骨折診斷失誤分析及對策

1、骨折診斷失誤分析及對策,,及時(shí)、正確地診斷骨折，是治療骨折的前提和基礎(chǔ)。1、通常明顯的創(chuàng)傷性四肢骨折，診斷并不困難。2、有的隱匿性骨折，臨床癥狀和體征表現(xiàn)均不明顯；3、有些骨折為高能量損傷所致，傷情較重，骨折復(fù)雜。,采集病史、未對患者進(jìn)行全面仔細(xì)檢查、未認(rèn)真分析病情變化、未收集相關(guān)信息資料并進(jìn)行正確的臨床思維，或未采用高科技的手段進(jìn)行進(jìn)一步檢查，將可能導(dǎo)致對骨折或合并傷的漏診或誤診。,第一節(jié) 病史采集中的失誤,一、詢問病史不詳細(xì)導(dǎo)

2、致的漏診或誤診1、創(chuàng)傷性骨折，尤其高能量損傷造成的骨折，常常合并有其他部位癥狀和體征比較明顯的損傷或骨折。2、對較隱蔽的骨折或合并傷，由于癥狀和體征不明顯，則容易被癥狀和體征明顯的骨折或損傷所掩蓋。,3、不詳細(xì)詢問受傷機(jī)制，發(fā)現(xiàn)一處明顯的骨折后，便不再重視其他部位是否有骨折或合并傷，則可能漏診。 例如對跟骨或脛腓骨骨折患者，不詳細(xì)詢問是否為高處墜落傷所致，不再重視對髖部、脊柱或神經(jīng)功能的檢查，則可能導(dǎo)致將髖部骨折或脊柱

3、脊髓損傷漏診或誤診；不再詢問肢體其他部位是否同時(shí)受傷，則可能導(dǎo)致將踝、膝關(guān)節(jié)等部位的骨折漏診或誤診。如對鎖骨骨折，不再詢問胸部是否同時(shí)受傷，則可能導(dǎo)致將肋骨骨折漏診或誤診；對四肢骨干骨折，不再詳細(xì)詢問當(dāng)時(shí)是否有頭部外傷，不問傷后是否有短暫昏迷、頭痛、惡心或嘔吐等顱腦損傷的癥狀，有的患者就診時(shí)神志已清醒，已無明顯的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，則可能導(dǎo)致誤診或漏診；,男性，31歲。4小時(shí)前騎自行車時(shí)被拖拉機(jī)機(jī)撞倒，右小腿疼痛、腫脹、畸形、功能障礙。

4、入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院后診斷為右脛腓骨開放性骨折，急診行清創(chuàng)、切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定手術(shù)。術(shù)后第6天，患者自訴右髖疼痛。追問病史，訴被撞倒時(shí)右髖部曾被車架撞壓，當(dāng)時(shí)髖部疼痛，但較小腿疼痛輕。體格檢查發(fā)現(xiàn)右髖部外側(cè)皮膚輕度擦傷，皮下有淤血斑，明顯壓痛，叩擊痛，右跟部縱軸叩擊試驗(yàn)陽性。攝髖關(guān)節(jié)前后位X線片，診斷為：右股骨頸基底骨折，因此，應(yīng)高度重視病史的采集詳細(xì)詢問受傷機(jī)制及受傷當(dāng)時(shí)的癥狀，為正確診斷提供可靠的信息資料。如短暫昏迷、嘔吐、胸腹部疼痛、呼吸困

5、難等，切忌只重視對患者陳述部位骨折的診斷和處理而忽視其他損傷的重要病史。,二、對與骨折有關(guān)的病史重視不夠?qū)е碌恼`診大多數(shù)患者，常常將骨折當(dāng)作一個(gè)獨(dú)立的疾病，認(rèn)為骨折與自身其他疾病無關(guān)。如果醫(yī)生對與骨折相關(guān)的病史認(rèn)識(shí)不足，重視不夠，尤其對輕微外傷如扭傷、跌傷等造成的骨折，未能考慮病理性骨折的可能，未詳細(xì)詢問受傷機(jī)制及病史，亦未認(rèn)真閱讀X線片，則可能將病理性骨折誤診為創(chuàng)傷性骨折。,病例，男，31歲。在并不劇烈的羽毛球活動(dòng)中，不慎扭傷跌倒，

