輸血治療方案制定

1、臨床合理用血,麗水市人民醫(yī)院輸血科 李彩霞,題 要,2597份臨床輸血病歷用血合理性調(diào)查分析,,,,,,2597份臨床輸血病歷用血合理性調(diào)查分析,某省40家三級(jí)醫(yī)院調(diào)查,,,,,麗水地區(qū)臨床輸血主要存在的問(wèn)題,書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性輸注指征偏寬（特別是血漿）輸血過(guò)量緊急搶救的輸血、疑難配血的輸血輸血管理輸血技術(shù)其它,等級(jí)醫(yī)院復(fù)評(píng)標(biāo)準(zhǔn),,,,,,,,,,等級(jí)醫(yī)院復(fù)評(píng)標(biāo)準(zhǔn),,,,,,,,,,,,,,,,,,,等級(jí)醫(yī)院

2、復(fù)評(píng)標(biāo)準(zhǔn),題 要,輸血治療方案制定要素,輸還是不輸自體輸還是異體血輸什么品種輸多少量有沒(méi)有達(dá)到預(yù)期效果,臨床輸血技術(shù)規(guī)范 2000年6月1日衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2000]第184號(hào) 自2000年10月1日起施行,從輸血目的看合理輸血,提高血液的攜氧能力,糾正止凝血功能,,,除了這2個(gè)目的以外的輸血，基本為不合理輸血,輸血的目的,指南不是教條決定輸血的最重要因素是病人狀況而不是實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果考慮兩個(gè)原則：1

3、、不可替代原則 　　　　　　2、利大于弊原則,可供選擇的紅細(xì)胞制品懸浮紅細(xì)胞 移去上層血漿加入添加劑（35天）少白細(xì)胞紅細(xì)胞 濾除白細(xì)胞（過(guò)濾法24小時(shí)）洗滌紅細(xì)胞 生理鹽水洗滌3-4次（24小時(shí)）冰凍紅細(xì)胞 20%甘油 -120℃、 40%甘油-65℃以下 （24小時(shí)）輻照紅細(xì)胞 25-30Gy r-射線照射（72小時(shí)）全

4、血 血液采入含有抗凝劑的保存液中 不作任何加工（35天） 。,,紅細(xì)胞的申請(qǐng),紅細(xì)胞輸注的適應(yīng)證指征,內(nèi)科輸血指南用于紅細(xì)胞破壞過(guò)多、丟失或生成障礙引起的慢性貧血并伴缺氧癥狀。血紅蛋白＜60g/L或紅細(xì)胞壓積＜0.2時(shí)可考慮輸注． 手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南用于需要提高血液攜氧能力，血容量基本正?；虻脱萘恳驯患m正的患者。低血容量患者可配晶體液或膠體液應(yīng)用?！?．

5、血紅蛋白＞100g/L,可以不輸。　2． 血紅蛋白＜70g/L,應(yīng)考慮輸。　3． 血紅蛋白在70~100g/L 之間，根據(jù)患者的貧血程度、心肺 代償功能、有無(wú)代謝率增高以及年齡等因素決定。 心肺代償功能不良:如冠心病、急性肺炎、依賴呼吸機(jī)維持呼吸；代謝率增高：嚴(yán)重感染、高熱；嚴(yán)重缺氧：腦猝中、昏迷休克；耐受力差：70歲以上的老年人；小兒;,指南不是教條決定輸血的最重要因素是病人狀況而

6、不是實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,病理生理學(xué)基礎(chǔ)是血液攜氧能力下降。貧血的臨床表現(xiàn)取決于：⑴年齡⑵貧血的程度⑶貧血的速度⑷機(jī)體對(duì)缺氧的代償能力和適應(yīng)能力⑸患者的體力活動(dòng)程度⑹有無(wú)心腦血管的基礎(chǔ)疾病,貧血臨床表現(xiàn)影響因素,癥狀的影響因素（1）一般Hb小于80—90g/L時(shí)才出現(xiàn)癥狀。（2）急性失血20%時(shí) --- 直立性低血壓 急性失血50%以上時(shí)--- 休克。（3）慢性失血，病人有耐受力，Hb30--40g/L時(shí)也能

7、生活自理。,貧血臨床表現(xiàn)影響因素,輸血指征尚有爭(zhēng)議,過(guò)去認(rèn)為Hb 100g/L，Hct 30% (10/30規(guī)則)。 現(xiàn)在認(rèn)為Hb 100 g/L不盡合理： 1.關(guān)鍵是維持足夠血容量； 2.人的攜O2能力是O2量的四倍。拒絕輸者Hb<70g/L的死亡率為0.5~1.5%， Hb<50g/L的死亡率達(dá)40%。,,害>利,

