護(hù)理危險(xiǎn)因素預(yù)案與處理流程

1、護(hù)理危險(xiǎn)因素預(yù)案及處理預(yù)案,伍嬋娟,（一）跌倒墜床管理預(yù)案與處理流程,跌倒墜床防范制度1.護(hù)士做好每位新入院、轉(zhuǎn)科患者的跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評估，落實(shí)安全宣教，高?；颊呤褂玫咕緲?biāo)志，必要時(shí)告知家屬陪護(hù)2.當(dāng)班護(hù)士及時(shí)、正確評估病區(qū)內(nèi)安全隱患。3.當(dāng)班護(hù)士加強(qiáng)病房巡視，主動關(guān)心病人的生活起居。,4.拖地勿過濕，并豎“小心地滑”標(biāo)志，囑病人減少走動。病區(qū)內(nèi)地面保持干燥，有水跡及時(shí)擦干。病室走廊不設(shè)障礙物。走道，廁所設(shè)置扶手，浴室地面鋪防

2、滑墊等安全措施夜間開啟腳燈。確保病床、輪椅等剎車功能完好。5.危重病人落實(shí)安全防護(hù)用具。護(hù)士做好患者及家屬的安全教育，如患者改變體位時(shí)，動作宜緩慢。服用壓定眠利等藥物，做好用藥指導(dǎo)及預(yù)防跌倒等保護(hù)性措施。,跌倒墜床防范制度,跌倒/墜床管理預(yù)案,1.護(hù)士應(yīng)對每位新入院、轉(zhuǎn)科患者進(jìn)行跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評估，做好相應(yīng)記錄。2.跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)患者監(jiān)控要求 (1)對跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評估≥5分患者，護(hù)士采取安全防范措施并做好記錄填寫跌倒/

3、墜床風(fēng)險(xiǎn)評估表，在24小時(shí)內(nèi)報(bào)告護(hù)士長，護(hù)士長評估確認(rèn)。護(hù)士每周評估1次并記錄，每日檢查預(yù)防措施的落實(shí)情況。護(hù)士長每周監(jiān)控1次并簽名,跌倒/墜床管理預(yù)案,(2)對跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評估≥10分除上述處理外，護(hù)士長24小時(shí)內(nèi)報(bào)告科護(hù)士長(護(hù)理總值班),科護(hù)士長進(jìn)行評估和指導(dǎo)，每周監(jiān)控1次并簽名(3)護(hù)理部抽査病區(qū)跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)患者監(jiān)控情況，科護(hù)士長跌倒/墜床監(jiān)控記錄單每月匯總至護(hù)理部。護(hù)士根據(jù)病情的動態(tài)變化每日隨時(shí)做好患者跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評估

4、。,(二)導(dǎo)管管理預(yù)案與處理流程,【導(dǎo)管滑脫防范制度】1.各種導(dǎo)管須妥善固定，保持適度的松緊2.對神志清楚的患者，應(yīng)宣教置管的目的、重要性及脫管的危害性，并安慰患者，以取得患者的主動配合。,【導(dǎo)管滑脫防范制度】,3.對煩躁不安、躁動及意識障礙者，應(yīng)酌情使用保護(hù)性約束工具，或根據(jù)醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物，護(hù)士應(yīng)向陪護(hù)者實(shí)施告知導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)及防范措施，嚴(yán)禁陪護(hù)者擅自解開約束護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視，注意觀察各種導(dǎo)管的固定、位置及通暢情況，并做好護(hù)理記錄。

5、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，所有導(dǎo)管必須實(shí)行床旁交接，交接雙方應(yīng)對患者的置管逐一查看是否通暢、有無滲血、滲液及置管深度和有無脫落，氣管套管固定帶的松緊度及氣囊的充盈度等。所有導(dǎo)管必須有醒目標(biāo)識，導(dǎo)管監(jiān)控者床尾放置警示標(biāo)識。,【導(dǎo)管標(biāo)識使用制度】,1、紅色:PICC導(dǎo)管↑、中心靜脈導(dǎo)管↑、鎮(zhèn)痛泵導(dǎo)管↑、自體血回輸裝置↑. 2、黃色：胃管↓(胃腸減壓)管↓、負(fù)壓球↓、小腸管、腹腔雙套管胸腔閉式引流管↓、_穿刺管↓、導(dǎo)尿管、沖洗管!. 3、紫色：