6、左髖部疼痛，不能活動(dòng)，3小時(shí)后入院。攝X線片檢查，顯示左股骨頸基底部骨折。住院后行術(shù)前準(zhǔn)備，擬采用閉合穿釘、空心加壓螺蚊釘內(nèi)固定治療。而本例并非高能量損傷，追問病史，患者自訴3個(gè)多朋來左髖部反復(fù)發(fā)生隱痛，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院攝X線片檢查，未明確診斷。復(fù)讀傷前X線片，發(fā)現(xiàn)左股骨頸基底近大轉(zhuǎn)子部顯示一約1cm*1.5cm邊界清晰之骨質(zhì)破壞影，但破壞征不甚明顯，考慮為病理性骨折，擬行切開病灶清除植骨內(nèi)固定手術(shù)。術(shù)后病理診斷為左股骨轉(zhuǎn)子部嗜酸性肉芽腫。

7、因此，對低能量損傷造成的骨折，應(yīng)重視病理性骨折。對有癌癥病史者，應(yīng)特別重視骨轉(zhuǎn)移癌導(dǎo)致的病理性骨折；對有內(nèi)分泌疾病者，應(yīng)重視骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的病理性骨折，防止誤診。,三、主觀臆斷導(dǎo)致對同側(cè)肢體骨折的漏診依據(jù)患者各種可靠的信息資料，進(jìn)行認(rèn)真判斷和分析，是正確診斷骨折的基礎(chǔ)。如果對患者傷后的各種信息資料不進(jìn)行認(rèn)真分析、全面思考，僅憑主觀臆想和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行診斷，抓其一點(diǎn)不及其余，將可能造成誤診。,病例：男性，29歲。騎摩托車時(shí)被汽車撞傷左下肢，當(dāng)時(shí)

8、膝部出血，左下肢劇痛，活動(dòng)受限。診斷為右踝關(guān)節(jié)開放骨折、右股骨中遠(yuǎn)1/3閉合骨折。2天后行右股骨干帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定。術(shù)后3個(gè)月，由于患者髖部疼痛，不能負(fù)重行走，數(shù)次復(fù)查，醫(yī)生均以髓內(nèi)釘殘端刺激痛解釋，也未行髖關(guān)節(jié)檢查。1年后患肢短縮、疼痛，在外院去除髓內(nèi)釘時(shí)攝X線片發(fā)一右股骨頸陳舊骨折明顯移位。復(fù)讀傷后首次X線片，顯示股骨頸基底部骨折征象。四、臨床思維不夠?qū)е碌恼`診或漏診,第二節(jié)X線、CT、MRI檢查不當(dāng),X線檢查是對骨折的最基本檢查

9、，也是骨科疾病診斷、治療效果評估的重要依據(jù)。骨骼是非均質(zhì)性和異形性立體結(jié)構(gòu)，患者體位的改變、骨骼的重疊影像，周圍組織器官的干擾、電流或電壓的強(qiáng)弱高低，投照人員技術(shù)或經(jīng)驗(yàn)等因素的影響，都會(huì)導(dǎo)致X線片圖像效果不一，顯示的征象不同。,（一）攝X線片體位不當(dāng)導(dǎo)致的漏診或誤診骨盆環(huán)一處骨折且顯示移位者，若未攝骨盆環(huán)另一側(cè)，則將導(dǎo)致骨盆環(huán)另一側(cè)骨折或骶髂關(guān)節(jié)脫位漏診。如僅攝腕關(guān)節(jié)正、側(cè)位片而不攝斜位或尺偏位片，則難以顯示舟骨腰部骨折征象，將可能漏

