胸外科患者術(shù)后慢性疼痛預(yù)測(cè)模型的建立.pdf

1、胸外科手術(shù)是疼痛程度最高的外科手術(shù)方式之一，術(shù)后急性疼痛如不能在初始狀態(tài)下被充分控制，則可能發(fā)展為術(shù)后慢性疼痛(Chronic post-surgical pain,CPSP)。國內(nèi)外研究報(bào)告的胸外科患者術(shù)后半年以上CPSP發(fā)生率約40％～50％左右，約40％～60％患者認(rèn)為CPSP對(duì)其日常生活有不同程度的影響。然而CPSP發(fā)生率和疼痛程度并不隨時(shí)問的進(jìn)展呈現(xiàn)出顯著下降的趨勢(shì)?；颊咝g(shù)后3個(gè)月時(shí)中重度CPSP的患者遷延為長期CPSP的可能

2、性更大，且在術(shù)后恢復(fù)階段也經(jīng)歷著更為劇烈的疼痛，但CPSP并未受到應(yīng)有的重視程度，且臨床治療效果通常也不令人滿意。有必要對(duì)胸外科患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)術(shù)后疼痛轉(zhuǎn)歸規(guī)律進(jìn)行詳細(xì)描述，以提高醫(yī)護(hù)工作者對(duì)CPSP的重視程度;建立個(gè)性化的預(yù)測(cè)模型，則可為CPSP高風(fēng)險(xiǎn)人群的早期和個(gè)性化干預(yù)提供依據(jù)。
　　第一部分：胸外科患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)術(shù)后疼痛轉(zhuǎn)歸規(guī)律的描述和術(shù)后3個(gè)月時(shí)中重度CPSP預(yù)測(cè)模型的建立。
　　研究目的：(1)描述胸外科患者術(shù)

3、后3個(gè)月時(shí)CPSP的現(xiàn)狀;(2)描述胸外科患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)術(shù)后疼痛的轉(zhuǎn)歸規(guī)律;(3)分析胸外科患者術(shù)后3個(gè)月時(shí)中重度CPSP的風(fēng)險(xiǎn)因素，并建立相應(yīng)的預(yù)測(cè)模型。
　　研究方法：前瞻性隨訪研究。研究者在2013年6～10月期間，便利選取在北京某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院胸外科行常規(guī)后外側(cè)切口開胸手術(shù)(Posterolateral thoracotomy,PLT)和胸腔鏡輔助開胸手術(shù)（Video assisted thoracic surgery

4、,VATS）的310名成年住院患者。研究者在術(shù)前1個(gè)工作日通過問卷調(diào)查評(píng)估患者術(shù)前焦慮、抑郁狀態(tài)（醫(yī)院焦慮抑郁量表Hospital anxiety and depression scale，HAD）和疼痛災(zāi)難化（疼痛災(zāi)難化量表Pain catastrophizing scale，PCS）水平。研究者對(duì)患者術(shù)后第1～7天每日的靜息、活動(dòng)和咳嗽時(shí)疼痛程度采用數(shù)字評(píng)分量表(Numerical rating scale，NRS)進(jìn)行評(píng)估;并在術(shù)

5、后第7天或出院日對(duì)患者的疼痛描述及疼痛對(duì)機(jī)體功能的影響(疼痛簡明記錄表Brief pain inventory,BPI)進(jìn)行評(píng)估。術(shù)后2周、1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月時(shí)通過電話隨訪評(píng)估患者的疼痛程度、疼痛描述及其對(duì)機(jī)體功能的影響?；颊咭话闳丝趯W(xué)資料、術(shù)前疼痛史、手術(shù)及鎮(zhèn)痛相關(guān)信息主要通過病歷查閱的方式獲得。通過統(tǒng)計(jì)描述和重復(fù)測(cè)量的方法分析患者術(shù)后疼痛的轉(zhuǎn)歸規(guī)律;并以多因素Logistic回歸分析獲得的自變量及回歸系數(shù)為基礎(chǔ)，建立患者術(shù)后3個(gè)

6、月時(shí)中重度CPSP的預(yù)測(cè)模型，包括預(yù)后指數(shù)(Prognostic index，PI)和列線圖;對(duì)PI通過受試者工作特征曲線（Receiver operating characteristic curve，ROC曲線）分析設(shè)置最佳的篩查臨界值，并通過靈敏度、特異度、正確預(yù)測(cè)率和相關(guān)系數(shù)等評(píng)價(jià)預(yù)測(cè)模型的預(yù)測(cè)效果。
　　研究結(jié)果：(1)胸外科患者術(shù)后3個(gè)月時(shí)CPSP的現(xiàn)狀
　　胸外科患者術(shù)后3個(gè)月時(shí)CPSP發(fā)生率約為62.0％，患

