由多尿想到的葉迅

1、由多尿想到的。。。,杭州市中醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科葉迅,病史特征,23歲青年女性，李某多飲、多尿半月余體征：心率103次/分，無(wú)脫水征，血壓120/70mmHg，心、肺聽(tīng)診無(wú)殊，腹部體檢無(wú)殊，雙下肢不腫。半年前呈“濕疹樣皮炎”發(fā)作，后被我院皮膚科診斷為“嗜酸粒細(xì)胞增多性皮炎”曾予“美能、德保松（肌注 兩次）”，1月前痊愈。本次住院前門(mén)診查尿比重1.005,多尿的特征,多飲已4-5年了，當(dāng)時(shí)沒(méi)特別注意到多尿最近半個(gè)月尿頻、多尿影響

2、休息、工作低比重、低滲性多尿，尿頻，每次量多伴多飲夜尿不太多（2-3次）口干不明顯腎功能正常，尿微量蛋白陰性,多尿的原因,腎小球功能正常或相對(duì)正常而腎小管濃縮功能受損，再吸收功能下降腎小球功能亢進(jìn)濾過(guò)率增加，盡管腎小管功能正常，超過(guò)了腎小管重吸收能力內(nèi)分泌激素缺乏，最常見(jiàn)的是抗利尿激素缺乏或腎小管對(duì)其不敏感,腎小管因素,腎?。阂?jiàn)于慢性腎衰的早期，此時(shí)以夜尿量增加為其特點(diǎn)。急性腎衰竭的多尿期或非少尿型的急性腎衰竭都可表現(xiàn)多尿，

3、是腎小管濃縮功能障礙伴腎功能減退的表現(xiàn)。腎小管性酸中毒（RTA）共性：代謝性酸中毒，堿性尿，pH＞ 6Ⅱ型Ⅲ型可出現(xiàn)腎性糖尿Ⅰ型低血鉀，Ⅳ型高血鉀（ALD缺，或?qū)ζ洳幻舾校?代謝因素（高滲性多尿）,糖尿?。簼B透性利尿，口干、多飲低鉀血癥：原醛：長(zhǎng)期低血鉀→腎小管空泡變性、壞死（稱(chēng)失鉀性腎炎）→重吸收鉀障礙，尿鉀增多，多尿，低血鉀、高血壓，腎小管功能受損高鈣血癥：甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥或多發(fā)性骨髓瘤血鈣升高損害腎小管亦易形成泌

4、尿系統(tǒng)結(jié)石、感染溶質(zhì)性利尿,藥物性,甘露醇，山梨醇→血糖升高可表現(xiàn)多尿，聯(lián)合利尿藥物則多尿更顯著氨基甙類(lèi)、喹諾酮類(lèi)抗生素、頭孢唑啉鈉、大劑量地塞米松導(dǎo)致腎性尿崩癥乙醇、阿托品、苯妥英鈉抑制AVP鋰、去甲金霉素抑制AVP的外周作用,生理性,大量飲水、飲茶進(jìn)食過(guò)咸或過(guò)量食糖,內(nèi)分泌性多尿（DI，diabetes insipidus）,診斷思路多尿→高滲性多尿→糖尿?。欢嗄颉蜐B性多尿→測(cè)尿量、禁水加壓素試驗(yàn)→區(qū)分CDI（ce

5、ntral diabetes insipidus，中樞性尿崩癥） ，NDI （nephrogenic diabetes insipidus，腎性尿崩癥），精神性煩渴多尿綜合征精確診斷CDI（原發(fā)、繼發(fā)、遺傳），NDI（繼發(fā)、遺傳）完全性DI，部分性DI定位（影像學(xué)：垂體MR）,DI概述,下丘腦-神經(jīng)垂體病變→AVP（arginine vasopressin，精氨酸血管加壓素）分泌↓（CDI）或腎臟病變→遠(yuǎn)曲小管、集合管上皮細(xì)胞

