骨折與脫位診斷分型及治療五膝關節(jié)內(nèi)骨折

1、,診斷:臨床下肢軸向錯位，膝關節(jié)腫脹。治療操作過程目的是對合關節(jié)面和穩(wěn)定關節(jié)，對于干骨折軸向合理復位，以使膝關節(jié)早期活動，防止僵硬。開放骨折和重度軟組織損傷采取閉合復位和外固定器。粉碎骨折時髁補充以外側鋼板，或在內(nèi)側副韌帶使用外固定器以連接內(nèi)側粉碎區(qū)。單純劈裂骨折在骨質(zhì)良好時可以單純使用拉力螺絲釘內(nèi)固定。簡單塌陷骨折干骺端開窗，且用松質(zhì)骨襯墊。對塌陷劈裂骨折在塌陷片段太高后用拉力螺絲釘重建關節(jié)面。雙髁骨折需要雙側支

2、持。開放性骨折將使用暫時性的關節(jié)橋式外固定器。,,手術時機：由于軟組織較薄，以及事故時常見暴力作用在小腿上段區(qū)存在傷口愈合延遲的高度危險。在創(chuàng)傷骺腫脹出現(xiàn)后，或存在挫傷跡象時，必須在急性期后實行切開內(nèi)固定?？赡艿牟l(fā)癥深靜脈血栓骨筋膜室綜合征術后創(chuàng)口延遲和感染所有無嵌插關節(jié)片段區(qū)的繼發(fā)移位創(chuàng)傷骺關節(jié)病的遲發(fā)結果。,膝關節(jié)脫位,由于關節(jié)過伸出現(xiàn)前脫位。由于暴力直接作用于膝屈曲時的脛骨近端前面而出現(xiàn)后脫位。主要是合并伸膝裝置

3、(髕腱破裂、髕骨骨折)損傷。解剖膝關節(jié)通過一下結構得以穩(wěn)定內(nèi)側側副韌帶復合體外側側副韌帶復合體前交叉韌帶后交叉韌帶各種囊韌帶增強。,,骨折分類OTA：膝關節(jié)脫位/韌帶損傷40D脫位方向40D1前側10后側11內(nèi)側12外側13前內(nèi)側14前外側15后內(nèi)側16后外側17,,韌帶損傷40D3所有韌帶撕脫31前交叉韌帶撕脫32內(nèi)側副韌帶撕脫33后交叉韌帶撕脫34,,外側副韌帶撕脫40D35

4、 內(nèi)側副韌帶骨性撕脫40SD37 前交叉韌帶骨性撕脫40D36 -脛骨撕脫37.1 -股骨撕脫37.2后交叉韌帶骨性撕脫40D38 外側副韌帶骨性撕脫40D39,,股髕關節(jié)的脫位/韌帶損傷45D脫位方向45D1-內(nèi)側45D12-外側45D

5、13韌帶損傷45D4-四頭肌腱破裂45D49-髕腱破裂、韌帶撕脫45D50遠側脛腓關節(jié)脫位46D向前外46D-簡單1.1-伴有腓骨近端骨折1.2伴有脛骨近端骨折1.3,,向后內(nèi)側46D2-簡單2.1-伴有腓骨近端骨折2.2-伴有脛骨近端骨折2.3向上46D3-簡單3.1-伴有腓骨近端骨折3.2-伴有脛骨近端骨折3.3,,診斷：臨床：膝關節(jié)腫脹關節(jié)積血疼痛復雜不穩(wěn)定常見并發(fā)損傷50%開放脫位2

6、5%腓總神經(jīng)損傷30%病例血管損傷脛神經(jīng)損傷少見,,治療對破裂囊韌帶結構全部縫合。固定于大約30°屈曲位，用腹側橋式外固定器進行大約持續(xù)6周固定，接著進行術后功能鍛煉。手術時機破裂的囊韌帶結構應該在損傷的頭2周內(nèi)通過縫合處理。合并血管損傷立即手術?？赡芎喜Y由于不可逆缺血損傷而截肢感染慢性不穩(wěn)定性預后截肢率4%。20-25%病例有膝關節(jié)運動限制，一般是屈曲受限。,小腿干,脛骨在干范圍內(nèi)橫斷面上呈三角形，

