血尿少尿無尿與多尿馬飛

1、血尿、少尿、無尿、多尿,馬飛,,第一節(jié) 血 尿,血尿的定義,正常人尿液中無紅細(xì)胞或偶見紅細(xì)胞（0-3個/高倍視野）鏡下血尿： 尿色正常，須經(jīng)顯微鏡檢查方能確定，通常離心沉淀后 的尿液鏡檢每高倍鏡視野有紅細(xì)胞3個以上。肉眼血尿： 尿液中含血量較多（>1ml/1000ml尿），肉眼呈洗肉水色 或血色。,血尿的分類,真性血尿 與 假性血尿 腎源性血尿 與 非腎源性血尿 鏡下血尿

2、 與 肉眼血尿 持續(xù)性血尿 與 一過性血尿 癥狀性血尿 與 孤立性血尿 痛性血尿 與 無痛性血尿,血尿常是泌尿系統(tǒng)疾病的警報，因此，即使血尿輕微，也應(yīng)引起足夠 的重視并查明病因，及時處理，以免貽誤治療的最佳時機(jī)。,判斷血尿的真假,真性血尿與假性血尿　 血尿的診斷首先要排除以下能產(chǎn)生假性血尿的情況： ? 攝入含大量人造色素(如苯胺)食品，食物（如蜂蜜）或藥物如 大黃﹑利福平﹑苯妥因鈉等也

3、可引起紅色尿； ? 血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿； ? 卟啉尿； ? 初生新生兒尿內(nèi)之尿酸鹽可使尿布呈紅色。 但以上尿檢查均無紅細(xì)胞可資鑒別.,判斷血尿的來源,尿紅細(xì)胞相差顯微鏡 腎小球源性血尿： 紅細(xì)胞大小不一，形態(tài)多樣（紅細(xì)胞畸形率>80%） 紅細(xì)胞通過腎小球?yàn)V過膜時，受到擠壓傷，在腎小管中受到不同PH和滲透壓變化的影 響，使紅細(xì)胞出現(xiàn)三種形態(tài)學(xué)改變：①大小變化；②形態(tài)異常；③血紅蛋白含

4、量變化。 非腎小球源性血尿： 紅細(xì)胞形態(tài)單一，均一型血尿（紅細(xì)胞畸形率<50%） 尿三杯試驗(yàn) 取三只透明無色潔凈玻璃杯 ? 第一杯（初始）血尿 —— 病變在前尿道； ? 第二杯（終末）血尿 —— 病變在膀胱底部、后尿道或前列腺； ? 第三杯均為血尿（全程血尿）——— 病變在膀胱或膀胱以上。,,,均一性,非均一性,混合性,紅細(xì)胞大小均一約8μm ,雙凹圓盤狀棘形紅細(xì)胞百分率＜5%尿液

5、紅細(xì)胞平均容積（MCV）大于靜脈血MCV,紅細(xì)胞大小不一，體積相差3～4倍可見大紅、小紅、棘形、皺縮、面包圈樣、新月形、顆粒形紅細(xì)胞等棘形紅細(xì)胞百分率≥5%,尿液紅細(xì)胞平均容積（MCV）小于靜脈血MCV,以上兩種情形血尿的混合,判斷血尿的來源,腎小球源性與非腎小球源性,isomorphic erythrocyte均一性紅細(xì)胞,dysmorphic erythrocyte 非均一性紅細(xì)胞,判斷血尿的來源,在判斷血尿時還應(yīng)注意幾

6、種情況,假陰性：如大量飲水后，血尿可因尿液中的紅細(xì)胞在低滲狀態(tài)下發(fā)生裂解，而于檢查時出現(xiàn)假陰性?！　　〖訇栃裕涸谀承┣闆r下，其他器官出血可混入尿內(nèi)而呈現(xiàn)假血尿。如子宮、陰道、肛門直腸疾病出血等。偽血尿：某種動機(jī)人為制造血尿?！〖t色尿：攝入某些食物或服用某些藥物可使尿液變紅。食用某些食物：如甜菜根、黑醬果、紅色尿呈紅色透明不混濁，靜置后無紅色沉淀，振蕩無煙霧狀，顯微鏡檢查無紅細(xì)胞，潛血試驗(yàn)陰性。,在判斷血尿時還應(yīng)注意幾種情況,血紅蛋

7、白尿： 呈暗紅色，含量大時呈醬油色。在發(fā)生溶血時或體內(nèi)的紅細(xì)胞大量 破壞時，使血漿中的游離血紅蛋白增多，當(dāng)濃度超過150—250mg/L 時，游離的血紅蛋白由腎臟排出，形成血紅蛋白尿。 常見于嚴(yán)重的大面積燒傷、惡性瘧疾、傷寒、各種溶血性疾病、錯 型輸血、CO中毒、體外循環(huán)手術(shù)后、器官移植后的排異反應(yīng)、前列 腺電切低滲液吸收入血、蛇毒、毒蕈以及磷、砷、苯胺中毒等。 特點(diǎn)：均勻透明，靜置無沉淀