6、AVP受體和（或）水孔蛋白（aquaporin, AQP，也稱(chēng)水通道蛋白）表達(dá)障礙及受體后信號(hào)傳遞系統(tǒng)缺陷，對(duì)AVP敏感性下降（NDI）臨床特點(diǎn)：多尿、煩渴、低比重尿和低滲尿,AVP & AVP-NPII,AVP精氨酸血管加壓素, 9肽, 分子量1084中樞稱(chēng)AVP，外周稱(chēng)ADH（antidiuretic hormone, 抗利尿激素）化學(xué)結(jié)構(gòu)像個(gè)舀水的勺子，由渴感中樞分泌AVP-NPII（neurophysin，神經(jīng)垂

7、體激素運(yùn)載蛋白）信號(hào)肽、AVP序列、神經(jīng)垂體素轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白II序列、殘基多肽(39a)在垂體后葉中二者結(jié)合，按需釋放入血,尿液濃縮機(jī)制,AVP→遠(yuǎn)曲小管和集合管→AVP-R結(jié)合→激活蛋白激酶，膜蛋白磷酸化→水孔蛋白2表達(dá)→水份重吸收,AVP-R,G蛋白偶聯(lián)受體, 加壓素/催產(chǎn)素受體家族成員V1aR:血管和肝臟，參與調(diào)節(jié)血管活性和肝糖原代謝V1bR:垂體ACTH細(xì)胞、腎臟、腎上腺、子宮肌層V2R:腎小管—調(diào)節(jié)體內(nèi)水代謝 基因突變—致

8、NDIAVP主要生理作用調(diào)節(jié)體內(nèi)水代謝，維持水平衡促進(jìn)平滑肌收縮：周?chē)皟?nèi)臟小動(dòng)脈失血和失水時(shí),AVP的調(diào)節(jié)因素,NDI？,腎臟對(duì)AVP反應(yīng)的各環(huán)節(jié)損害AVP受體缺陷(基因突變)酶或細(xì)胞膜鈉泵的抑制腺苷環(huán)化酶活性降低靶細(xì)胞數(shù)目減少鈣沉積在腎小管遺傳性NDI——家族史、幼年起病繼發(fā)性NDI——腎病、藥物、低鉀高鈣,CDI？,血漿滲透壓感受器敏感性受損/下丘腦視上核、室旁核合成AVP-NPⅡ↓或異常/軸突通路或垂體后葉受

9、損（識(shí)別、分泌、傳遞、釋放）原發(fā)性：占1/2～1/3，神經(jīng)元數(shù)目減少，AVP合成酶缺陷，抗分泌AVP細(xì)胞抗體繼發(fā)性：外傷(10%)、鞍區(qū)腫瘤、感染、浸潤(rùn)性疾病、自身免疫性疾病遺傳性：滲透壓感受器缺陷，20號(hào)染色體上編碼AVP-NPⅡ基因突變Wolfram綜合征（DIDMOAD）,繼發(fā)性CDI,頭顱手術(shù)外傷后腫瘤（垂體瘤罕見(jiàn)/垂體轉(zhuǎn)移癌鑒別）肉芽腫 感染性（垂體炎）動(dòng)脈瘤 自身免疫（AVPAb、抗AVP細(xì)胞Ab、視上核、室旁核

10、神經(jīng)元自身免疫損害）,顱腦術(shù)后多尿,腦耗鹽綜合征(CSWS） 顱內(nèi)病變→BNP分泌↑→鈉鹽經(jīng)丘腦-腎臟途徑丟失臨床表現(xiàn)：低血鈉、低血容量，多尿、高滲尿（高尿鈉），一過(guò)性3-4周后恢復(fù)抗利尿激素異常分泌綜合征(SIADH) 嚴(yán)重腦血管病變→ADH分泌↑→稀釋性低血鈉、高血容量、尿少、低滲尿，一過(guò)性，適當(dāng)限液后緩解頭顱術(shù)后損傷性尿崩癥 AVP分泌、轉(zhuǎn)運(yùn)、釋放障礙→ ADH分泌↓→高血鈉、低血容量、多尿、低滲尿，大多為永久性,頭顱

