外科術(shù)后疼痛護(hù)理

1、,,外科術(shù)后疼痛的護(hù)理,外科疼痛的特點(diǎn),外科術(shù)后疼痛護(hù)理,疼痛定義疼痛對(duì)機(jī)體的影響手術(shù)后疼痛的原因手術(shù)后護(hù)理,疼痛定義,疼痛(pain)是機(jī)體對(duì)損傷組織或潛在的損傷產(chǎn)生的一種不愉快的反應(yīng)，是一種復(fù)雜的生理心理活動(dòng)，是臨床上最常見的癥狀之一。疼痛被認(rèn)為繼呼吸、脈搏、血壓、體溫之后的第五個(gè)生命體征。疼痛是醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中，尤其是外科術(shù)后經(jīng)常面臨的一個(gè)問題。,疼痛的定義,第十屆世界疼痛大會(huì)宣言：

2、 疼痛為第五大生命體征 消除疼痛是患者的基本權(quán),疼痛對(duì)機(jī)體的影響,1.精神、情緒反應(yīng) 2.神經(jīng)內(nèi)分泌及代謝 3.心血管系統(tǒng) 4.呼吸系統(tǒng) 5.消化系統(tǒng) 6.泌尿系統(tǒng) 7.骨骼、肌系統(tǒng) 8.免疫系統(tǒng),精神、情緒反應(yīng),短期急性疼痛可導(dǎo)致病人情緒處于興奮、焦慮狀態(tài)；長(zhǎng)期慢性疼痛可導(dǎo)致抑郁，對(duì)環(huán)境淡漠，反應(yīng)遲鈍。,神經(jīng)內(nèi)分

3、泌及代謝,疼痛刺激可引起應(yīng)激反應(yīng)，促使體內(nèi)釋放多種激素，如兒茶酚胺、促腎上腺皮質(zhì)激素、皮質(zhì)醇、醛固酮、抗利尿激素等。由于促進(jìn)分解代謝的激素分泌增加，合成代謝激素分泌減少，使糖原分解和異生作用加強(qiáng)，從而導(dǎo)致水鈉潴留，血糖水平升高，酮體和乳酸生成增加，機(jī)體呈負(fù)氮平衡。,心血管系統(tǒng),疼痛可興奮交感神經(jīng)，使病人血壓升高，心率加快，心律失常，增加心肌耗氧量。這些變化對(duì)伴有高血壓、冠脈供血不足的病人極為不利。劇烈的深部疼痛有時(shí)可引起副交感神經(jīng)興奮，

4、引起血壓下降，心率減慢，甚至發(fā)生虛脫、休克。疼痛常限制病人活動(dòng)，使皿流緩慢，血液粘滯度增加，對(duì)于深靜脈血栓的病人，可能進(jìn)一步加重原發(fā)疾病。,呼吸系統(tǒng),腹部或胸部手術(shù)后疼痛對(duì)呼吸功能影響較大。疼痛引起肌張力增加及膈肌功能降低，使肺順應(yīng)性下降；病人呼吸淺快，肺活量、潮氣量、殘氣量和功能殘氣量均降低，{通氣／血流比例下降，易產(chǎn)生低氧血癥等。由于病人不敢用力呼吸和咳嗽，積聚于肺泡和支氣管內(nèi)的分泌物不易排出，易并發(fā)肺不張和肺炎。,消化系統(tǒng),疼痛可

5、導(dǎo)致惡心、嘔吐等胃腸道癥狀。慢性疼痛常引起消化功能障礙，食欲不振。,泌尿系統(tǒng),疼痛本身可引起膀胱或尿道排尿無力，同時(shí)由于反射性腎血管收縮，垂體抗利尿激素分泌增加，導(dǎo)致尿量減少。較長(zhǎng)時(shí)間排尿不暢可引起尿路感染。,骨骼、肌系統(tǒng),疼痛可誘發(fā)肌痙攣而進(jìn)一步加重疼痛。同時(shí)，由于疼痛時(shí)交感神經(jīng)活性增加，可進(jìn)一步增加末梢傷害感受器的敏感性，形成痛覺過敏或異常疼痛。,免疫系統(tǒng),疼痛可引起機(jī)體免疫力下降，對(duì)預(yù)防或控制感染以及控制腫瘤擴(kuò)散不利,手術(shù)后疼痛的