8、，振蕩后無云霧狀，顯微鏡檢無紅細(xì) 胞或很少紅細(xì)胞，潛血試驗(yàn)陽性。,在判斷血尿時還應(yīng)注意幾種情況,肌紅蛋白尿： 擠壓綜合癥、嚴(yán)重大面積燒傷、大動脈栓塞致２00ｇ以上肌肉嚴(yán)重受損等情況，因大量肌紅蛋白自損傷的肌細(xì)胞中釋放，經(jīng)腎臟排泄而發(fā)生肌紅蛋白尿。肌紅蛋白尿呈紅色,均勻透明,靜置后無沉淀,鏡檢無紅細(xì)胞,潛血試驗(yàn)陽性。紫質(zhì)尿： 血樸啉病、鉛中毒，由于樸啉代謝障礙所致的樸啉尿，尿液放置后或日曬后可呈紅色、棕紅色、或葡萄酒

9、色。尿液均勻透明，靜置后無沉 淀，鏡檢無紅細(xì)胞，潛血試驗(yàn)陰性，尿紫膽原試驗(yàn)陽性。,血尿的病因,泌尿系統(tǒng)疾病 占血尿的98%以上，其中以腎小球腎炎、尿路感染、結(jié)石、結(jié)核、腫瘤為主。 1、腎小球疾病 ? 原發(fā)性腎小球疾?。篒gA腎病、急慢性腎小球腎炎 ? 繼發(fā)性腎小球疾病：狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎、 乙

10、肝相關(guān)性腎炎等 ? 其他：Alport綜合征、薄基底膜腎病,血尿的病因,2、腎小管-間質(zhì)疾病 ? 感染性 ? 間質(zhì)性腎炎 ? 腎臟囊性病變3、腎血管病變 腎梗塞、腎靜脈血栓形成4、其他 腫瘤、結(jié)石、感染、息肉、損傷、憩室、異物等。,血尿的病因,全身性疾病 嚴(yán)重的全身性感染、風(fēng)濕病、血液病、中毒最為多見。 1、感染性疾病 敗血癥、傷寒、猩紅熱、流行性腦膜

11、炎、絲蟲病、 鉤體病等。 2、血液病 血小板減少性紫癜、再障、白血病、TTP、多發(fā)性 骨髓瘤、過敏性紫癜等。,血尿的病因,3、免疫系統(tǒng)性疾病 SLE、結(jié)節(jié)性多動脈炎、皮肌炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性硬化癥、混合結(jié)締組織病等。4、心血管疾病 惡性高血壓、動脈硬化癥、充血性心衰、感染性心內(nèi)膜炎等。5、內(nèi)分泌代謝疾病 痛風(fēng)、糖尿病、甲亢、淀粉樣變等。,尿路鄰近器官疾病 炎癥

12、：急慢性前列腺炎、急性闌尾炎、盆腔炎或膿腫、 附件炎或膿腫、子宮或陰道炎癥等。 腫瘤：直腸結(jié)腸腫瘤、宮頸或卵巢腫瘤等。化學(xué)物品或藥品對尿路的損害 ? 如磺胺類、吲哚美辛、甘露醇及汞、鉛、鎘等重金屬 ? 環(huán)磷酰胺引起的出血性膀胱炎 ? 抗凝劑如肝素過量引起出血,血尿的病因,確定真性血尿,除外肌紅蛋白尿、血紅蛋白尿、藥物與食物色素的影響,癥狀性血尿者,腎炎綜合征者,腎活檢,尿路刺激征者,細(xì)菌學(xué)包括T

13、B,尿路梗阻征者,影像學(xué)檢查,無癥狀性血尿者,過敏反應(yīng)與藥物史,間質(zhì)性腎炎,RBC形態(tài),形態(tài)均一者,B超,IVP、CT、MRI、膀胱鏡,陽性發(fā)現(xiàn)者,無陽性發(fā)現(xiàn),找TB、腫瘤細(xì)胞學(xué),形態(tài)多形性,腎功能、B超、腎活檢,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,隨訪觀察,仍不能明確診斷者,,血尿的診斷思路與程序,血尿的問診要點(diǎn),1、確定是否為真性血尿2、判斷出血部位 （1） 腎源性與非腎源性血尿 （2） 前段、終