10、診；對腰部損傷或腰椎滑脫只攝正、側(cè)位片而未攝斜位片，則可能將腰椎弓峽部骨折漏診；對頸椎損傷，僅攝頸椎正側(cè)位而不攝開口線片，不攝軸位片，則可能將寰樞椎，尤其齒突骨折漏診；對踝關(guān)節(jié)骨折或韌帶損傷，不攝踝穴位X線片，則可能將下脛腓聯(lián)合分離、三角韌帶損傷誤診或漏診等。對四肢長骨干骨折攝X線片時(shí)，不但應(yīng)包括其遠(yuǎn)近端的相鄰關(guān)節(jié)，而且應(yīng)包括疑似骨折的相關(guān)部位。對疑有椎弓峽部骨折者，只有攝腰椎斜位片，方可顯示出“哈巴狗身“似的椎板及周圍諸結(jié)構(gòu)。,（二）

11、依賴X線片，未結(jié)合臨床檢查導(dǎo)致的漏診腕舟骨無移位骨折，有的骨折線顯示不明顯，辨別十分困難，如果攝片體位不當(dāng)?shù)?，則更難明確診斷。如果不檢查其鼻煙窩與舟骨結(jié)處是否有明顯壓痛，則可能導(dǎo)致漏診或誤診。老年股骨頸嵌插型骨折，其X線片顯示骨折征象常常不明顯，如果對髖關(guān)節(jié)不進(jìn)行仔細(xì)檢查，則極容易造成漏診或誤X線片顯示骨折征象常常不明顯，如果對髖關(guān)節(jié)不進(jìn)行仔細(xì)檢查，則極容易造成漏診或誤診。對診斷不明確者，可攝對照位X線片，或行CT掃描或MRI檢查確診

12、。對16~25歲的青少年肩部損傷，如無明顯壓痛和骨擦感，則不應(yīng)輕易診斷其肩峰、關(guān)節(jié)盂或喙突骨折，防止誤診。,（三）對骨頭節(jié)生物力學(xué)及骨骺發(fā)育階段X線特征認(rèn)識(shí)不足導(dǎo)致的誤診明確了解和掌握骨關(guān)節(jié)的生物力學(xué)特性及相關(guān)X線知識(shí)，在骨關(guān)節(jié)損傷的診斷中有重要作用。例如兒童極少發(fā)生肘關(guān)節(jié)脫位的臨床經(jīng)驗(yàn)，不明確在外力未造成關(guān)節(jié)脫位前骨骺即已骨折或分離等，則可能將學(xué)齡前兒童肘部骨關(guān)節(jié)位置的異常誤診為肘關(guān)節(jié)脫位。,（四）將正常骨骼影或先天畸形誤診為骨折或

13、骨腫瘤在普通X線片上，骨骺不顯影，骨骺二次骨化中心與干骺端間的骺線呈圓滑、均勻、有固定位置和方向的分離影，而骨折線則呈銳利、不規(guī)整、無一定位置和方向的線狀影。先天性雙腕舟骨、雙髕骨均為雙側(cè)性，而骨折雙側(cè)性則極為罕見，必要時(shí)可攝雙側(cè)肢體X片進(jìn)行對照，亦可通過CT或MRI檢查確診。,二、CT掃描應(yīng)用不當(dāng)導(dǎo)致的漏診尤其對脊柱骨折、骨盆骨折、髖臼骨折、跟骨波及關(guān)節(jié)面的骨折、髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折等。如果不進(jìn)行CT掃描，對骨折要明確診斷、正確分

14、型、準(zhǔn)確評估損傷的嚴(yán)重程度和預(yù)后將是十分困難的，甚至導(dǎo)致漏診。螺旋CT的三維成像對髖臼骨折的診斷有很高的價(jià)值，對高度懷疑骨折而難以明確診斷者，CT應(yīng)列為必要檢查，有時(shí)甚至需要定期復(fù)查。,三、磁共振（MRI）檢查應(yīng)用不當(dāng)導(dǎo)致的誤診MRI可進(jìn)行序列、多方位的成像，除了能進(jìn)行類似CT的橫切，獲得橫切剖面圖像外，還能利用磁場對人體進(jìn)行縱切，獲取縱切剖面圖像。尤其脊柱骨折合并脊髓損傷、椎間盤突出、膝關(guān)節(jié)韌帶損傷等方面，具有X 線檢查和CT掃描難