6、血液凈化雙腔深靜脈留置導(dǎo)管、氣管插管切開+、VsD管↓、顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)探頭↓、腹透管,. 5、有“1”的符號表示進(jìn)入有“”的符號表示引出：有“知的符號表示既可以進(jìn)入也可以引出。6、書寫要求：一律使用黑色記號筆、字跡清楚、不得涂改。刻度或內(nèi)容有變化時(shí)及時(shí)更換標(biāo)識。標(biāo)識粘貼于各導(dǎo)管末端5cm-10cm處。氣管插管切開標(biāo)識粘貼于氣囊管上,【導(dǎo)管標(biāo)識使用制度】,三 壓力性損傷的評估、認(rèn)定、預(yù)報(bào)、監(jiān)控制度,(一)壓力性損傷評估對每位新患者、轉(zhuǎn)入、

7、轉(zhuǎn)科、大手術(shù)、病危和使用醫(yī)療設(shè)備的患者，應(yīng)認(rèn)真檢查皮膚和粘膜的情況，發(fā)現(xiàn)問題當(dāng)面交清、確認(rèn)，并做好壓力性損傷評估記錄(兒科患者除外)2、每天應(yīng)重點(diǎn)觀察高危因素患者，根據(jù)病情變化隨時(shí)做好壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評估長期住院壓力性損傷監(jiān)控患者，每月至少進(jìn)行1次壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評估,(二)壓力性損傷的認(rèn)定,1.帶入壓力性損傷：患者入院即有壓力性損傷存在2、獲得性壓力性損傷：患者入院無壓力性損傷發(fā)生，但在住院期間因各種原因而發(fā)生的壓力性損傷。護(hù)士長應(yīng)在2

8、4h內(nèi)匯報(bào)科護(hù)士長、護(hù)理部，尋找原因，落實(shí)治療措施。、難免獲得性壓力性損傷：患者入院時(shí)無壓力性損傷發(fā)生，當(dāng)評估分值≤12分且己申請“難免獲得壓力性損傷”時(shí)，通過積極預(yù)防措施后，仍然不能避免發(fā)生的壓力性損傷。但必須提出申請會診，經(jīng)護(hù)理部、傷口管理小組認(rèn)定。,(三)壓力性損傷預(yù)報(bào),1、(采用 Braden壓力性損傷危險(xiǎn)因素評估和住院患者一般情況評估表)評估分值>18分，應(yīng)進(jìn)行壓力性損傷預(yù)防和觀察2、評估分值15~18分，填寫“住院患

9、者壓力性損傷評估、監(jiān)控及護(hù)理措施計(jì)劃(病區(qū))”，落實(shí)各項(xiàng)預(yù)防措施，在24h內(nèi)報(bào)告病區(qū)護(hù)士長(周末或節(jié)假日報(bào)告護(hù)理部總值班)并全程監(jiān)控，告知患者及家屬并確認(rèn)簽名。3、評估分值13~14分，填寫“住院患者壓力性損傷評估、監(jiān)控及護(hù)理措施計(jì)劃(病區(qū))”，落實(shí)各項(xiàng)預(yù)防措施，在24h內(nèi)報(bào)告病區(qū)護(hù)士長(周末或節(jié)假日報(bào)告護(hù)理部總值班)、科護(hù)士長并全程監(jiān)控，告知患者及家屬并確認(rèn)簽名。4、評估分值≤12分，填寫“住院患者壓力性損傷評估、監(jiān)控及護(hù)理措施計(jì)

10、劃(病區(qū))”，填寫住院患者一般情況評估表，符合條件<4項(xiàng)，落實(shí)各項(xiàng)預(yù)防措施，在24h內(nèi)報(bào)告病區(qū)護(hù)土長(周末或節(jié)假日報(bào)告護(hù)理部總值班)、科護(hù)士長并全程監(jiān)控，告知患者及家屬并確認(rèn)簽名,(三)壓力性損傷預(yù)報(bào),4、評估分值≤12分，填寫“住院患者壓力性損傷評估、監(jiān)控及護(hù)理措施計(jì)劃(病區(qū))”，填寫住院患者一般情況評估表，符合條件<4項(xiàng)，落實(shí)各項(xiàng)預(yù)防措施，在24h內(nèi)報(bào)告病區(qū)護(hù)土長(周末或節(jié)假日報(bào)告護(hù)理部總值班)、科護(hù)士長并全程監(jiān)控，告知