8、利>害,血紅蛋白 g/L 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140,,,在此范圍病人因素決定輸血閾值,短期內(nèi)能恢復(fù),氧運(yùn)輸受其它因素?fù)p害,,,為什么不輸?,為什么輸?,紅細(xì)胞輸血指南,J.P. Isbister I Transfusion and Apheresis Science 27 (2002) 19-28,慢性貧血的紅細(xì)胞輸注,Hb<60g/L，

9、且短期內(nèi)無(wú)法去除病因者可以考慮輸注 Hb<60-80g/L，可通過(guò)減少活動(dòng)量盡量避免輸血； Hb80-100g/L，避免輸血 兒童生長(zhǎng)發(fā)育期宜將Hb提高到不影響正常生長(zhǎng)發(fā)育為準(zhǔn)Hb<100-130g/L ； 根據(jù)病人對(duì)Hb降低發(fā)生代償反應(yīng)的能力來(lái)決定,個(gè)性化輸血,貧血原因不同，輸血指征和方法不同。如：紅細(xì)胞生成障礙性貧血：IDA、MA等，輸血指征為：休息時(shí)有明顯貧血癥狀，Hb＜40g/L或Hb＜60g/L伴有下

10、述情況之一：冠心病、高血壓心臟病、貧血性心臟病伴心功能不全、待產(chǎn)孕婦和因外科情況需要手術(shù)者。1次輸注2U紅細(xì)胞。每2周1次。G-6-PD：貧血癥狀嚴(yán)重者， Hb＜40g/L，或住院后仍有顯著血紅蛋白尿者。 1次輸注2U紅細(xì)胞。少數(shù)可考慮第2次輸血。,紅細(xì)胞生成的模型（The Koury and Bondurant model of erythropoiesis）,Koury et al. Transfusion 1990; 30:

11、 673–674.Cazzola et al. Blood 1997; 89: 4248–4267.,手術(shù)失血的紅細(xì)胞輸注,外傷、宮外孕等急性失血，Hb＜70g/L要輸中度以上貧血患者,術(shù)前24hr糾正貧血并維持Hb70-80g/L胸外、神外等大手術(shù)，手術(shù)前后維持Hb≯100g/L主動(dòng)脈破裂、傷口持續(xù)性大量出血或創(chuàng)面彌漫性出血、糾正低血容量后缺氧癥狀明顯、心肺代償功能不良、高齡患者的手術(shù)，維持Hb70-100g/L,紅細(xì)胞輸注劑

12、量,劑量核算： Wt × V × (期望Hb值－輸注前Hb 值)輸注RCC單位數(shù)= 每單位紅細(xì)胞Hb總量注：Wt 患者體重(Kg) V 每公斤體重的血容量， 成人0.08L/Kg.BW，嬰幼兒0.09L/Kg .BW 每單位紅細(xì)胞Hb總量按24g計(jì)(200ml全血制備)兒童劑量：（目標(biāo)Hb%-實(shí)際Hb%）×體重Kg

13、×3 如12%-8% x5Kg ×3 =60ml,,紅細(xì)胞輸注劑量舉例,男性成人貧血患者，體重60Kg，輸紅細(xì)胞前Hb為60g/L。 期望達(dá)到的Hb值為100g/L 60×0.08×(100-60) 　輸注RCC單位數(shù)=

14、 = 8 (單位) 24(每單位紅細(xì)胞Hb總量) 　該患者應(yīng)輸200ml全血制備的RCC制品 8 個(gè)單位。 外科用血： 申請(qǐng)紅細(xì)胞量（U） =（出血量—600ml）/200,,如果患者不存在明顯活動(dòng)性出血或免疫性溶血，輸血后15min血紅蛋白即可升到較穩(wěn)定水平，并且24h后測(cè)得同15min檢測(cè)結(jié)果一致。如果效果不佳，查明原因。,紅細(xì)胞輸注效果的評(píng)估,紅細(xì)胞輸注效果的評(píng)估,輸注紅

15、細(xì)胞后24小時(shí)該查患者Hb值，計(jì)算血紅蛋白恢復(fù)值　60×0.08×(90-60 ）　　　　 　　　　　　　　　　　　　　 Wt x V x (輸血后Hb值－輸血前Hb值)血紅蛋白恢復(fù)率＝　　　　　　　　　　 　　　 × 100％ = ７５％ 　　　　　　　　　　　　

16、 輸入Hb總量（24 × 8）療效評(píng)估血紅蛋白恢復(fù)率>80% 顯效血紅蛋白恢復(fù)率>50-79% 有效血紅蛋白恢復(fù)率20－49％ 效果不佳血紅蛋白恢復(fù)率<20％ 無(wú)效簡(jiǎn)易估算：成人60kg體重輸２個(gè)單位（400 ml），Hb可增高10 g/L；　　　　　　嬰兒每kg體重輸紅細(xì)胞10ml，可使Hb升高30g/L；　　　　　　洗