15、心獲得的獨(dú)特效果。通常對膝關(guān)節(jié)半月板損傷和韌帶，它完全替代了既往的膝關(guān)節(jié)造影檢查，而且較膝關(guān)節(jié)造影檢查診斷要準(zhǔn)確。,創(chuàng)傷性失血性休克，是多發(fā)性骨折尤其是多發(fā)性創(chuàng)傷的常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率約占嚴(yán)重創(chuàng)傷或多發(fā)骨折的25%以上。對多發(fā)性骨折，多發(fā)性創(chuàng)傷，必須首先高度重視對創(chuàng)傷性失血性休克的救治。血壓的收縮壓低于90mmHg，脈壓小于20 mmHg，脈率達(dá)100次/min以上，尿量小于20ml/h，中心靜脈壓低于5cmH2O等臨床表現(xiàn)，應(yīng)診斷創(chuàng)

16、傷性失血性休克。盡可能在45~60分鐘內(nèi)輸入1000~2000ml液體。在休克救治中，亦可適當(dāng)應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素及血管活性藥物等。,筋膜間隔綜合征是四肢創(chuàng)傷后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。創(chuàng)傷部位筋膜間隔區(qū)內(nèi)由于出血、水腫，或由于外部加壓，使筋膜間隔區(qū)內(nèi)體積變小等原因，致使組織內(nèi)壓力增加，血液循環(huán)受阻，造成受累筋膜間隔區(qū)的肌肉變性、壞死、神經(jīng)麻痹等。抬高患肢、局部冷敷后會(huì)使動(dòng)脈供血進(jìn)一步減少，肢體缺血更加嚴(yán)重，不但會(huì)導(dǎo)致病情惡化，而且將延誤早期治療

17、的黃金時(shí)期，使可逆損害變?yōu)椴豢赡鎿p害。,急性肺栓塞重視不夠肺栓塞是指栓塞物經(jīng)靜脈嵌塞在肺動(dòng)脈及其分支，阻礙組織血液供應(yīng)所引起的疾病。常見的栓子是血栓，亦有脂肪滴、氣泡等。對創(chuàng)傷性骨折，尤其下肢創(chuàng)傷性骨折或骨折手術(shù)后患者，患者出現(xiàn)呼吸困難、氣促、咯血、暈厥等癥狀，檢查發(fā)現(xiàn)呼吸增快（＞20次/min）、發(fā)紺、心動(dòng)過速，血壓變化甚至休克等體征，則應(yīng)考慮急性PE。為了預(yù)防PE的發(fā)生，對創(chuàng)傷性骨折和高危患者應(yīng)盡可能縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，手術(shù)中止

18、血帶使用時(shí)間不宜過長，壓力不可過大，術(shù)后早期活動(dòng)下肢，慎用止血?jiǎng)┑取?對急性腎衰竭重視不夠急性腎衰竭是創(chuàng)傷后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是由于腎細(xì)胞損害造成的。腎細(xì)胞損害最常見的原因有缺血與毒素兩類，但兩者又不能截然分開，約70%急性腎衰竭與血容量不足有關(guān)。對嚴(yán)重創(chuàng)傷、嚴(yán)重多發(fā)性骨折或大而復(fù)雜的骨科手術(shù)后，必須及時(shí)糾正休克，補(bǔ)充血容量，避免使用對腎小球有損害的藥物，在急性腎衰的少尿或無尿期，必須嚴(yán)格限制水、鈉攝入，糾正代謝性酸中毒。,對創(chuàng)傷后早

19、期感染重視不夠創(chuàng)傷性骨折，尤其開放性骨折并發(fā)感染，是骨折常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。感染會(huì)對骨折的療效產(chǎn)生嚴(yán)重的負(fù)面影響，可導(dǎo)致骨髓炎、敗血癥、肢體壞死，甚至威脅患者的生命。一方面與患者全身情況、局部損傷程度、傷口污染程度和范圍等各觀因素有關(guān)，另一方面與救治過程中的處理方法不當(dāng)有關(guān)。,在骨折治療過程中，對早期感染若能做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療，將會(huì)大大降低骨折感染的發(fā)病率，減輕感染的嚴(yán)重程度，有利于骨折愈合與功能恢復(fù)。傷后或手術(shù)后3~4天

