血尿蛋白尿鑒別

1、血尿、蛋白尿的診斷思路,,內(nèi) 容,血尿的診斷與鑒別蛋白尿的診斷與鑒別,血尿的診斷思路,確定是否是真性血尿,判斷出血部位,確定病變性質(zhì),顏 色,正常時(shí)：無色澄清---淡黃色病理情況：近于無色：尿液稀釋、尿崩癥深黃色：膽紅素尿（濃茶樣尿）藥物、食物 醬油色：血紅蛋白尿(酸性)→ARF乳白色： 乳糜尿、膿細(xì)胞尿紅 色： 血尿、血紅蛋白尿、肌紅蛋白尿

2、 藥物,血尿的定義,尿沉渣 Addis計(jì)數(shù)，12h紅細(xì)胞超過50萬(wàn) 每高倍視野（HP）超過3個(gè)紅細(xì)胞,尿檢陽(yáng)性是血尿嗎？,確定是否是真性血尿,標(biāo)本的可靠性---污染 月經(jīng)、子宮、陰道出血鑒別 容器、化驗(yàn)?zāi)驑?biāo)本收集的注意 晨尿 清潔中段尿 避免生殖道的污染 1小時(shí)內(nèi)送檢---冰箱,血尿的診斷步

3、驟,確定是否是真性血尿,判斷出血部位,確定病變性質(zhì),判斷出血的部位（1）,按照血尿和排尿先后的關(guān)系進(jìn)行分析（通常根據(jù)尿三杯試驗(yàn)來判斷）：初血尿：尿道病變 終末血尿：膀胱頸部和三角區(qū)或后尿道病變?nèi)萄颍荷夏虻阑虬螂?判斷出血的部位（2）,相差顯微鏡檢查紅細(xì)胞形態(tài)：,均一性,不均一性,腎小球源性血尿,穿過病變腎小球基底膜時(shí)受損通過腎小管時(shí)受到管腔內(nèi): 滲透壓、PH值、代謝物質(zhì)(脂肪酸/溶血卵磷脂及膽酸）

4、)大小、形狀改變+同時(shí)合并紅細(xì)胞管型=腎單位來源例外:腎創(chuàng)傷、活檢、梗塞、腎皮質(zhì)壞死、 劇烈運(yùn)動(dòng)也可有紅細(xì)胞管型,血尿的診斷步驟,確定是否是真性血尿,判斷出血部位,確定病變性質(zhì),確定病變性質(zhì)（1）,血尿的病因,泌尿生殖系統(tǒng)疾病,全身性疾病,尿路鄰近器官疾病,其他原因,2%,98%,1.腎單位來源(內(nèi)科性): 原發(fā)、繼發(fā)、家族性2.非腎單位來源(外科性): 腫瘤、外傷、結(jié)石、畸形、血管等,泌尿生

5、殖系統(tǒng)疾病,內(nèi)科性血尿查什麼?,內(nèi)科性血尿,蛋白定量管型腎功能腎活檢細(xì)菌學(xué)檢查,外科性血尿查什麼?,外科性血尿,1. 尿脫落細(xì)胞2. 影像學(xué): 腹部平片 超聲波檢查 CT/MRI 3. 介入檢查: 膀胱鏡檢查 靜脈腎盂造影(排泄性尿路造影) 逆行尿路造影 腎動(dòng)脈及腎

6、靜脈造影,內(nèi) 容,血尿的診斷與鑒別蛋白尿的診斷與鑒別,蛋白尿,正常人尿液中僅含有微量蛋白尿，大約為每日排泄尿蛋白僅20-80mg ，若尿蛋白定性試驗(yàn)陽(yáng)性或尿定量試驗(yàn)超150mg/24h，稱為蛋白尿。,蛋白定性,+,++,+++,蛋白量(g/L),0.5,1.0,3.0,,等價(jià)于,++++,5.0,,,,,發(fā)生機(jī)制,√腎小球?yàn)V過膜損傷或通透性增加　√腎小管重吸收減少　　√蛋白溢出增多√腎小管和尿路細(xì)胞的排泄增多√腎組織破壞√