11、患者及家屬并確認(rèn)簽名5、帶入壓力性損傷、院內(nèi)發(fā)生獲得性壓力性損傷、評估分值≤12分已申請“難免獲得性壓力性損傷”或評估分值≤9分填寫“住院患者壓力性損傷評估、監(jiān)控及護(hù)理措施計(jì)劃(病區(qū))”和(或)“住院患者壓力性損傷皮膚和粘膜觀察記錄單(病區(qū))”落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施，在24h內(nèi)報(bào)告病區(qū)護(hù)士長(周末或節(jié)假日報(bào)告護(hù)理部總值班)、科護(hù)士長、護(hù)理部并全程監(jiān)控，告知患者及家屬并確認(rèn)簽名。注：評估分值≤12分時(shí)，填寫住院患者一般情況評估表，必須符合條件

12、4項(xiàng)或4項(xiàng)以上者可申請“難免獲得性壓力性損傷”,【壓力性損傷防范制度】,1、做好護(hù)理體檢，對每位新患者、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)科、大手術(shù)、病危和使用醫(yī)療設(shè)備的患者，應(yīng)認(rèn)真檢查皮膚和粘膜的情況，發(fā)現(xiàn)問題當(dāng)面交清、確認(rèn)，并做好壓力性損傷評估記錄(兒科患者除外). 2、采用 Braden壓力性損傷危險(xiǎn)因素評估表和住院患者一般情況評估表進(jìn)行評估，評估分值15~18分，填寫“住院患者壓力性損傷評估、監(jiān)控及護(hù)理措施計(jì)劃(病區(qū))”，病區(qū)護(hù)士長全程監(jiān)控；評估分值1

13、3~14分，填寫“住院患者壓力性損傷評估、監(jiān)控及護(hù)理措施計(jì)劃(病區(qū))”，上報(bào)科護(hù)士長，實(shí)施全程監(jiān)控；評估分值≤12分，填寫“住院患者壓力性損傷評估、監(jiān)控及護(hù)理措施計(jì)劃(病區(qū))”，并填寫住院患者一般情況評估表，符合條件18分，也應(yīng)進(jìn)行壓力性損傷預(yù)防和觀察,【壓力性損傷防范制度】,3、護(hù)士做到“七勤”，即勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤換洗、勤更換、勤整理、勤交班。4、做好心理護(hù)理，取得家屬配合，對病情不允許或拒絕翻身患者做好記錄。5、護(hù)士應(yīng)

14、重點(diǎn)對年老體弱、消瘦、水腫、癱瘓、大小便失禁、昏迷、長期臥床、使用醫(yī)療設(shè)備等高?；颊呒訌?qiáng)皮膚和粘膜護(hù)理、觀察和評估；護(hù)士長每天監(jiān)控，落實(shí)防范措施；科護(hù)士長、護(hù)理部定期跟蹤監(jiān)控、指導(dǎo),壓力性損傷的分期,壓力性損傷的分期,壓力性損傷的分期,壓力性損傷的分期,壓力性損傷的分期,壓力性損傷的分期,(四)病人自傷預(yù)案與處理流程預(yù)防措施,1.發(fā)現(xiàn)有自傷傾向時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生和科室主任、護(hù)士長2.安撫、穩(wěn)定病人情緒，沒收危險(xiǎn)物品，關(guān)好門窗。3.通

15、知家屬24小時(shí)陪護(hù)，不得離開。4.詳細(xì)交接班，密切觀察患者情緒變化，異常情況及時(shí)報(bào)告5.對老年癡呆，精神異常和兒丿科病人注意物品安全。每日檢查病人的抽屜，去除危險(xiǎn)物品和藥物。如水果刀、特殊藥物等,處理流程,1.發(fā)現(xiàn)病人自傷后，當(dāng)班護(hù)士立即呼救2.立即通知醫(yī)生，協(xié)助檢查患者自傷病情(部位、深度、生命體征并參與治療及救治)3.通知家屬，做好溝通。4.及時(shí)報(bào)告護(hù)士長(護(hù)理總值班)、科護(hù)士長和護(hù)理部5.報(bào)告醫(yī)務(wù)科、行政值班、保衛(wèi)科、保護(hù)