14、末、全程血尿3、注意凝血塊4、血尿與上呼吸道感染的時間及全身疾病的時間 * 鏈球菌感染后腎小球腎炎——感染后10-14天出現(xiàn)血尿 * IgA腎病上呼吸道感染與血尿同時發(fā)生,血尿的問診要點(diǎn),5、伴隨癥狀 ? 伴疼痛——泌尿系結(jié)石 ? 無痛全程肉眼血尿——腫瘤 ? 伴尿路、尿急、尿痛——泌尿系感染 ? 伴高熱、寒戰(zhàn)、腰痛——腎盂腎炎 ? 伴水腫、高血壓——腎小球腎炎 ? 伴乳糜尿

15、——絲蟲病,,第二節(jié) 少尿、無尿與多尿,少尿、無尿、多尿的定義,健康成人晝夜（24小時）尿量為1000～2000ml，平均1500ml左右。 少尿（oliguria）24小時尿量小于400ml，或每小時尿量少于17ml。無尿（anuria） 24小時尿量少于l00ml，12小時完全無尿多尿（polyuria） 24小時尿量超過2500ml。,少尿與無尿的病因,腎前性：腎血流量減少、腎小球?yàn)V過率降低。休克、大出血、重度失水

16、、心功能不全、腎病綜合征、燒傷等腎性：腎實(shí)質(zhì)病變所致腎小球和腎小管功能受損。急性腎炎、急進(jìn)性腎炎、急性腎小管壞死等腎后性：尿路梗阻。結(jié)石、血凝塊、前列腺肥大、腫瘤壓迫、輸尿管梗阻、神經(jīng)源性膀胱等,少尿與無尿的發(fā)病機(jī)制,每日原尿180L---腎臟---終尿1500ml影響腎小球?yàn)V過因素： 1 腎小球?yàn)V過膜的通透性和濾過面積 2 有效率過壓 3 腎血流量尿液生成減少 —— 真性少尿尿液排出障礙

17、 —— 假性少尿(尿潴留),腎血流量減少、血流阻力增大,腎缺血,腎小球?yàn)V過率減少,少尿或無尿,,,,少尿與無尿的發(fā)病機(jī)制,腎血管收縮、血管內(nèi)皮腫脹,,腎小管阻塞,,腎小囊內(nèi)壓升高,,腎前性和腎性少尿的鑒別診斷,少尿與無尿的診治流程圖,少尿與無尿的急診處理,緊急處置應(yīng)優(yōu)先處理危及生命的嚴(yán)重液體過量或水不足、高血鉀 如果血容量不足，應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)液治療 在上述治療基礎(chǔ)上，應(yīng)進(jìn)一步處理酸中毒、低鈉血癥、高磷血癥、營養(yǎng)不良、膿毒癥等 病因治療

18、對癥治療,少尿與無尿的問診要點(diǎn),1 詢問、記錄尿量2 原因、誘因：失血、失水、藥物、腎臟病、心衰、肝硬化3 起病病程：突然 —— 急性腎衰竭 逐步 —— 心力衰竭4 內(nèi)環(huán)境紊亂：K+?、Na+?、代謝性酸中毒5 伴隨癥狀：伴皮膚干燥、脫水 —— 嚴(yán)重失水重度貧血 —— 失血心衰、肝硬化 —— 有效血容量不足伴高血壓、血尿 —— 腎小球腎炎重癥感染、敗血癥 —— 中毒性休克,少尿無尿

19、的處理原則,（一）腎前性少尿、無尿，基層醫(yī)生可以進(jìn)行積極治療。 1、低血容量所致者，積極補(bǔ)足血容量，同時對引起血容量減少的病因進(jìn)行干預(yù)。 2、心力衰竭所致者，應(yīng)囑其臥床休息，給予利尿藥、鈣離子通道拮抗藥和強(qiáng)心苷類藥物治療。（二）腎后性少尿、無尿伴有膀胱尿儲留者，基層醫(yī)生可做初步處理 可通過膀胱按摩、導(dǎo)尿解除尿儲留，必要時進(jìn)行膀胱穿刺排尿。,少尿、無尿的轉(zhuǎn)診原則,疑為腎性和腎后性少尿、無尿者及時轉(zhuǎn)診。不明原因的少

20、尿、無尿要及時轉(zhuǎn)診，已明確診斷并及時治療。持續(xù)性少尿、無尿伴有生命體征不穩(wěn)定者及時轉(zhuǎn)診。經(jīng)治療，少尿、無尿癥狀無明顯改善者應(yīng)及時轉(zhuǎn)診。,多尿的病因與發(fā)病機(jī)制,暫時性多尿： 多量飲水以及大量靜脈輸液 使用利尿劑后 飲用含咖啡因的飲料（咖啡、茶、酒類） 粘液性水腫應(yīng)用甲狀腺激素治療時 充血性心力衰竭病人在使用洋地黃時 病理性多尿： 內(nèi)分泌-代謝功能障礙 腎小管功能障礙 神經(jīng)精神因素,病理性多尿的分類,多尿的問診要點(diǎn),確