7、體位和運(yùn)動(dòng)的影響,診斷流程,分辨真性與假性蛋白尿,假性蛋白尿常見于：⑴混入精液或前列腺液、血液、膿液、炎癥或腫瘤分泌物以及月經(jīng)血、白帶等，常規(guī)尿蛋白定性檢查均可呈陽(yáng)性反應(yīng)，尿沉渣中可見多量紅、白細(xì)胞和扁平上皮細(xì)胞無管型，將尿離心沉淀或過濾后，蛋白定性檢查會(huì)明顯減少甚至轉(zhuǎn)為陰性。,⑵尿液長(zhǎng)時(shí)間放置或冷卻后，可析出鹽類結(jié)晶，使尿呈白色混濁，易被誤認(rèn)為蛋白尿，但加熱或加少許醋酸后能使混濁尿轉(zhuǎn)清，以助區(qū)別。?、怯行┧幬锶缋Ｆ?、山道年等從尿

8、中排出時(shí)，可使尿色混濁類似蛋白尿，但蛋白尿定性反應(yīng)呈陰性。?、攘馨湍颍寒?dāng)淋巴尿含蛋白質(zhì)較少時(shí)，不一定呈乳糜狀。,判斷蛋白尿是生理性或病理性,生理性蛋白尿⑴功能性蛋白尿　　　一般為暫時(shí)性的，尿蛋白量一般小于＜1g/24h，蛋白尿以中分子白蛋白為主，發(fā)生在劇烈運(yùn)動(dòng)后或發(fā)熱過程中，過度寒冷、高溫作業(yè)、精神緊張等交感神經(jīng)高度興奮等狀態(tài)，原因去除后，蛋白尿即可消失。,⑵體位性蛋白尿　 一般小于＜1g/24h，可作夜間臥床后晨起前的尿

9、液和站立行動(dòng)４～６h后尿液的蛋白定性檢查作比較，連續(xù)測(cè)定３天，如前者尿蛋白為陰性，而后者為陽(yáng)性，則可確定為體位性蛋白尿，又稱為胡桃夾現(xiàn)象，多見于瘦長(zhǎng)體型的兒童及青少年。系由于左腸系膜上動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈的夾角在直立位時(shí)壓迫左腎靜脈，使左腎靜脈壓力增高所致。,⑶運(yùn)動(dòng)后蛋白尿　　　正常人在運(yùn)動(dòng)后會(huì)出現(xiàn)蛋白尿。運(yùn)動(dòng)的劇烈程度是決定蛋白尿的主要因素，一般在運(yùn)動(dòng)停止后0.5h內(nèi)出現(xiàn)尿蛋白量的最高峰。,病理性蛋白尿　　指各種原發(fā)性或繼發(fā)性腎臟疾病及

10、遺傳性疾病所致的蛋白尿，特點(diǎn)是尿蛋白持續(xù)不消退，或伴有血尿、浮腫、高血壓等表現(xiàn)；也可呈單純性蛋白尿，無任何臨床癥狀或體征。,1.腎小球性蛋白尿（glomerular proteinuria）是由于腎小球?yàn)V過膜對(duì)血漿蛋白通透性增高所致。　是臨床最多見的類型,見于多種原發(fā)或繼發(fā)性腎小球腎炎?！∈怯捎谌毖?、中毒、免疫病理?yè)p傷破壞了濾過膜的完整性；或由于濾過膜電荷屏障作用減弱而致。此類蛋白尿的特點(diǎn)一是蛋白量常較大，排出范圍1～30g/d；

11、二是其成分以白蛋白為主，或是以白蛋白及比其分子量更大的蛋白為主。,2.腎小管性蛋白尿（tubular proteinuria） 是由于腎小管對(duì)濾出蛋白的回吸收障礙所致。見于腎小管間質(zhì)病變、腎盂腎炎、先天性腎小管病、低鉀腎病等。此類蛋白尿的特點(diǎn)為尿蛋白總量通常較少，一般＜1g/d；且僅含少量白蛋白，并以低分子量的溶菌酶、β2-微球蛋白、輕鏈蛋白、維生素A結(jié)合蛋白等為主。,3.溢出性蛋白尿（overflow proteinuria）