17、滌紅劑量：成年病人輸3個(gè)單位洗滌紅可提高Hb10g/L,,,紅細(xì)胞無(wú)效輸注的判斷標(biāo)準(zhǔn),患者輸注紅細(xì)胞后，Hb升高達(dá)不到預(yù)期值;Hb短暫升高后又很快下降，甚至比輸血前更低。 查:有無(wú)持續(xù)失血、有無(wú)隱形失血注意延遲性溶血反應(yīng)Hb升高,缺氧癥狀未能改善-微循環(huán)因素;,,將全血或添加劑紅細(xì)胞用生理鹽水洗滌3～6次，最后加少量生理鹽水即制成該制品通過(guò)洗滌已去除98﹪以上的血漿蛋白和80﹪以上的白細(xì)胞 理論上輸3個(gè)單位該制品

18、可提升Hb10g／L,洗滌紅細(xì)胞特點(diǎn)及適應(yīng)證,適應(yīng)證：1、輸入全血或血漿后發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)（血漿蛋白過(guò)敏），如蕁麻疹、血管神經(jīng)水腫、過(guò)敏性休克等2、自身免疫性溶血性貧血者3、高鉀血癥及肝腎功能障礙者4、由于反復(fù)輸血已產(chǎn)生白細(xì)胞或血小板抗體引起非溶血性發(fā)熱反應(yīng)的患者5、新生兒溶血病患兒未達(dá)到換血指征的成分輸血6、非同型血的配合性輸注,洗滌紅細(xì)胞特點(diǎn)及適應(yīng)證,血漿輸注指征,手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南 新鮮冰凍血漿（FFP）：用于凝血因子缺

19、乏的患者。　　1． PT或APTT＞正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血?！　?． 患者急性大出血輸入大量庫(kù)存全血或濃縮紅細(xì)胞后（出血量或輸血量相當(dāng)于患者自身血容量）。　　3． 病史或臨床過(guò)程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙?！　?． 緊急對(duì)抗華法令的抗凝血作用（FFP：5~8ml/kg）。內(nèi)科輸血指南 新鮮冰凍血漿：用于各種原因（先天性、后天獲得性、輸入大量陳舊庫(kù)血等）引起的多種凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ或抗凝血酶Ⅲ缺乏,并

20、伴有出血表現(xiàn)時(shí)輸注。 普通冰凍血漿：主要用于補(bǔ)充穩(wěn)定的凝血因子。,,,1、單純凝血因子缺乏的補(bǔ)充2、因大量輸血而出血者3、肝衰竭伴出血者4、口服香豆素類藥物過(guò)量引起出血者5、抗凝血酶III的缺乏6、血栓性血小板減少性紫癜（TTP）7、治療性血漿置換術(shù)8、大面積創(chuàng)傷、燒傷,血漿的輸注適應(yīng)證,一般凝血因子缺乏首次劑量10~15ml/kg，以后半量大多數(shù)凝血因子被提高到正常水平的25%就能有效止血。大出血初次輸注劑量30~6

21、0ml/kg平均劑量5~15ml/kg,血漿的輸注劑量,1、臨床表現(xiàn)：出血的改善2、凝血功能指標(biāo)改善,血漿輸注的效果評(píng)價(jià),補(bǔ)充血容量?調(diào)節(jié)免疫功能,提高機(jī)體抵抗力?(中性粒細(xì)胞小于0.5*109/L伴有嚴(yán)重感染抗生素?zé)o效時(shí)可考慮)維持膠體滲透壓?,血漿的輸注幾個(gè)誤區(qū),新鮮冰凍血漿（FFP） 含有全部凝血因子。血漿蛋白為6~8g/%;纖維蛋白原0.2~0.4g%;其他凝血因子0.7~1單位/ml規(guī)格：自采血后6-8小時(shí)內(nèi)（ACD

22、抗凝劑：6小時(shí)內(nèi)；CPD抗凝劑：8小時(shí)內(nèi)）速凍成塊規(guī)格：200ml,100ml,50ml,25ml -20℃以下一年(三聯(lián)) 作用：擴(kuò)充血容量，補(bǔ)充凝血因子。適用：① 補(bǔ)充凝血因子；② 大面積創(chuàng)傷、燒傷。 要求與受血者ABO血型相同或相容37℃擺動(dòng)水浴融化普通冰凍血漿（FP） FFP保存一年后即為普通冰凍血漿規(guī)格：200ml,100ml,50ml,25ml -20℃以下四年 作用：補(bǔ)充穩(wěn)定的凝血因子和血漿蛋白。作用：①主要用于補(bǔ)充穩(wěn)定