16、現(xiàn)場。6.做好護(hù)理記錄，做好交接班7.科內(nèi)討論，查找自傷原因，制定改進(jìn)措施，填寫不良事件報(bào)告表上報(bào)護(hù)理部8.護(hù)理部跟蹤督査、定期分析、討論,(五)燙傷預(yù)案與處理流程,【預(yù)防措施】1.護(hù)士向患者、家屬及陪護(hù)亼員做好安全教育。2.向病人告知沐浴制度，教導(dǎo)開關(guān)的使用方法。3.老年、頭暈及生活不能自理等患者沐浴時(shí)應(yīng)有人陪伴。4.指導(dǎo)患者、家屬安全使用熱水袋。慢性病、老年患者、癱瘓、神志不清及肢體功能障礙等患者慎用熱水袋，若使用熱水袋，水

17、溫應(yīng)小于50攝氏度，應(yīng)有專人看護(hù)，并作好交接班。5.定期檢查熱水瓶性發(fā)現(xiàn)老化及時(shí)更換，熱水瓶應(yīng)放在床頭柜指定處，盛開水或易燙傷的物晶應(yīng)放在安全不易碰到的區(qū)域。6.護(hù)十加強(qiáng)巡視，主動關(guān)心病人的生活起居。,處理流程,1.病人燙傷后，馬上去除熱源。2.立即通知醫(yī)生，評估燙傷部位、面積、深度，執(zhí)行醫(yī)囑，落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施3.通知家屬，做好溝通。4.做好護(hù)理記錄和交接班。5.及時(shí)報(bào)告護(hù)士長(護(hù)理總值班)、科護(hù)士長和護(hù)理部。6.科內(nèi)討論

18、，查找燙傷原因，制定改進(jìn)措施，填寫不良事件報(bào)告表。7.護(hù)理部跟蹤督查、定期分析、討論，在績效考核小組上討論獎(jiǎng)懲結(jié)果，并填寫不良事件登記本。,(六)靜脈輸液藥物外滲預(yù)案與處理流程,【預(yù)防措施】1.嚴(yán)格按照靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行。2、評估患者的年齡、病情、過敏史、靜脈治療方案、藥物性質(zhì)等，選擇合適的輸注途徑和靜脈治療工具3.輸液過程中，應(yīng)定時(shí)巡視，觀察患者有無輸液反應(yīng)，穿刺部位有無紅、腫、熱、痛、滲出等表現(xiàn)4.輸入刺激性、腐

19、蝕性藥物過程中，應(yīng)注意觀察回血情況，確保導(dǎo)管在靜脈內(nèi)5.應(yīng)對患者和照顧者進(jìn)行靜脈治療，導(dǎo)管使用及維護(hù)等相關(guān)知識的教育6.告知患者穿刺部位出現(xiàn)腫脹、疼痛等異常不適時(shí)，及時(shí)告知醫(yī)務(wù)人員,處理措施】1.靜脈輸液藥物外滲后，應(yīng)立即停止在原部位輸液，抬高患肢，向病人及家屬做好解釋溝通2.觀察滲出或外滲區(qū)域的皮膚顏色、溫度、感覺等變化及關(guān)節(jié)活動和患肢遠(yuǎn)端血運(yùn)情況并記錄。3、化療、特殊藥物外滲后，馬上通知醫(yī)生，采取措施(進(jìn)行局封，硫酸鎂外敷

20、等),如藥液不慎濺在皮膚或眼睛內(nèi)，應(yīng)立即用清水反復(fù)沖洗；記錄外滲藥物名稱、時(shí)間、溢出量、處理過程以及受污染的人員。4.做好護(hù)理記錄和交接班。5.及時(shí)報(bào)告護(hù)士長(護(hù)理總值班)、科護(hù)土長和護(hù)理部。6.科內(nèi)討論，查找藥物外滲的原因，制定改進(jìn)措施，填寫不良事件報(bào)告表7.護(hù)理部跟蹤督査、定期分析、討論，在績效考核小組上討論獎(jiǎng)懲結(jié)果，并記錄不良事件登記本。,(七)病人墜樓預(yù)案與處理流程,【預(yù)防措施】1.發(fā)現(xiàn)患者有自殺傾向時(shí)，立即報(bào)告護(hù)士長

