《手術后慢性疼痛》

1、,手 術 后 慢 性 疼 痛 （Chronic Postsurgical Pain，CPSP） 暨南大學附屬廣州紅十字會醫(yī)院王家雙,,多年來，由于許多缺乏必要的認識，“CPSP”在臨床上還沒有引起人們廣泛、足夠的重視，此外，CPSP具有臨床癥狀的多變性、復合性的特征，使得許多臨床醫(yī)生感到非常棘手。,,不同種類手術后所發(fā)生的CPSP常常具有不同的臨床特征和疼痛的性質，也會表現(xiàn)出類

2、似的臨床特征和疼痛的性質，大多數(shù)患者對于常規(guī)的口服藥物或治療方法反映差 。,,Taillefer（2006）報道了564例胸部和心臟外科手術后的1-3年內大約有23%的患者發(fā)生慢性手術后疼痛， 約80%的患者報告每周內平均有1天至幾天時間處于疼痛狀態(tài)，其中50%患者的疼痛為中度以上疼痛，31%的患者必須服用鎮(zhèn)痛藥。,,研究資料還提示：手術后早期使用鎮(zhèn)痛藥越多，發(fā)生慢性手術后疼痛的可能性越大。哥本哈根大學的Kehlet 和哈佛醫(yī)學院Woo

3、lf（2006）發(fā)表了關于手術后疼痛的綜合分析資料指出，慢性手術后疼痛是臨床醫(yī)生容易忽視的主要問題，發(fā)生外科手術后疼痛總的比例為10-50%，其中2-10%患者的疼痛非常劇烈 。 Taillefer MC，J. of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 2006,131:1274-1280. Kehlet H, Jen

4、sen TS and Woolf CJ. The Lancet, 2006,367: 1618-1625.,,在美國每年進行的有關脊柱外科手術超過30萬例，其中10-40%的在手術后發(fā)生以疼痛為主要癥狀的臨床綜合征，這些患者在接受一次或一次以上的腰背部手術后出現(xiàn)持續(xù)性或反復發(fā)作性慢性疼痛癥狀，集中的統(tǒng)計資料列出的最低發(fā)生率為25%。,,在多年前就有學者將沒有達到手術目的，甚至術后疼痛加重、功能受損等表現(xiàn)稱為“背部手術后失敗綜合征（fai

5、led back surgery syndrome，F(xiàn)BSS）”。在這些患者一生中的大部分時間都可能遭受下腰痛的折磨。,大多數(shù)報道認為產生CPSP的基本因素主要包括手術過程中神經損傷和手術后炎癥反應、粘連等導致外周和中樞神經敏感化的結果，其中也不排除由于手術適應癥的選擇不當和外科醫(yī)師手術技術不精致等因素。,,有時CPSP患者的疼痛可能與手術本身無關，例如硬膜外使用激素（特別是混懸劑）、繼發(fā)感染或硬腦膜炎癥、具有刺激性的椎間盤造影、脊髓造

6、影等因素也可以產生異常復雜的或疊加的神經系統(tǒng)癥狀，特別是除了慢性疼痛本身之外的周圍或中樞神經功能的紊亂、失衡狀態(tài)和對于內、外環(huán)境變化、各種理化刺激反應性的異常改變等等。,,直接神經損傷和損傷后反應 臨床上任何手術過程中都不可避免的會發(fā)生不同程度的神經損傷，由于人們對于創(chuàng)傷的反應不同，在部分患者可以發(fā)現(xiàn)接受外科手術后發(fā)生在受創(chuàng)傷周圍神經系統(tǒng)的痛覺過敏現(xiàn)象，有研究認為這種痛覺過敏程度常常與CPSP的發(fā)生率有明顯的相關性。,,研

7、究認為腰椎術后發(fā)生的各種類型疼痛癥狀的原因： 1、支配椎間盤及其周圍組織的神經系統(tǒng)在椎間盤損傷或手術后變得異常敏感； 2、神經根或神經末梢在行程中遭受的機械性刺激、局部微環(huán)境的化學性刺激以及缺血等導致疼痛、麻木或功能障礙。,,手術后炎癥反應和神經根粘連 在脊柱相關手術后的炎癥反應和神經根粘連可能是CPSP的主要原因之一。,,脊柱炎或椎間盤炎； 硬膜外粘連、神經根粘連； 蛛網

8、膜炎； 關節(jié)突綜合癥。,,神經系統(tǒng)敏感化 在周圍神經系統(tǒng)損傷后，部分患者會發(fā)生長時間的痛覺過敏或痛覺超敏現(xiàn)象，此時局部區(qū)域支配神經或整個神經系統(tǒng)的結構或功能發(fā)生異常改變。,,由于交感神經系統(tǒng)的介入(如交感神經干預現(xiàn)象、微循環(huán)舒縮功能和毛細血管功能紊亂等),使得與疼痛信號感受、傳遞、分析和綜合功能相關的整個系統(tǒng)逐步產生了非常復雜的變化。,,由于上述變化最終還會出現(xiàn)： 1、免疫系統(tǒng)激活；