6、原因,1、 內(nèi)臟受傷所致的疼痛：內(nèi)臟手術(shù)操作刺激引起的內(nèi)臟痛，開腹手術(shù)后，胃和胸管內(nèi)氣體擴(kuò)張或引流不暢，刺激腹膜，引起的疼痛。 2 、手術(shù)中所致的疼痛：麻醉消失后來自皮膚縫合的疼痛，皮下血腫，創(chuàng)面有驗(yàn)證或面部缺血時(shí)疼痛加強(qiáng)。,術(shù)后疼痛中存在的障礙分析,1、　害怕成癮2、疼痛評(píng)估不重視、不準(zhǔn)確、不及時(shí)3、　疼痛評(píng)估缺乏常規(guī)性4、　疼痛評(píng)估方法不正確5、　害怕藥物副作用,,度冷丁、強(qiáng)痛定是術(shù)后止痛的主要藥物，醫(yī)務(wù)人員害怕

7、對(duì)麻醉藥的成癮是直接影響有效疼痛控制的主要障礙，醫(yī)生不愿開麻醉處方，護(hù)士不愿給病人用止痛藥，有時(shí)護(hù)士夸大麻醉藥的成癮性，而且止痛藥用藥時(shí)間越久，越擔(dān)心發(fā)生成癮。盡管經(jīng)過大量的研究、調(diào)查已經(jīng)表明，不論止痛藥的劑量多大，用藥時(shí)間多久，對(duì)鎮(zhèn)痛病人止痛藥的成癮發(fā)生率極小(<1%)。,害怕成癮,害怕成癮,但在臨床實(shí)踐中，護(hù)士仍然擔(dān)心止痛藥用的次數(shù)多了會(huì)引起病人成癮，并且認(rèn)為臨床實(shí)際發(fā)生率超過1%。當(dāng)進(jìn)一步分析臨床護(hù)士如何判斷病人成癮時(shí)，發(fā)現(xiàn)

8、護(hù)士混淆了麻醉藥的成癮性、耐藥性和依賴性的概念。把臨床上因病人疼痛加劇需要增加藥物用量或者因疼痛需繼續(xù)用止痛藥的病人當(dāng)作成癮了。從而使護(hù)士害怕繼續(xù)給病人用藥，盡量拖延或不給藥，阻礙了有效的疼痛控制。,止痛藥不良反應(yīng)的護(hù)理,長(zhǎng)期使用哌替啶的患者容易藥物蓄積，出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)?？杀憩F(xiàn)出戰(zhàn)栗、震顫/抽搐、肌痙攣/癲癇大發(fā)作等癥狀。因此，哌替啶只可用于急性疼痛，而不適用于慢性疼痛的治療。,止痛藥不良反應(yīng)的護(hù)理,強(qiáng)痛定（布桂嗪）鎮(zhèn)痛作用約

9、為嗎啡的1/3。對(duì)皮膚、粘膜及運(yùn)動(dòng)器官的疼痛有明顯的鎮(zhèn)痛作用，偶有惡心、頭暈、困倦等不良反應(yīng)，停藥后消失。有一定的成癮性。,自控鎮(zhèn)痛泵的護(hù)理,目前臨床多采用兩種自控鎮(zhèn)痛方法，一種是經(jīng)硬膜外病人自控鎮(zhèn)痛(PCEA)法，以及一種使用PC泵經(jīng)靜脈系統(tǒng)以均勻一致的速度注入鎮(zhèn)痛復(fù)合液進(jìn)行手術(shù)后鎮(zhèn)痛的方法。,自控鎮(zhèn)痛泵,自控鎮(zhèn)痛泵,自控鎮(zhèn)痛泵的護(hù)理,自控鎮(zhèn)痛泵的護(hù)理,注意事項(xiàng)使用前告知使用方法和注意事項(xiàng)使用中監(jiān)護(hù)正確用藥保持靜脈通路暢通嚴(yán)密

