腦血管疾病的病因及危險因素

1、腦血管疾病病人的護(hù)理Cerebral vascular diseases，CVD,教 學(xué) 目 標(biāo),【掌握】各型腦血管疾病病人的護(hù)理評估、主要護(hù)理診斷及護(hù)理措施；【熟悉】腦血管疾病的分類；腦血管疾病的病因及危險因素；各型腦血管疾病的臨床表現(xiàn)?！玖私狻扛餍湍X血管疾病的診斷與治療要點(diǎn)。,腦血管疾病概述,腦血管疾病（CVD）是各種由各種病因使腦血管發(fā)生病變導(dǎo)致腦功能缺損的一組疾病的總稱 。急性腦血管疾病又稱腦血管意外，是

2、急性腦循環(huán)障礙導(dǎo)致局限性或彌漫性腦血液循環(huán)和功能缺損的臨床事件。,一、腦血管疾病的定義,,,,,,,常見病 多發(fā)病 120-180/10萬,,三大死亡原因之一 100萬 /年,遺留癱瘓、失語等嚴(yán)重殘疾 75%,社會和家庭帶來沉重負(fù)擔(dān),CVD,二、腦血管疾病的分類情況,根據(jù)起病情況：將腦血管疾病分為急性和慢性兩種類型。 根據(jù)神經(jīng)功能缺失癥狀的持續(xù)時間分為：短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic a

3、ttack，TIA）（小于24小時）和腦卒中（超過24小時） 根據(jù)病理性質(zhì)可分為：缺血性卒中（又叫腦梗死，包括腦血栓形成和腦栓塞）和出血性卒中（包括腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血）,一、分類,,腦血管疾病,急性,慢性,,TIA,腦卒中（中風(fēng)）,,缺血性（腦梗死）,出血性,,腦血栓形成,腦栓塞,,腦出血,蛛網(wǎng)膜下腔出血,我國腦血管疾病分類草案,二、腦血管疾病的發(fā)病情況,我國1986—1990年大規(guī)模人群調(diào)查,,,,,,三、腦的血液

4、供應(yīng),（一）腦動脈系統(tǒng)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)（前循環(huán)）供應(yīng)眼部和大腦半球前3/5部分；椎-基底動脈系統(tǒng)（后循環(huán)）供應(yīng)大腦半球后2/5部分。最重要的是腦底動脈環(huán)（Wills環(huán)），由大腦前動脈、頸內(nèi)動脈、大腦后動脈、前交通動脈和后交通動脈組成。（二）腦靜脈系統(tǒng) 由腦靜脈和靜脈竇組成。靜脈竇包括：上矢狀竇、直竇、海綿竇、橫竇和乙狀竇。,復(fù)習(xí)腦血液循環(huán),腦血液供應(yīng),復(fù)習(xí)腦血液循環(huán),頸內(nèi)動脈：,椎－基底動脈,眼動脈,后交通動脈,脈絡(luò)膜前交

5、通動脈,大腦前動脈,大腦中動脈,供應(yīng)大腦半球的前3/5血液,供應(yīng)大腦半球的后2/5血液小腦和腦干,大腦后動脈,小腦后下動脈,小腦前下動脈,小腦上動脈,腦橋支、內(nèi)聽動脈,頸內(nèi)動脈系統(tǒng)：供應(yīng)眼部和大腦半球前3/5部分 椎-基底動脈系統(tǒng)：供應(yīng)大腦半球后2/5（枕葉及顳葉內(nèi)側(cè)）、丘腦、內(nèi)囊后肢后1/3、全部腦干和小腦的血液,腦底動脈環(huán)(Willis環(huán))的構(gòu)成及意義,由雙側(cè)大腦前動脈、頸內(nèi)動脈、大腦后動脈、前交通動脈和后交通