11、術(shù)后潴留性多尿,頭顱手術(shù)應(yīng)激分泌大量AVP，潴留液體于體內(nèi)術(shù)后應(yīng)激解除，AVP分泌減少，潴留于體內(nèi)的液體自腎臟排出臨床表現(xiàn)為多尿、低滲尿、一過(guò)性稀釋性低血鈉、血容量逐漸下降恢復(fù)到正常顱腦術(shù)后半數(shù)出現(xiàn)尿崩、3-7天恢復(fù)，多一過(guò)性限制入液量（和SIADH處理相似）后緩解,顱腦疾病或術(shù)后相關(guān)性水鹽代謝異常,垂體瘤和垂體轉(zhuǎn)移癌導(dǎo)致CDI,是否存在尿崩癥可作為鑒別垂體腺瘤和垂體轉(zhuǎn)移瘤的重要依據(jù)大多數(shù)垂體轉(zhuǎn)移癌轉(zhuǎn)移至垂體后葉而出現(xiàn)尿崩癥癥

12、狀垂體后葉直接由垂體動(dòng)脈供血,富含動(dòng)脈血，腫瘤更容易血性轉(zhuǎn)移至垂體后葉而垂體前葉血供主要來(lái)自于垂體門(mén)脈系統(tǒng)，很少發(fā)生血性轉(zhuǎn)移肺癌和乳腺癌占 65% ~ 75%，顱內(nèi)腫瘤轉(zhuǎn)移主要是咽鼓管瘤和松果體瘤,垂體轉(zhuǎn)移癌臨床特征,年齡多大于50 歲，伴有惡性腫瘤家族史原發(fā)腫瘤的臨床表現(xiàn)，臨床癥狀和體征的出現(xiàn)和進(jìn)展都非常迅速，發(fā)生垂體轉(zhuǎn)移時(shí)多已出現(xiàn)骨、肝轉(zhuǎn)移，若確診提示腫瘤晚期除尿崩癥外，常見(jiàn)頭痛、視力下降和顱神經(jīng)麻痹導(dǎo)致的眼球運(yùn)動(dòng)障礙

13、累及垂體前葉導(dǎo)致垂體前葉功能低下，多尿煩渴癥狀反而會(huì)緩解——糖皮質(zhì)激素與ADH相拮抗累及下丘腦口渴中樞——渴感減退性CDI,高滲癥群,垂體轉(zhuǎn)移瘤的MR特點(diǎn),腫瘤常首先發(fā)生在垂體柄和垂體后葉，表現(xiàn)為垂體柄增粗>3.5mm、T1WI 垂體后葉高信號(hào)減少或消失腫瘤生長(zhǎng)迅速，在鞍隔形成切跡向蝶鞍內(nèi)和蝶鞍上生長(zhǎng)而成啞鈴型，可向鞍隔、鞍底以及雙側(cè)海綿竇侵襲垂體轉(zhuǎn)移瘤血供差異較大，瘤內(nèi)出血壞死多見(jiàn)，造影劑后常呈不均勻強(qiáng)化,垂體瘤導(dǎo)致的CD

14、I,內(nèi)分泌癥狀早于神經(jīng)系統(tǒng)癥狀垂體泌乳素瘤患者可出現(xiàn)溢乳和閉經(jīng)垂體生長(zhǎng)激素腺瘤患者可有肢端肥大癥的表現(xiàn)垂體促甲狀腺瘤者可有甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的表現(xiàn)無(wú)功能垂體腺瘤，尤其是蝶鞍上的腫瘤，尿崩癥可能是其最早的臨床表現(xiàn)起病隱匿，臨床容易漏診可能是所有垂體瘤患者占比例最高的,垂體炎導(dǎo)致CDI,淋巴細(xì)胞性垂體炎（Lymphocytic hypophysitis，LyH） 的臨床特征妊娠中及產(chǎn)后1年內(nèi)的婦女，占70%不典型的垂體瘤癥狀：