21、、主管醫(yī)生并通知家屬，針對性做好心理護(hù)理并詳細(xì)交接班。急救物品做好“五定”2.檢查患者病室環(huán)境、及時(shí)消除自殺隱患。,【處理措施】1.發(fā)現(xiàn)患者墜樓立即通知醫(yī)生，行政(護(hù)理)總值班、護(hù)士長、科護(hù)士長、醫(yī)務(wù)科、保衛(wèi)科等，立即查看患者傷情，協(xié)助醫(yī)生做好急救處理2.聯(lián)系家屬，告知病人情況，穩(wěn)定家屬及病區(qū)內(nèi)其他病人的情緒。3.做好護(hù)理記錄和交接班，積極配合有關(guān)部門調(diào)查。4.科內(nèi)討論，查找原因，制定改進(jìn)措施，填寫不良事件報(bào)告表，上報(bào)護(hù)理部

22、5.護(hù)理部跟蹤督查，定期分析、討論，在績效考核小組上討論獎(jiǎng)懲結(jié)果，并填寫不良事件登記本。,（八)病人走失預(yù)案與處理流程,【預(yù)防措施】1.患者入院后，由責(zé)任護(hù)士向患者及家屬告知相關(guān)安全制度，必要時(shí)家屬陪護(hù)2.未經(jīng)醫(yī)生許可，患者不可擅自離開醫(yī)院，并填寫《勸阻患者外出告知書》. 3.患者外出必須征得主管醫(yī)生、護(hù)士的同意，填寫書面請假條，注明外出時(shí)間原因及返回時(shí)間，外出期間發(fā)生意外責(zé)任自負(fù)，并由病人(家屬)簽名，明確去向4.護(hù)士巡視病房

23、及床邊交接班時(shí)應(yīng)清點(diǎn)患者人數(shù)，并做好交接,【處理措施】1.發(fā)現(xiàn)患者在規(guī)定時(shí)間內(nèi)未歸，立即聯(lián)系患者及家屬，詢問去向2.未聯(lián)系到患者時(shí)，立即通知醫(yī)生、行政(護(hù)理部)總值班、護(hù)士長、科護(hù)士長、護(hù)理部，調(diào)動各方人員努力尋找3.記錄最后一次見到患者的時(shí)間、地點(diǎn)、見證者及開始尋找患者的時(shí)間，向上級匯報(bào)的時(shí)間等事件經(jīng)過4.若病人找回時(shí)應(yīng)立即報(bào)告護(hù)士長、行政(護(hù)理)值班并記錄。5.護(hù)士長及時(shí)報(bào)告尋找情況,24小時(shí)未找回報(bào)告各部門，由保衛(wèi)科報(bào)公

24、安部門協(xié)助尋找。6.科內(nèi)討論，查找病人走失的原因，制定改進(jìn)措施，填寫不良事件報(bào)告表上報(bào)護(hù)理部。7.護(hù)理部跟蹤督查，定期分析、討論，在績效考核小組上討論獎(jiǎng)懲結(jié)果，并填寫不良事件登記本。,(九)青霉素安全使用預(yù)案及過敏反應(yīng)處理流程,【注射青霉素規(guī)范要求】1.凡注射青霉素類制劑前必須做皮膚試驗(yàn)，雙人觀察試驗(yàn)結(jié)果，陰性者方可注射2.皮試前必須詢問患者“三史”，即用藥史、過敏史、家族史。有過敏史禁止做青霉素皮試。3.室溫下，青霉素皮試液啟

25、封后24小時(shí)有效。4.皮試期間患者不可離開病房或注射室，不做劇烈運(yùn)動，不可按壓注射部位。如出現(xiàn)氣急、胸悶、皮膚發(fā)癢等癥狀，立即通知醫(yī)生。,【注射青霉素規(guī)范要求】,5.青霉素試驗(yàn)陽性患者按規(guī)定做好標(biāo)識。病史首頁、生命體征記錄單、臨時(shí)醫(yī)囑單、治療單、入院評估單、護(hù)理記錄單、病員一覽表、白板(輸入電腦藥物過敏欄)、病區(qū)交班本(三天九交班)、門急診卡、床頭卡、床尾標(biāo)記、手腕帶(佩戴手腕帶的患者)、眚知患者和家屬。6.每次注射青霉素制劑時(shí)，應(yīng)