6、動脈組成。使兩半球及兩個供血動脈系統(tǒng)間的血供相互代償。但腦深部穿動脈的吻合支較少，腦血流的調(diào)節(jié)和代償作用較差。,,,,大腦血管結(jié)構(gòu)特點(diǎn),腦動脈： 內(nèi)膜層厚，有較發(fā)達(dá)的彈力膜，中層和外層壁較薄，沒有彈力膜，腦動脈幾乎沒有搏動，這樣可避免因血管波動影響腦功能。腦靜脈： 腔大壁薄彈性差；無靜脈瓣；大多不與動脈伴行；靜脈竇，靜脈血及腦脊液經(jīng)此血流緩慢。特點(diǎn)： 1、長、彎曲度大，缺乏彈性搏動，不易推動和排出隨血液來的栓子，故易患

7、腦栓塞。 2、因腦動脈壁薄，當(dāng)血壓突然升高時，又容易導(dǎo)致腦出血。,1.腦部代謝特點(diǎn)： 血流豐富、無葡萄糖和糖原儲備2.腦血流調(diào)節(jié)： 自動調(diào)節(jié)（Bayliss效應(yīng)）：60-160mmHg,四、腦血液循環(huán)的生理和病理特點(diǎn),腦的血流及其調(diào)節(jié),正常腦血流量800-1000ml/min1/5流入椎基底動脈4/5流入頸內(nèi)動脈腦的平均重量1400g占體重的2～3％，腦血流量占全身15～20％。,腦血流量的調(diào)節(jié) 平均動

8、脈壓60～160mmHg可自動調(diào)節(jié),左、右側(cè)腦室脈絡(luò)叢—經(jīng)室間孔→第三腦室—經(jīng)中腦水管→第四腦室—經(jīng)正中孔、外側(cè)孔→蛛網(wǎng)膜下隙→蛛網(wǎng)膜?！i內(nèi)靜脈。,血管壁病變：以動脈粥樣硬化所致的血管損害最常見 心臟病和血流動力學(xué)改變：如高血壓、低血壓、心功能障礙、心律失常特別是心房纖顫等 血液成分的改變：包括各種原因所致的高粘血癥（如脫水、紅細(xì)胞增多癥、白血病等）和凝血機(jī)制異常（如應(yīng)用抗凝劑、服用避孕藥和DIC等）。 其他：如頸椎病、腫

9、瘤壓迫鄰近的大血管，血液栓子（如空氣、脂肪、腫瘤）等,五、腦血管疾病的病因和危險因素,,不可干預(yù)的危險因素 1．年齡 年齡是重要的獨(dú)立的腦卒中危險因素之一。卒中發(fā)病率隨年齡增加，55歲后每10年增加1倍。所有卒中大多數(shù)發(fā)生于65歲以上。卒中發(fā)生率：老年人＞中年人＞青年人。,2．性別 男性比女性的卒中發(fā)生率大約高30%。在每個年齡組的發(fā)病率：男性＞女性。 3．家族史 腦血管病家族史是易發(fā)生卒中的一個因素

10、。父母雙方直系親屬發(fā)生腦卒中或心臟病時＜60歲即為有家族史。,4．種族 不同種族的卒中發(fā)病率不同，有色人種卒中發(fā)病率高于白色人種。 此外，社會因素，如生活方式和環(huán)境，也可能起一定作用。,可干預(yù)的危險因素 具體包括高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙、飲酒、肥胖、缺少體育鍛煉、腦動脈狹窄、心臟病變。其他危險因素有動脈夾層、卵圓孔未閉、高同型半胱氨酸血癥、血液高凝狀態(tài)、腦靜脈竇血栓形成、婦女激素替代治療、腦血栓后抗凝藥物的不合理

11、使用等。,可干預(yù)危險因素---高血壓,1．診斷 從首診開始，每次檢查血壓時，都要正確測量。復(fù)診血壓的目的是為了明確首診高血壓是否呈持續(xù)性，如果高于正常界限，要引起重視。,2.成人高血壓分類,種類 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg） 理想 ＜120 和 ＜80 正常 ＜130

12、 和 ＜85 正常臨界 130~139 或 85~89 高血壓 1期 140~159 或 90~99 2期 160~179 或 100~109 3期

13、 ≥180 或 ≥110,3.提示,1.表適用于判斷未服用抗高血壓藥物 2.若SBP和DBP分屬不同類型,判斷應(yīng)歸為高級 3.單純SBP高血壓定義: SBP ≥140mmHg,DBP90mmHg 5.明確有無特定的靶器官疾病及心腦血管危險因素,心血管危險評估參數(shù),1. 年齡:男性 > 55歲 女性: > 65歲 2.