7、且顯示除相對銳利和筆直的前緣。脛骨結節(jié)在不同個體位于干長軸的遠外側。所以髓內(nèi)釘入口應選擇于稍微靠內(nèi)側。腓骨位于脛骨后外側，生理條件下僅負荷體重的6%。在聯(lián)合骨折時單純穩(wěn)定脛骨就足夠了小腿肌通過骨間膜，且被包裹于由筋膜分成的4個緊張的鞘內(nèi)骨折時筋膜間室綜合征相對常見。,,骨折分類AO簡單骨折，螺旋形42A1腓骨完整1.1腓骨在另一水平骨折1.2腓骨在同一水平骨折1.3簡單骨折，斜行>30°42A2腓骨

8、完整2.1腓骨在另一高度骨折2.2腓骨在同一水平骨折2.3簡單骨折，橫斷42A3腓骨完整3.1腓骨在另一水平骨折3.2腓骨在同一水平骨折3.3,,楔形骨折，旋轉楔形42B1腓骨完整1.1腓骨在另一高度骨折1.2腓骨在同一水平骨折1.3楔形骨折，彎曲楔形42B2腓骨完整2.1腓骨在另一高度骨折2.2腓骨在同一水平骨折2.3楔形骨折，碎片性楔形42B3腓骨完整3.1腓骨在另一高度骨折3.2腓骨在同一水平骨折

9、3.3,,復雜骨折，螺旋形42C12處中間骨折1.13處中間骨折1.2多于3處中間骨折1.3復雜骨折，多段42C2一個節(jié)段性中間骨折2.1一個節(jié)段性中間骨折，且附加一個或多個楔形碎片2.2節(jié)段性骨折片段2.3復雜骨折，不規(guī)則42C32-3個中間骨折3.1輕微粉碎性骨折區(qū)=4CM 3.3,,診斷臨床下肢軸向錯位軟組織損傷軟組織腫脹/骨筋膜室綜合征。常見合并損傷大約30%的病例與多發(fā)性損傷病人有關急性出現(xiàn)的

10、神經(jīng)血管損傷：-動脈損傷：合并遲發(fā)缺血的內(nèi)膜損傷-直接神經(jīng)損傷：急性疼痛。遲發(fā)神經(jīng)血管損傷：-筋膜間室綜合征臨床：疼痛 應力知覺 放射感覺異常（腓神經(jīng)）,,治療保守處理適于沒有移位的中份到骨干遠側1/3的橫斷骨折。手術治療閉合骨折和I°開放骨折現(xiàn)在傾向選用髓內(nèi)釘。鋼板內(nèi)固定僅用于非常遠端或近端骨折或關節(jié)內(nèi)骨折分支。并發(fā)腓骨骨折可提供鋼板內(nèi)固定，尤其在遠端骨折時有助于脛骨骨折復位或改善旋轉穩(wěn)定。當韌帶破裂或出現(xiàn)踝

11、穴不穩(wěn)定、腓骨骨折附加內(nèi)固定是必須的。2和3度開放性骨折在擴創(chuàng)好傷口清洗骺用不擴髓髓內(nèi)釘或外固定器穩(wěn)定。使用外固定器時作為必要的后續(xù)變更治療是常見的 。手術時機閉合創(chuàng)傷根據(jù)軟組織腫脹范圍和程度決定手術時間與部位。髓內(nèi)釘是首選的。開放骨折必須予以清創(chuàng)和穩(wěn)定。軟組織缺陷的成形填補應在頭3天內(nèi)進行。骨缺損在穩(wěn)定的軟組織填補后首先用松質(zhì)骨植骨術來連接。,,可能的并發(fā)癥筋膜間室綜合征骨深靜脈血栓手術后傷口愈合障礙和感染（閉合骨折20

12、%）骨折延遲愈合假關節(jié),小腿遠端,脛骨下段關節(jié)面骨折命名為穹窿部骨折?？珊唵位蚝喜㈦韫沁h端骨折出現(xiàn)。小腿從中1/3到遠側1/3的過渡區(qū)內(nèi)，小腿肌系統(tǒng)已經(jīng)變成肌腱，因此小腿下段軟組織保護和干區(qū)相比仍是薄弱的。因此在對創(chuàng)傷軟組織缺損進行修復時可能缺乏局部皮瓣，多用游離皮瓣成形術。,,骨折分類AO關節(jié)外骨折，簡單干骺端43A1螺旋形1.1斜行1.2橫形1.3關節(jié)外骨折，伴有干骺端楔形43A2后內(nèi)側嵌插2.1前內(nèi)側楔形2.2