9、 2、中樞神經系統(tǒng)結構、功能異常； 3、周圍和中樞神經敏感化等現(xiàn)象。,,臨床主要癥狀慢性疼痛功能障礙,,CPSP病人的伴隨癥狀情感障礙睡眠障礙心理異常社會適應障礙行為異常特點：病程越長越明顯。Ochsner KN, Ludlow DH and Knierim K. Pain, 2006, 120:69-77.,,和其他慢性疼痛一樣，CPSP病人會有明顯的情感障礙和心理異常，特別是經過

10、多種內科與外科應用許多藥物(有時涉及藥物濫用和成癮)的經歷和治療方法的失敗，使得他們對就醫(yī)逐漸失去信心，不相信或拒絕醫(yī)師的處方和進一步的治療建議，甚至漸漸產生絕望的心理。不僅無法正常工作，家庭關系失去平日的和諧，親情關系遭到破壞。臨床治療過程中非常棘手。,,明顯的睡眠障礙 睡眠障礙是非常普遍的癥狀，由于神經系統(tǒng)調節(jié)平衡能力和機體功能異常變化，易勞累、疲乏現(xiàn)象十分常見，大多數(shù)患者生活質量明顯降低。,,焦慮或抑郁情緒

11、 焦慮或抑郁問題非常多見，盡管嚴重程度因人而異，但焦慮和抑郁能夠使人喪失正常的行為能力，干擾病人與其他人之間的關系，損害患者理解并堅持治療的能力和信心。,,焦慮和抑郁可能會通過以下機制加劇疼痛： 1）通過一系列的應激性生理變化而引起疼痛的感覺； 2）改變個體感知有害刺激的能力，區(qū)別有害刺激和無害刺激的能力降低； 3）由于害怕疼痛發(fā)作使患者對疼痛更加敏感，程度更劇烈。,,器官功能異常 患者可能出現(xiàn)

12、多器官或系統(tǒng)功能紊亂現(xiàn)象，腰、腹痛患者最常見的是消化系統(tǒng)問題，如食欲降低或消化功能紊亂、便秘；患者常常有肢體怕冷感覺或皮膚營養(yǎng)改變的情況有時在頸、腰椎或盆腔手術后多見。部分患者還會出現(xiàn)視力、聽力降低現(xiàn)象。,,社會和家庭適應障礙 患者不僅對就醫(yī)逐漸失去信心，不相信或拒絕醫(yī)師的處方和進一步的治療建議，甚至漸漸產生絕望、自殺的心理。由于溝通、自控能力降低和易激惹狀態(tài)，使家庭、親情關系失去平日的和諧，無法正常上班工作或生活。,,門

13、診和住院共計70例慢性手術后疼痛患者統(tǒng)計資料，分別記錄疼痛種類、程度、性質、住院次數(shù)、手術次數(shù)、心理和行為變化、失望和無助感、工作質量、生活質量、睡眠狀態(tài)、體能狀態(tài)等指標進行分析。 中國疼痛醫(yī)學雜志2009,15(2):76-8.,,平均病程為18個月；疼痛性質緊束樣疼痛為主（50/70, 71.44%）燒灼樣疼痛（11/70,15.71%），閃電樣疼痛（5/70, 7.14%

14、）牽拉樣疼痛（4/70, 5.71%）；,,平均住院次數(shù)為3.5次；平均就診科室為5.8個；平均VAS評分為4.6-7.8分；求醫(yī)失望或無助感(65/70,92.8%)；睡眠障礙(64/70,91.4%)；體能和生活質量降低（53/70，75.71%）。,,CPSP的診斷和鑒別診斷1、病史了解的真實、全面性存在困難；2、無法系統(tǒng)病情變化過程； 3、全面完成每個病例詳細體檢困難；4、實驗室檢查不完善。,,,就我們目前

15、掌握的知識不能解釋： 神經-炎癥：Neuro-inflammatory interactions 神經-免疫： Neuro-immune interactions 神經-血管： Neuro-vascular interactions 神經-纖維細胞： Neuro-fibroblastic interaction 神經-內分泌：Neuro-endocrine interactions,,患者的無奈？

16、 ---無法避免？無法治療？醫(yī)者的無為？手術部位？手術范圍？手術中必要的處理？手術后及時的治療：,,1、急功近利；2、適應癥逐漸放大；3、不重視遠期效果和隨訪；4、忽視解剖-功能因素平衡；,,紅外熱像與CPSP,,腰椎間盤突出癥手術后神經痛—腰骶部高溫變化；患肢（91.4%）低溫變化；,,腰椎間盤手術后神經痛溫差范圍為±1.0—8.5℃,,,,,,,,治療方法：被動傳統(tǒng)方法：神經阻斷或毀損；藥物、神經

17、組滯、常規(guī)射頻、手術；新概念：神經功能調節(jié)、損傷修復藥物、神經組滯、介入治療（脈沖射頻、三氧治療）,,神經功能調節(jié)促進神經損傷修復心理支持治療慢性疼痛康復計劃,,Standard for treatment：治療標準：3 R and I緩解疼痛：Relief of pain減少藥物：Reduction of medicines重返工作：Return to homework or work增加自信：Increase