20、，若傷口周圍皮膚紅、腫、熱、痛，皮膚壞死，或有膿性分泌物，體溫升高等臨床癥狀和體征，應(yīng)考慮表淺感染，即刻進(jìn)行開放引流，清除壞死組織等處理。對局部皮膚不紅、傷口無明顯分泌物，但體溫升高，可達(dá)390C以上，血象升高，尤其局部腫脹加重、疼痛加劇，被動(dòng)活動(dòng)手（足）指（趾）可引起疼痛，即被動(dòng)牽拉痛陽性者，應(yīng)高度懷疑深部感染。對深部感染，一經(jīng)確診，應(yīng)立即開放引流。應(yīng)行膿液或膿性分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，合理使用抗生素，并加強(qiáng)營養(yǎng)和支持治療。,第四節(jié)

21、 系統(tǒng)檢查中的失誤,合并同側(cè)骨折被漏診或誤診高能量損傷造成的同側(cè)肢體多發(fā)性骨折比較常見。資料顯示，股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折，約1/3~1/4病例在初診時(shí)被漏診；股骨干骨折可能合并同殊途同側(cè)股骨頭骨、髖臼骨折或膝關(guān)節(jié)周圍骨折；肱骨干或肱骨髁上骨折可能合并同側(cè)鎖骨骨折；跟骨骨折可能合并胸腰椎骨折等。,合并同側(cè)關(guān)節(jié)脫位被漏診或誤診四肢骨折合并同側(cè)關(guān)節(jié)脫位，臨床中并非鮮見。例如肱骨干骨折可能合并同側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位，尺骨近1/3骨折可合并

22、橈骨頭部位，橈骨遠(yuǎn)1/3骨折可合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位，鎖骨骨折可能合并肩鎖或胸鎖關(guān)節(jié)脫位。臨床上常見的還有將小兒孟氏骨折誤診為尺骨近1/3骨折或橈骨頭脫位。,合并重要血管損傷診治不當(dāng)四肢骨折合并重要血管損傷比較常見（一）動(dòng)脈損傷被漏診1、對肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)判斷不清導(dǎo)致的漏診2、對肢體顏色、皮溫判斷失誤導(dǎo)致的漏診在與健肢對比檢查時(shí)，若患肢皮溫明顯降低，溫差低于20C以上者，表示血流已緩慢；若低于40C以上，則表明血循環(huán)嚴(yán)重障礙，應(yīng)盡

23、快行血管造影、超聲多普勒檢查或手術(shù)探查等。3、對疼痛、感覺、運(yùn)動(dòng)障礙判斷失誤導(dǎo)致的漏診4、依賴輔助檢查或未直視下探查導(dǎo)致的漏診,（二）對血管損傷處理不當(dāng)四肢主要血管損傷被結(jié)扎后，截肢率為50%左右。一般情況下熱缺血1~6小時(shí)的肢體約90%可以成活，熱缺血12~18小時(shí)約50%成活，熱缺血24小時(shí)僅20%成活。如熱缺血6~8小時(shí)后重建血循環(huán)，將會(huì)使患肢大部分肌肉難以恢復(fù)正常，導(dǎo)致功能障礙。神經(jīng)完全缺血12~24小時(shí)后，則可導(dǎo)致永久性

24、功能消失。1、開放性血管損傷急救不當(dāng)（1）壓迫止血方法不當(dāng)（2）盲目鉗夾止血（3）止血帶使用不當(dāng),（二）對血管損傷處理不當(dāng)四肢主要血管損傷被結(jié)扎后，截肢率為50%左右。一般情況下熱缺血1~6小時(shí)的肢體約90%可以成活，熱缺血12~18小時(shí)約50%成活，熱缺血24小時(shí)僅20%成活。如熱缺血6~8小時(shí)后重建血循環(huán)，將會(huì)使患肢大部分肌肉難以恢復(fù)正常，導(dǎo)致功能障礙。神經(jīng)完全缺血12~24小時(shí)后，則可導(dǎo)致永久性功能消失。1、開放性血管