13、伸展到干2.3關節(jié)外，干骺端復雜43A33個中間片段3.1多于3個中間片段3.2伸展到干3.3,,簡單劈裂，部分關節(jié)內(nèi)骨折43B1冠狀1.1矢狀1.2干骺端粉碎1.3部分關節(jié)內(nèi)骨折，劈裂塌陷43B2冠狀2.1矢狀2.2中央片段2.3部分關節(jié)內(nèi)骨折，粉碎43B3冠狀3.1矢狀3.2干骺端粉碎3.3,,簡單干骺端、簡單關節(jié)、完全關節(jié)內(nèi)骨折43C1塌陷1.1伴有塌陷1.2伸展到干1.3干骺端粉碎、簡單關

14、節(jié)、完全關節(jié)內(nèi)骨折43C2伴有不對稱嵌插2.1沒有不對稱嵌插2.2伸展到干2.3干骺端粉碎、完全關節(jié)內(nèi)骨折43C3骺3.1骺、干骺端3.2骺、干骺端、干3.3,,診斷臨床腫脹且在踝和有時達小腿遠端范圍錯位。軟組織損傷（主要位于前內(nèi)側）常見并發(fā)損傷在大約30°的合并脛骨遠端骨折病人出現(xiàn)更遠的損傷（頭頸創(chuàng)傷、無出血傷口的胸部和腹部創(chuàng)傷、更遠的骨折）腱移位：腓神經(jīng)，腓長、短肌腱在外踝后方。治療移位的閉合

15、骨折是鋼板內(nèi)固定明確的適應癥。在對穹窿部骨折內(nèi)固定時經(jīng)典方式按下列4步進行腓骨內(nèi)固定長度作為參考點進行復位脛骨關節(jié)面重建松質(zhì)成形術填充于干骺端骨缺損內(nèi)側和腹側支持的內(nèi)固定,,手術時機對脛骨遠端關節(jié)面穹窿部骨折內(nèi)固定在技術上是困難的，且相對費時因此選用分段進行。外側軟組織的狀態(tài)一般允許危險相對較少的腓骨骨折的初期內(nèi)固定。用之達到粗復位，踝關節(jié)暫時用橋式連接固定器支持。在組織消腫骺進行脛骨骨折的一期內(nèi)手術。對開放骨折必須在事故

16、后6小時內(nèi)進行清創(chuàng)?？赡艿暮喜Y傷口愈合障礙感染復位無效關節(jié)碎片缺血壞死創(chuàng)傷后踝關節(jié)病。,,定義：踝或腓骨骨折，以踝關節(jié)扭傷為基礎。可出現(xiàn)簡單或合并內(nèi)踝骨折、脛骨背外側緣（Volkman三角）或前外側邊緣骨折（Thillaux-Chaput結節(jié)）兩踝尖的連線和關節(jié)線上的垂線組成距腳角。脛骨和距骨關節(jié)面是平行的。兩個關節(jié)線的會聚說明距骨傾斜和外踝變短。,,骨折分類AO簡單、韌帶下?lián)p傷44A1外側副韌帶破裂1.1腓

17、骨尖撕脫1.2外踝橫斷骨折1.3韌帶下?lián)p傷，伴有內(nèi)踝骨折44A2外側副韌帶破裂2.1腓骨尖撕脫2.2外踝橫斷骨折2.3韌帶下?lián)p傷、伴有背內(nèi)側損傷44A3外側副韌帶破裂3.1腓骨尖撕脫3.2外踝橫斷骨折3.3,,簡單經(jīng)韌帶骨折44B1簡單1.1簡單、伴有韌帶前聯(lián)合破裂1.2多發(fā)片段1.3經(jīng)韌帶腓骨破裂，伴有內(nèi)側損傷44B2簡單，伴有內(nèi)側副韌帶破裂和韌帶前聯(lián)合破裂2.1簡單，伴有內(nèi)踝骨折和韌帶前聯(lián)合破裂2.2

18、粉碎2.3經(jīng)韌帶腓骨骨折，伴有內(nèi)側損傷Volmann骨折44B3簡單腓骨，內(nèi)側副韌帶破裂3.1簡單腓骨，伴有內(nèi)踝骨折3.2粉碎腓骨，伴有內(nèi)踝骨折3.3,,韌帶上損傷、伴有簡單腓骨干骨折44C1伴有內(nèi)側副韌帶破裂1.1伴有內(nèi)踝骨折1.2伴有內(nèi)踝骨折和Volkmann骨折1.3韌帶上損傷，伴有腓骨干骨折，粉碎44C2伴有內(nèi)側副韌帶破裂2.1伴有內(nèi)踝骨折2.2伴有內(nèi)踝骨折和Volkmann骨折2.3韌帶上損傷，腓骨近端