型的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊均為易損性斑塊(Vulnerable Plaque)。,Naghavi M, Libby P, Falk E, et al. Circulation. 200

2、3;108(14):1664-72.,易損斑塊,主要診斷標(biāo)準(zhǔn)：活躍的炎癥反應(yīng)，高密度的巨噬細(xì)胞小于100µm的 薄纖維帽和大于40%的大量脂核內(nèi)皮的裸露合并表面血小板的聚集有裂縫或已受損的斑塊嚴(yán)重的狹窄次要診斷標(biāo)準(zhǔn)：表面有鈣化的小結(jié)血管觀察下呈黃色斑塊內(nèi)出血內(nèi)皮功能紊亂膨脹性重構(gòu),相比穩(wěn)定性心絞痛患者，ACS全冠脈易損性更高,罪犯斑塊,Jang IK, Tearney GJ, MacNeill B, et

3、 al. Circulation. 2005;111(12):1551-5. Kato K, Yonetsu T, Kim SJ, et al. Circ Cardiovasc Imaging. 2012;5(4):433-40.,非罪犯斑塊,斑塊的最小纖維帽厚度（中位數(shù)）,均來(lái)自人體內(nèi)光學(xué)相干斷層顯像(OCT)研究，旨在分析不同患者冠脈內(nèi)的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊特性。TCFA=薄纖維帽粥樣斑塊,,,,,長(zhǎng)期,易損性斑塊的形成與發(fā)展易損

4、性血液,急性期,急性發(fā)作前,ACS的持續(xù)病理進(jìn)程,斑塊破裂/侵蝕→血栓形成血栓形成后急性演變,長(zhǎng)期內(nèi)皮功能障礙、炎癥反應(yīng)多個(gè)破裂斑塊和血栓的持續(xù)存在其他因素,ACS病程,血小板參與ACS病理各個(gè)環(huán)節(jié),血小板活化增加斑塊及血液易損性,催化血液凝固血管收縮血塊收縮,血小板活化,粘附、聚集釋放顆粒分泌細(xì)胞因子,刺激內(nèi)皮細(xì)胞趨化白細(xì)胞激活SMC,,,,易形成血栓,,血栓性并發(fā)癥可能性大和進(jìn)展快,,,,,周玉杰, 葛均波, 韓雅

5、玲. 防栓抗栓現(xiàn)代治療策略. 人民衛(wèi)生出版社. 2006.Badimón L, Vilahur G, Padró T. Rev Esp Cardiol. 2009;62(10):1161-78.Libby P, Theroux P.Circulation 2005;111(25);3481-8.,纖溶酶原激活物抑制物,血小板在ACS急性期血栓形成中起關(guān)鍵作用,周玉杰, 葛均波, 韓雅玲. 防栓抗栓現(xiàn)代治療策略.

6、人民衛(wèi)生出版社. 2006.Pollack CV Jr, Goldberg AD. J Emerg Med. 2008;34(4):417-28.,急性期后ACS的病理基礎(chǔ)仍持續(xù)存在,ACS患者常伴有多個(gè)易損和破裂斑塊，總易損負(fù)荷高，存在長(zhǎng)期再發(fā)風(fēng)險(xiǎn),溶栓后罪犯病變愈合緩慢,Van Belle E, Lablanche JM, Bauters C,et al. Circulation.1998;97:26–33.,血管鏡檢查AMI患者

7、梗死相關(guān)斑塊的演變情況(N=56)，72%行溶栓治療MI發(fā)作1月內(nèi)斑塊不穩(wěn)定性仍呈上升趨勢(shì)至MI發(fā)作1個(gè)月，仍有54%斑塊呈復(fù)雜形態(tài)，79%為黃色斑塊，血栓殘留率高達(dá)77%,溶栓后殘留血栓增加再發(fā)風(fēng)險(xiǎn),Fuster V, Stein B, Ambrose JA, et al. Circulation. 1990;82(3 Suppl):II47-59.,溶栓后殘留血栓可增加血栓形成、血管阻塞的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)殘留血栓增加局部剪切率，易促發(fā)