14、血脂水平1~3級,血脂異常TC ≥ 5.7mmol/L,LDL-C > 3.6,HDL-C ＜ 1.0 3. 一級親屬在年齡< 50歲時有心血管病史 4. 腹型肥胖或肥胖 腰圍: 男性: ≥ 85cm,女性: ≥ 80cm BMI ≥ 28kg/m2（體重/身高的平方） 5. 吸煙,靶器官損害證據(jù),心: 心電圖 ,左室肥厚、超聲心動圖 腦:

15、 頸動脈超聲IMT(內(nèi)中膜厚度) ≥ 0.9,或有動脈粥樣硬化斑塊,腎: 微量蛋白尿,蛋白尿> 300mg/24h 血清肌肝: 男性: >133umol/L 女性: >124umol/L 眼: 視網(wǎng)膜:視乳頭血腫,出血或滲出 具有靶器官損害者,應(yīng)嚴(yán)格控制血壓， 才能減少腦卒中的風(fēng)險,可干預(yù)危險因素—高血脂,脂

16、代謝異常的判斷 脂質(zhì)名稱 合適范圍 臨界水平 需治療水平 TC ＜5.20 5.23～5.69 5.72 （220mg/dl) TG ＜1.70

17、 ＞1.70 (150mg/dl) HDL-C ＞1.04 ＜0.90 (>40 mg/dl)) (140mg/dl),可干預(yù)危險因素

18、—糖尿病,Ⅱ型糖尿病病人發(fā)生腦卒中的危險性增加2倍。糖尿病與腦血管病高度相關(guān)，可使腦血管病加重，所以應(yīng)重視糖尿病的防治。 伴有糖尿病的缺血性卒中或TIA患者建議將血糖控制在接近正常的水平，以減少微血管并發(fā)癥及可能的大血管并發(fā)癥。糖化血紅蛋白（HbA1c）應(yīng)<6.5%。,可干預(yù)危險因素—吸煙,1.每位醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)建議:所有具有腦卒中危險因素的吸煙者戒煙。 2.不吸煙者避免被動吸煙。 3.提供戒煙指導(dǎo)

19、。 4.尼古丁替代品,戒煙藥品。,可干預(yù)危險因素—酗酒,酗酒可使腦卒中危險增加 建議:少量飲酒 男性:酒精含量<25g/日 葡萄酒<150ml 啤酒<500ml 白酒<50ml 女性減半,,定義:　 2003年3月，衛(wèi)生部出臺了[中國成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南]，確定了

20、中國成人超重和肥胖的界限：　BMI（體重指數(shù)）大于24為超重，大于28為肥胖,可干預(yù)危險因素—肥胖,這是大家熟識的以色列前總理沙龍，他在今年初患腦出血，經(jīng)多次手術(shù)，搶救治療，至盡仍處于昏迷狀態(tài)，完全喪失了工作能力，在不是當(dāng)年叱詫風(fēng)云的總理了。,肥胖與腦血管病,肥胖者患卒中的機(jī)會比一般人高出40%,猝死是一般人的1.86倍。 原因,肥胖 內(nèi)分泌紊亂 血TC,TG LDL-C增高,HDL-C降低, 動脈硬化。

21、 腦血管狹窄…….. 肥胖導(dǎo)致糖尿病、冠心病、高血壓。,,,,,有研究表明，腦血管病平均月死亡率都是冬季最高，12月份上升，1—2月份達(dá)高峰，以后逐漸下降，到7月份又出現(xiàn)一小高潮。低溫或高溫均可導(dǎo)致體內(nèi)平衡的波動，血管舒張功能障礙，血壓驟變或血流緩慢，冬季干燥和夏季出汗多可引起血液濃縮，血粘度增高，特別對有高血壓，動脈硬化的人，寒冷的刺激使血壓增高，易誘發(fā)腦血管病。,,氣候與腦血管疾病的關(guān)系,六、腦血管疾病預(yù)防原則