23、的凝血因子缺乏,如Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子缺乏；②手術(shù)、外傷、燒傷、腸梗阻等大出血或血漿大量丟失 要求與受血者ABO血型相同,《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》附件,臨床輸血技術(shù)規(guī)范附件3：手術(shù)及創(chuàng)傷時(shí),臨床輸血技術(shù)規(guī)范附件4：內(nèi)科患者輸注原則,血小板的輸注指征,臨床血液成分合理有效應(yīng)用　　　　　　血小板輸注劑量,輸注血小板數(shù)＝ (期望達(dá)到血小板數(shù)－輸注前血小板數(shù))×體表面積×2.5 例：輸血小板數(shù)=(60-10) &#

24、215;1.7×2.5=212.5×109=2.1×1011　體重(Kg)＋身高(cm)－160注：體表面積(M2)=1＋　　　　　　　　　　　　 100 　　 經(jīng)驗(yàn)估算: 50Kg.BW =1.6M2 60Kg.BW= 1.7M22.5為每 M2體表面積含血量（L）血小板計(jì)數(shù)單位：血小板數(shù)/L*109，輸注血小板數(shù)換算為1011,,,

25、單采血小板每袋＞2.5×1011/L 在脾功能正常的患者，輸注1個(gè)治療單位血小板升高的血小板值為30—50×109/L。 脾功能亢進(jìn)患者血小板升高值約為脾功能正?；颊叩?/3。 血小板存活期平均為5天，應(yīng)2-3天輸注1次，直至出血停止。,血小板的申請(qǐng),1、治療性血小板輸注的療效判斷：臨床表現(xiàn)2、預(yù)防性血小板輸注的療效判斷：1小時(shí)和24小時(shí)PLT計(jì)數(shù)，計(jì)算PPR或CCI 1小時(shí)

26、CCI可以了解輸入血小板量是否足夠 24小時(shí)CCI可以了解血小板壽命，確定輸注頻率,血小板療效判斷,血小板輸注療效評(píng)估,血小板校正增高指數(shù)（CCI） （60-10) 1.7CCI=(輸注后Plt －輸注前Plt)(109/L）×體表面積（㎡） 輸入血小板數(shù)2.5(×1011/L）

27、 =血小板數(shù)/L*109，輸注血小板數(shù)換算為1011輸注后Plt 為輸注后1小時(shí)測(cè)量值， CCI大于10表示輸注有效輸注療效主要看止血效果,臨床出血癥狀好轉(zhuǎn) ，不能單純以血小板計(jì)數(shù)評(píng)判療效,,題 要,,,,,,,,人體容量指標(biāo)的耐受限度,在手術(shù)造成失血時(shí)，血液中的不同成分存在程度不一的代償能力。因而，幾個(gè)與容量治療相關(guān)的指標(biāo)對(duì)于低血容量也存在程度不一的耐受下限。 1、 血容量耐受下限為100%。換句話講，低血

28、容量時(shí)，必須保持血容量的正常。這就是低容量和休克治療時(shí)的基本原則中提到的“首要目標(biāo)就是保持正常血容量”的理論根據(jù)。,2、紅細(xì)胞壓積耐受下限為80%。失血達(dá)20%（大約1000ml），方需要提高HCT。方法就應(yīng)該是給予紅細(xì)胞制劑。失血量不到20%給予紅細(xì)胞制劑，或者給予全血都是不正確的。前者過(guò)早的給予，既不能有效提高氧供，還增加了輸入血液制品帶來(lái)的危險(xiǎn)。3、如果繼續(xù)失血達(dá)到80%，大致約4000ml時(shí)，已是凝血因子耐受下限。這時(shí)，必須給

29、予FFP糾正出血傾向。過(guò)早給予FFP是不恰當(dāng)?shù)摹?、血小板的補(bǔ)充應(yīng)放在最后，其耐受性最強(qiáng)。,人體容量指標(biāo)的耐受限度,,生理鹽水膠體液 懸紅 FFP 血小板100% 80% 20%

30、 （血容量）,,,,,,AABB急性失血輸血指南,,,,急性失血的紅細(xì)胞輸注指征及劑量,輸血加溫器,加溫控制在35~38℃,緊急搶救配合性輸血,配合性輸注依據(jù),《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》第十條 對(duì)于RHD陰性和其他稀有血型患者，應(yīng)采用自身輸血、同型輸血或配合型輸血。第十五條 輸血科要逐項(xiàng)核對(duì)輸血申請(qǐng)單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者血型（正反定型），并常規(guī)檢查患者RHD血型（急診搶救患者緊急輸血時(shí)RHD檢查可除外