7、者對(duì)CPSP的描述主要包括：麻木感(76.1％)、疼痛(55.2％)、緊縮感(54.6％)、針刺樣(50.3％)、觸誘發(fā)痛(33.1％)等。報(bào)告CPSP的患者中，27.1％患者報(bào)告了中重度疼痛程度，21.9％患者認(rèn)為CPSP對(duì)其日常生活的影響為中重度。
　　(2)胸外科患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)術(shù)后疼痛的轉(zhuǎn)歸規(guī)律
　　術(shù)后3個(gè)月時(shí)CPSP疼痛發(fā)生率和疼痛分級(jí)比例趨于穩(wěn)定;術(shù)后3個(gè)月時(shí)存在中重度疼痛患者的疼痛程度及其對(duì)機(jī)體功能的影響在術(shù)

8、后住院后期和出院后均較術(shù)后3個(gè)月時(shí)無痛患者更高;術(shù)后3個(gè)月時(shí)存在中重度疼痛患者的疼痛程度在1月時(shí)開始顯著高于術(shù)后3個(gè)月時(shí)輕度疼痛患者，但疼痛機(jī)體功能的影響在術(shù)后第7天或出院時(shí)已出現(xiàn)顯著差異;術(shù)后3個(gè)月時(shí)存在中重度疼痛患者的疼痛程度和疼痛對(duì)機(jī)體功能的影響隨時(shí)間的進(jìn)展而下降的趨勢(shì)并不顯著。
　　(3)胸外科患者術(shù)后3個(gè)月時(shí)中重度CPSP的風(fēng)險(xiǎn)因素和預(yù)測(cè)模型
　　胸外科患者術(shù)后3個(gè)月時(shí)中重度CPSP的風(fēng)險(xiǎn)因素包括年齡、體重指數(shù)(B

9、ody mass index，BMI)、術(shù)前胸背部疼痛史、手術(shù)方式(PLT)和術(shù)后第1～3天活動(dòng)時(shí)疼痛程度的平均值。
　　研究結(jié)論：胸外科患者術(shù)后3個(gè)月時(shí)中重度CPSP的預(yù)后指數(shù)：PI=0.036×年齡+0.149×BMI+1.213×胸背部疼痛史+1.676×手術(shù)方式+0.286×術(shù)后第1～3天活動(dòng)時(shí)疼痛程度平均值。PI的ROC曲線下面積為0.787，其在最佳臨界值(＞8.7)時(shí)的靈敏度、特異度分別為65.9％和73.5％，正確

10、預(yù)測(cè)率為72.3％。PI相應(yīng)的列線圖，可以個(gè)性化預(yù)測(cè)每一位患者術(shù)后3個(gè)月時(shí)中重度CPSP發(fā)生的概率。患者術(shù)后3個(gè)月時(shí)預(yù)測(cè)和實(shí)際發(fā)生中重度CPSP概率的Spearman相關(guān)系數(shù)為0.929(P=0.003)。
　　第二部分：胸外科患者術(shù)后3個(gè)月時(shí)中重度CPSP預(yù)測(cè)模型的驗(yàn)證。
　　研究目的：對(duì)胸外科患者術(shù)后3個(gè)月時(shí)中重度CPSP的預(yù)測(cè)模型進(jìn)行初步驗(yàn)證。
　　研究方法：前瞻性隨訪研究。
　　在2013年10～12月期

11、間，研究者在相同科室便利選取124名研究對(duì)象作為PI的驗(yàn)證人群?；颊咦≡浩陂g資料收集方法和術(shù)后3個(gè)月時(shí)疼痛程度的隨訪同第一部分。通過ROC曲線分析和相關(guān)系數(shù)等評(píng)價(jià)預(yù)測(cè)模型對(duì)患者術(shù)后3個(gè)月時(shí)中重度疼痛的預(yù)測(cè)效果。
　　研究結(jié)果：PI在驗(yàn)證研究對(duì)象的ROC曲線下面積為0.772，臨界值為8.7時(shí)的預(yù)測(cè)靈敏度和特異度分別為78.9％和75.8％，正確率預(yù)測(cè)為76.3％。術(shù)后3個(gè)月時(shí)預(yù)測(cè)和實(shí)際發(fā)生中重度CPSP概率的Spearman相關(guān)系

12、數(shù)為0.847(P=0.016)。
　　研究結(jié)論：(1)胸外科患者術(shù)后3個(gè)月時(shí)CPSP發(fā)生率較普遍（約60％），其中約20％以上患者報(bào)告了中重度疼痛程度或認(rèn)為疼痛對(duì)日常生活造成了中重度影響。
　　(2)術(shù)后急性期疼痛程度越高，患者術(shù)后3個(gè)月時(shí)發(fā)生CPSP的可能性越高;術(shù)后3個(gè)月時(shí)發(fā)生中重度CPSP的患者在術(shù)后經(jīng)歷了更多的痛苦。
　　(3)年齡較大、術(shù)前有胸背部疼痛史、超重或肥胖患者、PLT患者是CPSP預(yù)防性干預(yù)的重點(diǎn)