22、 早期檢查；防治危險因素；藥物預(yù)防（如選用阿司匹林）,腦卒中預(yù)防,一級預(yù)防適和人群,二級預(yù)防適合人群,,,有卒中傾向、尚無卒中病史的個體預(yù)防腦卒中的發(fā)生,已發(fā)生卒中或有TIA病史的個體預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā),,,三級預(yù)防適合人群,,提高腦卒中病人的生活質(zhì)量,,病因預(yù)防，提倡合理膳食、適量 運(yùn)動、戒煙限酒、心理平衡,早發(fā)現(xiàn)、 早診斷、早治療,臨床預(yù)防，發(fā)生后積極治療康復(fù)治療,,,,卒中預(yù)后受多種因素影響

23、，最重要為病變性質(zhì)、病因、嚴(yán)重程度和病人年齡等。大多數(shù)急性期存活病人仍保持獨(dú)立功能，約15％的病人需要照看。因卒中多發(fā)于中老年，10年存活率約為35％。,七、預(yù)后,短暫性腦缺血發(fā)作,transient ischemic attack,TIA,TIA概述,概念：頸動脈系統(tǒng)或椎－基底動脈系統(tǒng)短暫但反復(fù)發(fā)作的供血障礙，導(dǎo)致供血區(qū)局限性神經(jīng)功能缺失癥狀。 一般每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時，24小時內(nèi)完全恢復(fù)。短暫性腦缺血發(fā)作好發(fā)于5

24、0～70歲，男性多于女性。TIA患病率為180/10萬。,（一）病因 動脈粥樣硬化附壁血栓脫落是主要病因。（二）發(fā)病機(jī)制1．微栓子學(xué)說2．血流動力學(xué)障礙學(xué)說 3．腦血管痙攣學(xué)說,,,,,,TIA臨床表現(xiàn),TIA基本臨床特征 ? 發(fā)作性 ? 短暫性，癥狀24小時內(nèi)完全緩解； ? 可逆性，癥狀可完全恢復(fù)，一般不留神經(jīng)功能缺損 ? 反復(fù)性，每次發(fā)作出現(xiàn)的局灶癥狀符合一定的血管供應(yīng)

25、 區(qū)。 局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙的癥狀：多為癥狀刻板出現(xiàn)，反復(fù)發(fā)作 ? 年齡多在50歲以上,,,TIA臨床表現(xiàn),頸內(nèi)動脈系統(tǒng)： 病灶對側(cè)單肢無力或不完全性癱瘓，對側(cè)感覺障礙。眼動脈缺血:一過性單眼黑曚優(yōu)勢半球缺血:可有失語,TIA臨床表現(xiàn),椎－基底動脈系統(tǒng)： 眩暈、復(fù)視及視野缺損為常見癥狀 一般不伴耳鳴 特征性的癥狀： 交叉性感覺障礙或交叉性癱瘓 突發(fā)跌倒，

26、但無意識喪失；短暫性全面遺忘；雙眼視力障礙一般癥狀：言語不清、共濟(jì)失調(diào)、視物模糊、聲音嘶啞等,1.血液檢查：可有血糖、血脂、血黏度異常。2.頸部超聲波檢查：可有雙側(cè)頸動脈狹窄。3.彩色經(jīng)顱多普勒：可有顱內(nèi)大動脈狹窄。4.數(shù)字減影血管造影（DSA）：可見顱內(nèi)動脈粥樣硬化斑塊、狹窄等。,,,,（一）檢查,腦功能障礙的表現(xiàn),,,,,,（二）診斷要點(diǎn),突然發(fā)病,持續(xù)時間短，24h內(nèi)完全恢復(fù),（一）病因治療 積極治療高血壓、高血脂、糖尿

