重視預防術后疼痛慢性化

1、術后慢性疼痛綜合征Chronic post-surgical pain,濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院疼痛科趙慶祥,定義,手術后切口或切口周圍疼痛持續(xù)至少2個月以上排除其他原因,流行病學,總的發(fā)生率為10%-50%，其中2%-10%患者的疼痛非常劇烈；成為影響患者術后生活質量的一個重要臨床問題 ，但其很少被手術者列入告知的并發(fā)癥！,主要發(fā)生機制,神經(jīng)損傷——神經(jīng)病理性疼痛 外周敏化學說中樞敏化學說交感神經(jīng)系統(tǒng)變化學說,外

2、周敏化學說,Aβ和C纖維 致痛介質 5-羥色胺、緩激肽、P物質、組胺 花生四烯酸環(huán)氧化酶和脂氧合酶的代謝產(chǎn)物脫髓鞘變化 導致異位沖動產(chǎn)生并可持續(xù)向脊髓發(fā)放,中樞敏化學說,,地上本沒有路，走的人多了，也便成了路。——魯迅,當疼痛超過一年，大多數(shù)患者會出現(xiàn)抑郁、焦慮 W E Broadhead. JAMA 264 1990

3、 L S Hitchcock. Journal of Pain and Symptom Management 1994,當重度疼痛超過24h以上就會發(fā)生神經(jīng)重塑，可使 神經(jīng)系統(tǒng)結構和功能發(fā)生變化 P M Arnstein. Journal of Neuroscience Nursing 1997 T J Coderre. Pain 1993,交感神經(jīng)系統(tǒng)學說,交感神經(jīng)系統(tǒng)與疼痛感受系統(tǒng)耦聯(lián)

4、 交感神經(jīng)節(jié)后纖維在背根神經(jīng)節(jié) 和損傷神經(jīng)近側發(fā)芽,神經(jīng)病理性疼痛為難治性疼痛,危險因素—術前,年齡和性別： 年輕、女性心理因素： 焦慮、抑郁遺傳易感性： 􀀹 紅色頭發(fā)和皮膚白皙女性對疼痛更敏感，這和 melanocortin-1受體基因有關。􀂙,危險因素——術中,

5、手術種類： 開胸手術、乳腺切除術、截肢術、疝成形術發(fā)生率最高 剖宮產(chǎn)術、子宮切除術、髖部手術等也會發(fā)生手術技術、切口部位、手術時間,危險因素——術后,神經(jīng)瘤瘢痕炎癥粘連術后急性疼痛的程度,臨床表現(xiàn),疼痛伴隨癥狀,臨床表現(xiàn)（1）-疼痛特點,疼痛主訴與其在常規(guī)體格檢查和診斷的結果以 及異常情況的嚴重程度不成比例常常存在手術刀口已愈合、局部炎癥已消失的情況下患者仍有疼痛主訴

6、疼痛主訴的時間超過預期恢復時間,臨床表現(xiàn)-疼痛常見類型,神經(jīng)瘤性疼痛：最常見 相應的皮區(qū)出現(xiàn)感覺遲鈍或過敏。疼痛可呈持續(xù)性或短暫 性，具有類似電擊樣的劇烈放射痛傳入神經(jīng)阻滯性疼痛 常在術后數(shù)周出現(xiàn)，呈慢性燒灼樣疼痛，陣發(fā)性加劇。開始 出現(xiàn)皮膚麻木，隨后周圍皮膚出現(xiàn)感覺遲鈍，最后，相應皮 區(qū)出現(xiàn)感覺

7、過敏。觸摸不會引起劇痛投射痛 疼痛可由輕觸神經(jīng)走行區(qū)的皮膚引發(fā)，常呈持續(xù)性痛覺過敏。 無陣發(fā)性發(fā)作牽涉痛 病損發(fā)生在離受損神經(jīng)有一定距離的區(qū)域，表現(xiàn)為無陣發(fā)性 發(fā)作的持續(xù)性痛覺過敏,臨床表現(xiàn)（2）-伴隨癥狀,情緒反應：焦慮、抑郁、自殺傾向內臟反應：惡心、嘔吐運動功能：障礙,臨床表現(xiàn)（3）-體征,痛覺過敏：手術部位或手術部位損傷神經(jīng)

8、支配范圍的痛覺過敏、痛覺超敏或感覺減退扳機點肌肉：發(fā)僵、痙攣或攣縮植物神經(jīng)功能障礙：相應部位營養(yǎng)障礙表現(xiàn)患肢腫脹消瘦,輔助檢查,（1）診斷：行X線、CT、骨掃描等檢查排除器質性病變；除腰椎手術后疼痛綜合征外，大部分無特殊針對性的輔助檢查。（2）是否存在：疼痛區(qū)域神經(jīng)電生理檢查、定量感覺檢查。（3）程度：神經(jīng)病理性疼痛評估量表。,診斷依據(jù)：,手術后切口或切口周圍疼痛持續(xù)至少2個月以上排除其他原因,鑒別診斷：,（1

9、）疾病的鑒別：排除器質性疾?。禾貏e是腫瘤的復發(fā)腰椎手術失敗綜合征,神經(jīng)病理性疼痛于炎性疼痛的區(qū)別,（2）疼痛性質的鑒別：,治療方法,理療、心理治療藥物治療神經(jīng)阻滯治療手術治療？,多種方法聯(lián)合治療以鎮(zhèn)痛及促進神經(jīng)修復為主, 不主張神 經(jīng)破壞,治療原則,藥物治療,止痛藥：三階梯原則抗驚厥藥：加巴噴丁、普瑞巴林等三環(huán)類抗抑郁藥：阿米替林等,止痛藥 + 抗驚厥藥 + 三環(huán)類抗抑郁藥聯(lián)合使用,微創(chuàng)介入治療,亞甲藍等藥物阻

10、滯射頻毀損 電刺激神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生調控作用 􀀹 調節(jié)神經(jīng)功能達到治療疼痛的目的而不損傷神經(jīng)組織 頻率：2 Hz、溫度：42℃、時間：60秒* 2次脊髓電刺激,重在預防,增加鎮(zhèn)痛滿意度減少焦慮降低疼痛程度病人、護士、手術醫(yī)生,（1）術前宣教：,（2）術前預防性用藥：,（3）術中及術后良好鎮(zhèn)痛：,（4）改進手術方式：,腔鏡技術小切口技術機體排斥更少的低分子材料,