8、血小板活化和聚集沉淀殘留血栓表面具有高促血栓形成作用，可激活血小板和凝血系統(tǒng),AMI溶栓后的殘留狹窄,PTCA后罪犯病變不穩(wěn)定性持續(xù)≥ 6個(gè)月,Ueda Y, Asakura M, Yamaguchi O, et al. J Am Coll Cardiol. 2001;38(7):1916-22.,85例PTCA治療AMI患者(有或無(wú)溶栓)，于第1、6、18月隨訪血管鏡，結(jié)果顯示罪犯病變斑塊愈合過(guò)程可持續(xù)≥6個(gè)月：罪犯病變黃色斑塊至

9、第18個(gè)月仍長(zhǎng)期存在，提示斑塊不穩(wěn)定性持續(xù)至第6個(gè)月罪犯病變血栓比例有明顯下降，但第18個(gè)月血栓進(jìn)一步增加,DES術(shù)后2年仍存在內(nèi)皮覆蓋不全及血栓,患者比例(%),患者比例(%),血管鏡下新生內(nèi)膜未覆蓋(0級(jí))*比例,血管鏡下腔內(nèi)血栓演變,Takano M, Yamamoto M, Xie Y, et al. Heart. 2007;93(12):1533-6.,P=0.29,P=0.51,* 分為0-2級(jí)：0-支架梁完全未覆蓋；1-

10、薄新生內(nèi)膜覆蓋，支架梁仍可見(jiàn)；2-支架梁不可見(jiàn)，被完全覆蓋,近80%ACS患者存在罪犯病變外破裂斑塊,Rioufol G, et al. Circulation 2002;106:804-8.,24例初發(fā)ACS患者IVUS結(jié)果顯示：破裂斑塊發(fā)生率平均為2.08處/人 (0-6處)，不同ACS類型間無(wú)顯著差異79%患者在罪犯病變外、70.8%在罪犯血管外及12.5%在三支冠脈中，發(fā)現(xiàn)存在? 1處破裂斑塊,罪犯病變外破裂斑塊13個(gè)月愈合

11、率僅30%,罪犯病變外破裂斑塊數(shù)為1.67處/人(1-4處)平均隨訪13個(gè)月，罪犯病變外破裂斑塊完全愈合*率僅30%，其中仍有47%為黃色斑塊；提示，斑塊愈合非常緩慢，且愈合斑塊的重復(fù)破裂不能排除,罪犯病變外斑塊未行任何介入治療，ASA+噻氯匹定/西洛他唑治療至少6個(gè)月。* 斑塊完全愈合的定義為新生內(nèi)膜覆蓋及血栓和復(fù)雜斑塊(表面不規(guī)則，包括裂隙、碎瓣和潰爛)消失,Takano M, Inami S, Ishibashi F, et

12、al. J Am Coll Cardiol. 2005;45(5):652-8.,罪犯病變外破裂斑塊1年內(nèi)愈合尤其緩慢,Takano M, Inami S, Ishibashi F, et al. J Am Coll Cardiol. 2005;45(5):652-8.,破裂斑塊愈合率(%),P=0.044,非罪犯病變1年內(nèi)進(jìn)展明顯,3747例PCI患者術(shù)后1年的造影隨訪顯示，5.8%的非罪犯病變需行進(jìn)一步PCI治療，其中>2/3

13、表現(xiàn)為ACS進(jìn)一步PCI病變中61%見(jiàn)于非罪犯血管，39%見(jiàn)于最初的罪犯血管，而近端與遠(yuǎn)端分布相似這些病變中，平均狹窄加重42.1±21.9%，且87%最初斑塊負(fù)荷和狹窄程度較輕(<70%)其中大多數(shù)早期向心性狹窄，1年后42.6%變?yōu)槠男?，?2.0%為多發(fā)性管腔不規(guī)則,Glaser R, Selzer F, Faxon DP, et al. Circulation 2005;111:143-9.,PROSPE

14、CT研究：非罪犯病變與罪犯病變的長(zhǎng)期再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)，尤其在發(fā)病后第1年,697例ACS患者，給予成功的PCI和完善的后續(xù)治療，平均隨訪3.4年，觀察主要不良心血管事件*。結(jié)果顯示，罪犯病變(原始治療部位)與非罪犯病變導(dǎo)致再發(fā)事件的概率相當(dāng)(12.9% vs. 11.6%)其中，近60%再發(fā)事件均發(fā)生于隨訪第1年,*指心源性死亡、心臟驟停、MI、或因不穩(wěn)定心絞痛或心絞痛惡化住院,Stone GW, Maehara A, Lansky AJ