15、溢乳、功能低下、顱神經(jīng)累及若出現(xiàn)尿崩癥可與垂體瘤鑒別伴有血沉升高，抗核抗體及抗垂體抗體陽(yáng)性合并其它自身免疫性疾?。杭谞钕偌膊。℉T、GD、PPT）、SLE、自身免疫性腎上腺炎（Addison’s）和惡性貧血等女性L(fǎng)yH有自限性，男性預(yù)后差,排除垂體占位,第一次垂體MR報(bào)告提示垂體前葉占位，后葉受推擠，但垂體柄未增粗，后葉高信號(hào)存在。再次讀片：頸內(nèi)動(dòng)脈和腺垂體重疊的容積效應(yīng)，后葉高信號(hào)存在（垂體后葉高信號(hào)消失是CDI特征改變 ）

16、、垂體柄正常。,CDI的臨床特征,多尿和煩渴是低滲性多尿，排水多于排鈉，血漿滲透壓輕度升高興奮口渴中樞，若限制飲水，口渴難忍，可導(dǎo)致脫水青年人多見(jiàn)，男女比2:1明確的起病日期，多在數(shù)日或數(shù)周內(nèi)逐漸明顯，非器質(zhì)性疾病的患者，起病往往較急。尿量＞4L/d，偶可達(dá)20L，與病變的部位與損害程度有關(guān)。尿比重 1.001～1.005,該患者的臨床特征,尿量3.5-4L/d，血漿滲透壓正常范圍300以下，尿滲透壓300以上（Uosm/Po

17、sm>1），尿比重1.005-1.010類(lèi)似部分性CDI定性檢查：禁水-加壓素試驗(yàn),禁水-加壓素試驗(yàn)原理,正常人:禁水→血容量↓→AVP分泌↑→尿量減少,尿滲透壓↑,血滲透壓無(wú)改變 中樞性尿崩:禁水→血容量↓→AVP分泌不足→尿量不明顯減少,尿滲透壓不↑,血滲透壓可升高→對(duì)加壓素有反應(yīng)；腎性尿崩癥:同前→對(duì)加壓素?zé)o反應(yīng),禁水-加壓素試驗(yàn)過(guò)程1,禁水-加壓素試驗(yàn)做了2遍，第一次尿液在試驗(yàn)開(kāi)始后2小時(shí)就濃縮無(wú)尿，可能未規(guī)范禁水

18、。第二次禁水-加壓素試驗(yàn)，6pm開(kāi)始禁水，8am開(kāi)始檢測(cè)，每小時(shí)測(cè)體重、血壓、尿量，血、尿滲透壓、尿比重。一直到2pm的血、尿滲透壓、尿比重、尿量的結(jié)果更傾向于部分性CDI,禁水-加壓素試驗(yàn)過(guò)程2,部分性CDI臨床診斷：2次尿比重1.012-1.016；P300,U50% (NDI 的P升高<9%)想一直做到平臺(tái)期出現(xiàn)：連續(xù)2次尿滲透壓之差<30mOsm/L，且繼續(xù)禁飲尿滲透壓不再增加時(shí)。,禁水-加壓素試驗(yàn)過(guò)程3,想一直

19、做到平臺(tái)期出現(xiàn)：連續(xù)2次尿滲透壓之差<30mOsm/L，且繼續(xù)禁飲尿滲透壓不再增加時(shí)結(jié)果出現(xiàn)明顯的尿液濃縮：3pm、4pm尿比重達(dá)到1.020，延長(zhǎng)禁水試驗(yàn)（超過(guò)6h）·若再皮下注射加壓素水劑的話(huà)，容易出現(xiàn)水中毒，故試驗(yàn)終止。,延長(zhǎng)禁水試驗(yàn),用于診斷精神性煩渴多尿綜合征結(jié)果評(píng)定：最高尿滲透壓達(dá)到800mOsm/kg；或尿比重達(dá)到1020；或尿滲透壓始終<800mOsm/kg，但尿比重達(dá)到1020,精神性