27、病等病因。（二）藥物治療 1.抗血小板聚集藥物：阿司匹林、雙嘧達(dá)莫2.抗凝藥物：如肝素、低分子量肝素。3.活血化淤類中藥：如丹參、川芎嗪。（三）外科治療：頸動脈狹窄程度大于70％的TIA病人可考慮手術(shù)．,,,,治 療,五、護(hù)理診斷/問題,1．知識缺乏：缺乏本病的防治知識　與缺乏宣教有關(guān)． 2．潛在并發(fā)癥：腦卒中。3．有受傷的危險　與突發(fā)眩暈、平衡失調(diào)、一過性黑矇有關(guān)。,,,,,護(hù)理措施,1．病情觀察：頻

28、繁發(fā)作的病人應(yīng)注意觀察和記錄每次發(fā)作的持續(xù)時間、間隔時間和伴隨癥狀，觀察病人肢體無力或麻木是否減輕或加重，有無頭痛、頭暈或其他腦功能受損的表現(xiàn)，警惕完全性缺血性腦卒中的發(fā)生。觀察病人的醫(yī)師狀態(tài)，如出現(xiàn)意識喪失、肢體無力加重等表現(xiàn)，及時通知醫(yī)生給予藥物處理。作好護(hù)理記錄。2.保持病室安靜，避免大聲喧嘩，動作輕柔，盡量減少不良刺激，以免誘發(fā)和加重眩暈。 3.疾病知識指導(dǎo)： 積極治療原發(fā)病 解釋疾病知識，幫助病人消除的恐懼

29、心理。 生活規(guī)律，根據(jù)身體情況適當(dāng)參加體育鍛煉。 戒煙少飲酒，定期門診復(fù)查。 應(yīng)避免各種引起循環(huán)血量減少、血液濃縮的因素，如大量嘔吐、腹瀉、高熱、大汗等，以防誘發(fā)腦血栓形成。,護(hù)理措施,4．飲食指導(dǎo)：給予低脂、低膽固醇、低鹽飲食、充足蛋白質(zhì)和豐富維生素飲食，少吃甜食；忌刺激性及辛辣食物，避免暴飲暴食，保持理想體重。5．用藥指導(dǎo)：用藥過程中觀察藥物的療效和副作用。輸液拔針及皮下注射后延長按壓時間（5min左右），觀察患

30、者有無出血傾向:皮膚、黏膜、牙齦、鼻腔、耳道、消化道有無出血，注意尿液顏色有無血尿，定時檢測凝血功能變化，及時通知醫(yī)生；使用低分子肝素類藥物嚴(yán)格遵守臍周注射規(guī)則（左右距臍周10cm，上下距臍周5cm，每針上下相距2cm左右）以減少注射后臍周皮下出血而至青紫、瘀斑；進(jìn)行有床操作注意動作輕柔，減少對患者的損傷。6.安全指導(dǎo)：指導(dǎo)病人合理休息運(yùn)動，并采取適當(dāng)?shù)姆雷o(hù)措施；發(fā)作時臥床休息，注意枕頭不宜太高（以15°-30°為

31、宜），仰頭或轉(zhuǎn)頭時應(yīng)緩慢、動作輕柔、轉(zhuǎn)動幅度不要太大，防止因頸部活動過度或過急導(dǎo)致發(fā)作而跌倒；頻繁發(fā)作的病人應(yīng)避免重體力勞動，必要時入廁、沐浴以及外出活動時應(yīng)有家人陪伴。,注　意　　對于偶發(fā)TIA者，不論何種原因所致，都應(yīng)看作是腦卒中的重要危險因素，需積極進(jìn)行治療?！　τ陬l發(fā)TIA者，要急診處理，迅速控制癥狀。,▲TIA是最容易忽視的急性腦血管疾病。每次發(fā)作不超過24小時即可完全恢復(fù)?！?TIA是缺血性腦卒中的先兆和警報，要及