15、, et al. N Engl J Med. 2011;364(3):226-35.,PROSPECT研究，是一項(xiàng)前瞻性分析ACS冠狀動(dòng)脈粥樣硬化自然進(jìn)程的研究,Jackson SP, Schoenwaelder SM. Nat Rev Drug Discov. 2003;2(10):775-89.,,ACS長(zhǎng)期抗血小板治療至關(guān)重要,血小板的活化和藥物作用機(jī)制抗血小板藥物可通過(guò)不同作用機(jī)制協(xié)同起效,潘生丁,西洛他唑,IIb/IIIa

16、,華法林，肝素,阿斯匹林,前列環(huán)素同類物,長(zhǎng)期抗血小板治療有助于破裂斑塊愈合,14例患者，有罪犯病變外破裂斑塊28 處，所有患者給予長(zhǎng)期他汀和抗血小板治療（ASA+氯吡格雷≥9個(gè)月，并ASA 13例及氯吡格雷 1例持續(xù)單藥治療），平均IVUS隨訪時(shí)間22個(gè)月，50%斑塊愈合。,破裂斑塊愈合率,50%,P=0.0001,Rioufol G, Gilard M, Finet G, et al. Circulation. 2004;110(

17、18):2875-80.,IVUS檢測(cè)右冠脈第二節(jié)段對(duì)比，隨訪19個(gè)月證實(shí)斑塊愈合,長(zhǎng)期抗血小板治療可預(yù)防斑塊進(jìn)展,IVUS隨訪22個(gè)月顯示，所有患者給予長(zhǎng)期他汀和ASA+氯吡格雷雙聯(lián)治療≥9個(gè)月，總體斑塊負(fù)荷有降低趨勢(shì)，管腔狹窄改善13%(P=0.056)，其余斑塊未出現(xiàn)進(jìn)展。,基線,隨訪,基線,隨訪,Rioufol G, Gilard M, Finet G, et al. Circulation. 2004;110(18):287

18、5-80.,61%,58%,29%,22%,IVUS檢測(cè)右冠脈第二節(jié)段對(duì)比，隨訪21個(gè)月斑塊雖未愈合，但未出現(xiàn)進(jìn)展,P=0.056,ACS患者在急性期和恢復(fù)期都需要貫穿始終的抗血小板治療,Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-157.,,危險(xiǎn)因素管理,,血壓管理,健康成人每2年監(jiān)測(cè)血壓一次，40歲以上成人至少1年監(jiān)測(cè)血壓一次。

19、高血壓診斷、治療中應(yīng)綜合考慮總心血管風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。,動(dòng)脈粥樣硬化性疾病一級(jí)預(yù)防中國(guó)專家共識(shí),,高血壓患者降壓目標(biāo)值,推薦SBP目標(biāo)值 < 140 mmHg（無(wú)論低/中/高/極高危）低/中危(IB)糖尿病 (IA)（首選ACEI或ARB）糖尿病性/非糖尿病性 CKD (IIaB)CHD患者/卒中或TIA (IIaB) 推薦DBP目標(biāo)值 < 90 mmHg,2013 ESH/ESC 歐洲高血壓指南,,高血壓患者的降壓目

20、標(biāo)值,2013 ESH/ESC 歐洲高血壓指南,推薦糖尿病患者DBP目標(biāo)值 < 85 mmHg (IA)推薦老年患者(60-80 歲) SBP 降低到150-140 mmHg之間，證據(jù)充分 (IA) 身體條件尚好的可考慮控制 SBP <140 mmHg身體/精神條件尚好的80歲以上的老年患者的SBP目標(biāo)值也可以是150-140 mmHg之間(IB) 。但是，條件不好的無(wú)推薦。,,改變生活方式和啟動(dòng)降壓治療的推薦,,

21、,血脂管理,血脂測(cè)定正常人群，每2-5年檢測(cè)一次血脂；40歲以上人群至少每年進(jìn)行一次血脂檢測(cè)。根據(jù)危險(xiǎn)分層決定治療方案和血脂目標(biāo)值。所有血脂異?；颊呤紫冗M(jìn)行治療性生活方式改變。LDL是降脂治療的首要目標(biāo)，首選他汀類藥物。在LDL達(dá)標(biāo)時(shí)，非HDL成為降脂治療的次級(jí)目標(biāo)（LDL-C的目標(biāo)值+0.78mmol/l），當(dāng)TC≥5.65mmol/l（500mg/dl）時(shí),首要目標(biāo)是降低TC。,動(dòng)脈粥樣硬化性疾病一級(jí)預(yù)防中國(guó)專家共識(shí),2007