12、是由于血循環(huán)中某些較低分子量（＜6～7萬(wàn)）的蛋白質(zhì)異常增多，經(jīng)腎小球?yàn)V出，并超過腎小管再吸收能力而出現(xiàn)蛋白尿，此類蛋白尿早期并無腎本身病變。見于多發(fā)性骨髓瘤患者（尿中有本-周蛋白）、嚴(yán)重?cái)D壓傷的肌紅蛋白尿、骨髓瘤及單核細(xì)胞白血病時(shí)的溶菌酶尿等。此類蛋白尿的特點(diǎn)：①是有引起異常血漿蛋白血癥的原發(fā)病；②是尿蛋白定性分析可檢出特殊蛋白質(zhì)；③是早期腎小球功能正常。,4.分泌性蛋白尿（secretary proteinuria） 指腎小

13、管、下尿路分泌的蛋白或其它蛋白質(zhì)所致的蛋白尿。如腎小管受炎癥或藥物刺激后分泌IgA或大分子的Tamn-Horsfall蛋白質(zhì)，其是形成管型尿的基質(zhì)，也可能與免疫反應(yīng)有關(guān)，但量不多。黏蛋白是由于尿路感染所產(chǎn)生的膿、血和分泌物及前列腺液、精液或混入陰道分泌物所致，含量一般不多。,5.組織性蛋白尿(histuria proteinuria)正常尿中有一些可溶性的組織分解代謝產(chǎn)物，含量較少，但當(dāng)中毒、缺血、炎癥或腫瘤引其組織壞死時(shí)，含量可

14、增加。如腎小球腎炎時(shí)尿中排除腎小球基膜抗原，腫瘤時(shí)尿中可查到與中流有關(guān)的特異抗原物質(zhì)。,確定尿蛋白質(zhì)的組成成分,血漿中的蛋白質(zhì)：經(jīng)腎小球?yàn)V過和近端腎小管重吸收后溢出者腎組織蛋白質(zhì)：被小管細(xì)胞分泌或毀壞后漏出到尿中尿路蛋白質(zhì)：被膀胱、尿道、副腺分泌或漏出到尿中，作為組織損傷或炎癥結(jié)果。,確定蛋白尿的程度,輕度蛋白尿：24h尿蛋白定量小于1g中度蛋白尿： 24h尿蛋白定量在1.0-3.5g重度蛋白尿： 24h尿蛋白定量超過3.5g

15、,確定蛋白尿的選擇性,蛋白質(zhì),小分子,中分子,大分子,選擇性蛋白尿,非選擇性蛋白尿,小分子,中分子,大分子少,小分子,中分子,大分子,,,,,,,,,,腎小球?yàn)V過膜損傷輕,腎小球?yàn)V過膜損傷較重,,,,分子量大小,蛋白尿定量及病因的確定,腎小管性尿蛋白的定量通常小于2.0g/d，尿蛋白定量高于2.0g/d以上時(shí)通常有腎小球病變引起的蛋白尿　　　當(dāng)尿蛋白定量大于3.5g/d并伴有低蛋白血癥時(shí)稱為“腎病綜合征”，此種情況的原因也多為腎

16、小球病變,確定產(chǎn)生蛋白尿的疾病,如伴有明顯水腫、血漿白蛋白過低、a1和r球蛋白降低、a2球蛋白增高，B球蛋白和纖維蛋白、血清膽固醇、磷脂和脂蛋白增高-----見于腎病綜合征如伴有水腫、血尿、高血壓、管型尿等------多為急、慢性腎小球腎炎，繼發(fā)性腎小球疾病，腎動(dòng)脈硬化等如伴有尿路刺激癥狀，尿沉渣中白細(xì)胞增多，出現(xiàn)膿尿、白細(xì)胞管型，尿培養(yǎng)有致病菌----見于腎盂腎炎,病理診斷,腎活檢的適應(yīng)癥和禁忌癥常見的病理類型常見的病理改變,