32、時治療?！o(hù)理重點(diǎn)是指導(dǎo)病人如何預(yù)防，并及時發(fā)現(xiàn)異常，及時就診。,課堂小結(jié),腦梗死,cerebral infarction ，CI,一、疾病概述,1.概念：又稱缺血性腦卒中，是指由于局部腦血液供應(yīng)障礙，引起局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化。2.發(fā)病情況：約占全部腦卒中的75%，是最常見的一類腦血管疾病、易復(fù)發(fā)、病死率10%3.臨床類型：有腦血栓形成、腦栓塞、腔隙性腦梗死,二、腦血栓形成,Cerebral thrombosi

33、s,腦血栓形成（CT）:即動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死， 是腦梗死中最常見的類型，在腦動脈粥樣硬化等原因引 起的血管病變的基礎(chǔ)上，管腔狹窄，閉塞或有血栓形 成，造成局部腦組織因血流供應(yīng)中斷而發(fā)生缺血，缺氧 性壞死，引起相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。,1．腦動脈粥樣硬化★：是腦血栓形成 的基本病因。高血壓常與腦動脈粥樣硬化并存，兩者相互影響。2．腦動脈炎：細(xì)菌、病毒、藥物等導(dǎo)致。 3．其他： 如結(jié)締組織病、

34、 血液系統(tǒng)疾病、腦血管 畸形、腦腫瘤等。,,,,,（一）病因,發(fā)病機(jī)制,血栓形成機(jī)制,動脈粥樣硬化動脈內(nèi)膜炎,血管內(nèi)皮損傷,,血小板黏附,,白色血栓,,TXA2、5-HT、 PAF,紅色血栓,,管腔狹窄、閉塞血流緩慢、停止,,在顱內(nèi)血管壁病變的基礎(chǔ)上，如存在血流緩慢、 血液粘滯度升高、血管痙攣等因素，容易引起血 栓的形成，造成管腔的狹窄，最終引起管腔

35、的完 全閉塞好發(fā)血管：頸內(nèi)A、大腦中A、頸總A、基底A下段,（二）發(fā)病機(jī)制,血栓形成腦血管血流中斷腦缺血、缺氧腦壞死或軟化 功能障礙,,,,（二）發(fā)病機(jī)制,,,,發(fā)病機(jī)制,腦梗死形成機(jī)制 腦血流障礙 腦血流降至20ml/（100g腦組織*min）時，腦細(xì)胞電活動停止。 腦血流降至10ml/（100g腦組織*min）時，神經(jīng)細(xì)胞膜功能完全衰竭 腦血流完全阻斷5-10min， 神經(jīng)細(xì)胞膜則發(fā)生不可

36、逆損害。因此，要挽救腦組織就必須在不可逆損害發(fā)生前的極短時間內(nèi)恢復(fù)血流。,發(fā)病機(jī)制,（三）腦血栓形成病灶,由中心壞死區(qū)和周圍的缺血半影區(qū) （缺血半暗帶）組成。經(jīng)積極治療、康復(fù)，缺血半影區(qū)的損傷是可逆。但較長時間（超過6h）不恢復(fù)腦血流供應(yīng)，缺血半影區(qū)內(nèi)細(xì)胞也將死亡。,（二）病理改變,早期，腦組織改變不明顯，肉眼可見的變化要在數(shù)小時后才能辨認(rèn)。缺血中心區(qū)發(fā)生腫脹，軟化，灰白質(zhì)分界不清。大面積腦梗死時，腦組織高度腫脹，可向?qū)?cè)移

37、位，導(dǎo)致腦疝形成。在發(fā)病后的4～5天腦水腫達(dá)到高峰，7～14天腦梗死區(qū)液化成蜂窩狀囊腔，3～4周后，小的梗死社可被肉芽組織所取代，形成膠質(zhì)斑痕；大的梗死社中央液化成囊腔，周圍由增生的膠質(zhì)纖維包裹，變成中風(fēng)囊。,二、臨床表現(xiàn)★,1.常在安靜、休息狀態(tài)下發(fā)病。部分病人有TIA病史。2.發(fā)展緩慢，1-3天達(dá)到高峰。3.多數(shù)病人意識清楚、生命體征平穩(wěn)、顱高壓情況比較少見。,,,,,,（一）臨床表現(xiàn)特點(diǎn),1.大腦中動脈閉塞癥狀：主要影響內(nèi)囊