22、年《中國(guó)成人血脂異常防治指南》合并心血管疾病患者的LDL-C目標(biāo)值,,中華心血管病雜志2007;35(5):390-409.,動(dòng)脈粥樣硬化性疾病一級(jí)預(yù)防中國(guó)專家共識(shí),血糖管理,健康人45歲開(kāi)始或超重者定期檢測(cè)血糖，正常時(shí)3年檢查一次。有高血壓或冠心病患者常規(guī)進(jìn)行糖耐量試驗(yàn)（OGTT）檢測(cè),正常時(shí)每3年檢測(cè)一次。（2007中國(guó)糖尿病防治指南）糖耐量降低（IGT）患者首先進(jìn)行生活方式改變，無(wú)效口服二甲雙胍或阿卡波糖。糖尿病患者應(yīng)用他汀

23、強(qiáng)化降脂治療，使TC〈4mmol/l，LDL〈2.6mmol/l。,動(dòng)脈粥樣硬化性疾病一級(jí)預(yù)防中國(guó)專家共識(shí),降糖治療的目標(biāo)值,HbA1c是血糖控制的金標(biāo)準(zhǔn)，2010年中國(guó)2型糖尿病防治指南將HbA1c的控制標(biāo)準(zhǔn)定為＜7.0%，（2007年版≦6.5%）基于以下原因：與國(guó)際上主要的糖尿病指南保持一致多項(xiàng)大型循證醫(yī)學(xué)研究證明，HbA1c降至7.0%時(shí)微血管并發(fā)癥已明顯降低，進(jìn)一步降低使低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加新近多項(xiàng)臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，病程較長(zhǎng)、攜帶

24、大血管病變危險(xiǎn)因子較多或已發(fā)生大血管病變的2型糖尿病患者中，進(jìn)一步降低血糖可能增加死亡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)注意：使用的標(biāo)準(zhǔn)是糖化血紅蛋白，而不是空腹或餐后血糖。,中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010年版）,注：HbA1c：糖化血紅蛋白,吸煙,勸告所有吸煙者戒煙。每次診視詢問(wèn)吸煙情況，勸導(dǎo)每個(gè)吸煙者戒煙，評(píng)估戒煙意愿的程度，通過(guò)咨詢和擬定戒煙計(jì)劃幫助戒煙，進(jìn)行隨訪, 轉(zhuǎn)至戒煙專業(yè)部門或給予藥物治療，在工作地點(diǎn)或家中避免被動(dòng)吸煙。避免環(huán)境中二手煙的危

25、害。中國(guó)癌癥基金會(huì)、中國(guó)疾病預(yù)防控制中心、中國(guó)控?zé)焻f(xié)會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中國(guó)健康教育協(xié)會(huì)、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)、全國(guó)腫瘤防治辦公室. 2006年中國(guó)“吸煙與健康”報(bào)告——控?zé)熍c肺癌防治。,動(dòng)脈粥樣硬化性疾病一級(jí)預(yù)防中國(guó)專家共識(shí),生活方式,平衡膳食每天應(yīng)攝入蔬菜300g-500g，水果200g-400g，谷類250-400g,膽固醇少于300mg/d，食用油少于25-30g，每日飲水量1200ml。限制飲酒。每日啤酒355ml,紅酒2兩，白酒1

26、兩。減少鈉鹽攝入，每天食鹽控制在6g以內(nèi)，鉀鹽攝入≥4.7 g/d 。規(guī)律運(yùn)動(dòng)每周至少5天、每天30分鐘的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)或每周3天、每天20分鐘高強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，避免連續(xù)2天不運(yùn)動(dòng)推薦每天快步走>6000步,速度是每分鐘100步。控制體重，維持BMI在18-24mg/kg2戒煙,動(dòng)脈粥樣硬化性疾病一級(jí)預(yù)防中國(guó)專家共識(shí),小 結(jié),分析病理特點(diǎn)ACS是一種高度不穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成疾病，對(duì)于ACS疾病及風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)需