10、觀察有關(guān)并發(fā)癥,疼痛評(píng)估缺乏常規(guī)性,護(hù)士會(huì)常規(guī)地監(jiān)測(cè)術(shù)后病人的生命體征，但對(duì)術(shù)后疼痛評(píng)估缺乏常規(guī)性，未引起護(hù)理工作者的重視。據(jù)1次開腹術(shù)后疼痛問題調(diào)查表明，30%的病人沒有記錄病人術(shù)后疼痛情況，從記錄上統(tǒng)計(jì)有20%病人疼痛嚴(yán)重，但據(jù)咨詢調(diào)查統(tǒng)計(jì)40%病人的疼痛是劇烈的〔3〕?？梢娦g(shù)后疼痛評(píng)估還沒有引起醫(yī)務(wù)人員的重視。,疼痛評(píng)估方法不正確,在臨床實(shí)踐中，一般采用0—10級(jí)法進(jìn)行評(píng)估。在評(píng)估時(shí)把疼痛評(píng)分看作評(píng)估病人疼痛的惟一標(biāo)準(zhǔn)，而忽略了從

11、生理、行為、功能等方面觀察的綜合評(píng)估。疼痛評(píng)估分級(jí)不僅要求病人報(bào)告休息時(shí)的分級(jí)，也要報(bào)告在活動(dòng)、咳嗽、深呼吸時(shí)的分級(jí)，在應(yīng)用時(shí)護(hù)士只簡(jiǎn)單地問病人的疼痛分級(jí)，而忽略了什么時(shí)候的疼痛分級(jí)，有時(shí)護(hù)理記錄上病人的疼痛評(píng)估為3分，而病人卻不敢活動(dòng)，深呼吸；由于病人沒有正確地理解疼痛評(píng)分法或得到正確的指導(dǎo)，告訴你疼痛3分，而生理、行為、功能表現(xiàn)上疼痛劇烈，如出汗、痛苦貌、眉頭緊鎖、肌肉僵直、不敢翻身、深呼吸等。錯(cuò)誤地把病人報(bào)告的疼痛分級(jí)作為給止痛藥

12、的標(biāo)準(zhǔn)。評(píng)分超過5分，給止痛藥，而低于5分，不給止痛藥。疼痛評(píng)分是病人的主觀資料，病人告訴你幾分疼痛就是幾分，而不是護(hù)士的主觀判斷，而在應(yīng)用時(shí)有時(shí)病人說不出疼痛的分級(jí)，而我們護(hù)士會(huì)錯(cuò)誤地根據(jù)生理、行為、功能上的表現(xiàn)給病人打上評(píng)分，這就混淆了疼痛的不同評(píng)估方法。由于不能準(zhǔn)確地評(píng)估疼痛，從而阻礙了有效的疼痛控制。,害怕藥物副作用,病人害怕止痛藥引起的副反應(yīng)，如延緩傷口愈合及術(shù)后恢復(fù)減慢是病人拒絕用藥的一個(gè)原因。臨床上許多病人對(duì)止痛藥擁有這種

13、想法，他們情愿忍受疼痛的折磨也不愿用藥。醫(yī)務(wù)人員害怕止痛藥，尤其是嗎啡引起的呼吸抑制是影響有效止痛的另一個(gè)障礙。以度冷丁為例美國(guó)疼痛協(xié)會(huì)建議的用量為50kg以上的病人腸道外給藥劑量為100mg，每3h 1次，而我們通常的用法為50毫克，每6h 1次，因此，國(guó)內(nèi)對(duì)止痛藥的用量上還是較為保守，而臨床上用足量的病人極少。,護(hù) 理,1、　疼痛教育2、　改變對(duì)疼痛的觀念3、　更新對(duì)麻醉止痛藥的認(rèn)識(shí)4、　提高護(hù)士準(zhǔn)確評(píng)估疼痛的技能5、　