20、煩渴多飲綜合征1,發(fā)病機(jī)理可能由于多飲造成體液稀釋為低滲狀態(tài)低滲則抑制加壓素(AVP)分泌，使腎小管中水的回吸收減少，尿量增多部分患者常在開(kāi)水中加糖、蜂蜜、果汁調(diào)味，可能增加了滲透性利尿作用而使尿崩癥狀更為嚴(yán)重,精神性煩渴多飲綜合征2,多飲多尿類(lèi)似尿崩癥，可發(fā)生于任何年齡缺乏中樞性尿崩癥的臨床特點(diǎn)，如突然起病，夜間持續(xù)多尿、多飲、喜冷飲等。并且在長(zhǎng)期（>6h）禁水試驗(yàn)期間體重、血壓無(wú)明顯下降，無(wú)明顯口干、皮膚干燥、煩躁不安

21、等脫水表現(xiàn)。禁水試驗(yàn)?zāi)驖饪s功能可達(dá)到正常水平。血淸鈉、血漿滲透壓多在正常低值。血清尿酸在正常范圍,診斷,結(jié)合病史，臨床表現(xiàn)，禁水加壓素試驗(yàn)，垂體MR，視野正常，垂體激素水平正常范圍，血清尿酸正常等診斷精神性煩渴多飲綜合征如條件許可，還可作高滲鹽水試驗(yàn)，血漿AVP測(cè)定與DDAVP治療試驗(yàn),治療,生活方式改變，不主動(dòng)飲水，喝少許淡鹽水睡前少量DDAVP 一個(gè)月后患者尿量1500ml/d，查尿常規(guī)：尿比重1.015，尿滲透壓783m

22、Osm/kg,抗利尿激素制劑,目前最廣泛用于治療尿崩癥的藥物為1-脫氨-8-右旋精氨酸血管加壓素（DDAVP）商品名彌凝0.1-0.4mg q8h 口服。每個(gè)人對(duì)DDAVP反應(yīng)性不一樣，劑量應(yīng)個(gè)體化，部分病例應(yīng)用DDAVP后因過(guò)分水負(fù)荷，可出現(xiàn)水中毒。因此，建議每日劑量應(yīng)分2-3次給予，切忌每天給一次大劑量。且應(yīng)從小劑量開(kāi)始應(yīng)用。,部分性尿崩癥的常見(jiàn)口服藥,氯磺丙脲（chiorpropamide) 為磺脲類(lèi)制劑，刺激垂體釋放AV

23、P，加強(qiáng)AVP的水重吸收作用，增加小管cAMP生成，對(duì)NDI無(wú)效。劑量是每日一次，每次100～250mg。本藥服用后常呈延遲顯效，需3天后才能癥狀改善。使用本藥必須注意血糖的監(jiān)測(cè)，以防發(fā)生低血糖。 噻嗪類(lèi)利尿藥HCT　尿鈉增加，體內(nèi)缺鈉導(dǎo)致近曲小管重吸收水增加，流經(jīng)遠(yuǎn)曲小管的原尿減少，故減少尿量，需注意低血鉀，高尿酸血癥?？R西平 刺激AVP分泌，尿量減少。副作用：肝損、粒細(xì)胞減少、眩暈，乏力。,腎性尿崩癥的常見(jiàn)口服藥,吲噠帕胺:類(lèi)

24、似HCT 2.5～5mg，qd～bid監(jiān)測(cè)血鉀鋰鹽所致腎性尿崩癥:阿米托利（抑制PG合成酶）+HCT；消炎痛+DDAVP,短暫性妊娠尿崩癥TGDI,妊娠中期開(kāi)始,分娩后終止。可能原因:腎小管對(duì)AVP敏感性下降/腎臟產(chǎn)生PG（前列腺素）增加, 拮抗AVP/胎盤(pán)產(chǎn)生AVP降解酶增加, AVP代謝廓清增加孕前已有輕度的中樞性尿崩癥可用彌凝治療,尿滲透壓的粗估,尿滲透壓mOsm/kg·H2O≈mOsm/L 尿比重