14、做好術(shù)前、術(shù)后的病人教育,,教育是改善疼痛護(hù)理質(zhì)量的一個(gè)非常重要的措施。護(hù)士應(yīng)不斷地更新知識(shí)，掌握疼痛管理的有關(guān)知識(shí)、技能。,疼痛教育,改變對(duì)疼痛的觀念,1986年疼痛研究國(guó)際協(xié)會(huì)(IASP)曾對(duì)疼痛定義為：與現(xiàn)存或潛在的組織受損有關(guān)所產(chǎn)生的不愉快感覺和情緒之體驗(yàn)；美國(guó)疼痛專家麥加福利曾說：“疼痛是經(jīng)歷過疼痛的病人對(duì)他所做的任何陳述、疼痛所發(fā)生的時(shí)間是病人所提及的任何時(shí)間?！碧弁词遣∪说闹饔^感覺，要改變過去認(rèn)為“手術(shù)后疼痛是正常的，病人

15、應(yīng)忍耐疼痛不該抱怨”的陳舊觀念，并真正地落實(shí)在實(shí)踐中。疼痛是無益的，免于疼痛是病人的權(quán)利。病人應(yīng)報(bào)告疼痛，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)向病人詢問、評(píng)估、治療疼痛。,更新對(duì)麻醉止痛藥的認(rèn)識(shí),害怕成癮是有效止痛的主要障礙，要克服這種障礙，要學(xué)會(huì)區(qū)分麻醉止痛藥成癮性、依賴性、耐藥性的差別，用麻醉藥止痛會(huì)使病人產(chǎn)生成癮、依賴和耐藥。但只有成癮對(duì)機(jī)體無益，且住院病人極少發(fā)生，美國(guó)在1次調(diào)查中，有12 000例用過止痛藥的住院病人中，僅有4例成癮。因此，不要將某些病

16、人因疼痛而要求用止痛藥或者因疼痛加劇加大藥物用量的病人當(dāng)作成癮，同時(shí)也要注意分析家屬提供的有關(guān)病人成癮史的資料。,做好術(shù)前、術(shù)后的病人教育,包括對(duì)疼痛、止痛藥的認(rèn)識(shí)，疼痛評(píng)估的方法、早日活動(dòng)、深呼吸、咳嗽的重要性及方法，止痛的重要性及方法，建立疼痛宣教小冊(cè)子，使宣教工作做得更有效。通過對(duì)病人的教育，讓病人對(duì)術(shù)后疼痛有控制感以消除對(duì)疼痛的恐懼、焦慮、無助感，及時(shí)報(bào)告疼痛、及時(shí)止痛以利于早期活動(dòng)，減少手術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)早日康復(fù)，減少住院時(shí)間

17、，減少費(fèi)用。在臨床上，當(dāng)病人被告知止痛藥引起成癮發(fā)生率極小，不會(huì)延緩切口愈合，止痛后能利于早日康復(fù)時(shí)，病人都愿意止痛藥進(jìn)行止痛。,提高護(hù)士準(zhǔn)確評(píng)估疼痛的技能,提高護(hù)士準(zhǔn)確評(píng)估疼痛的技能，并作為護(hù)士年度的一項(xiàng)技能考核。術(shù)后全面的評(píng)估疼痛應(yīng)從病人的自我報(bào)告、生理、行為方面來綜合評(píng)估。自我報(bào)告包括疼痛的部位、性質(zhì)、時(shí)間、程度、減輕、加劇疼痛的因素。行為反應(yīng)包括病人的表情、體位、活動(dòng)、呼吸、咳嗽、焦慮、失眠等資料。,結(jié)束語,疼痛既是一種主觀不適