麻醉科教學(xué)查房

1、2018-06-23,王燕,腹腔鏡膽囊切除手術(shù)麻醉,01,02,03,04,,,,,,,術(shù)前訪視,術(shù)前評估,麻醉關(guān)注點(diǎn),麻醉計劃,目錄,CONTENTS,05,知識點(diǎn)闡述,,,一、術(shù)前訪視,,,,教學(xué)查房小結(jié)：病史詢問較全面系統(tǒng)，缺點(diǎn)是重點(diǎn)不夠突出 ，有些體格檢查不夠規(guī)范，注意人文關(guān)懷。,,術(shù)前訪視,,,甲狀腺功能減退腎上腺皮質(zhì)功能減退,,超聲,,,,二、術(shù)前評估,,,,,,01,02,03,04,中女性，既往席漢綜合癥病史，患者自主

2、控制服藥，未經(jīng)相關(guān)檢查，血壓偏低，考慮腎上腺皮質(zhì)功能和甲狀腺功能減退，心肺功能可。,術(shù)中注意膽心反射的發(fā)生，備好相關(guān)搶救藥品（阿托品等），維持患者術(shù)中的血流動力學(xué)的穩(wěn)定，關(guān)注PACU蘇醒拔管情況。,,術(shù)前評估,,M分級II級， 張口度3橫指， 甲頦距3橫指， 頭頸活動自如， 無明顯關(guān)節(jié)僵硬，無牙齒缺如及晃動，氣管居中，胸片示氣管內(nèi)徑無明顯狹窄。無明顯插管困難的指癥。,患者平素自主服藥，血壓提示偏低，精神面貌有些許淡漠，術(shù)前考慮予激素沖擊

3、治療。,,ASA分級II級，對一般麻醉和手術(shù)可以耐受，風(fēng)險較小。,,術(shù)前評估,,,CLICK TO ADD CAPTION TEXT,,,,垂體功能減退性危象：表現(xiàn)為高熱/低體溫、循環(huán)衰竭、休克、惡心嘔吐、頭痛、神志不清、譫妄、抽搐、昏迷、代謝紊亂等。,向家屬交代風(fēng)險,,三、麻醉關(guān)注點(diǎn),,,麻醉關(guān)注點(diǎn),,1.氣道評估：患者氣道情況良好，無明顯插管困難2.麻醉誘導(dǎo)：麻醉誘導(dǎo)前應(yīng)給予激素代替療法，注意誘導(dǎo)過程中的血流動力學(xué)改變，防止血壓

4、突降。3.插管：患者以前因工作原因，有過頸椎不適（并有手麻癥狀），插管時我們應(yīng)注意不要頸部過伸位，警惕頸椎損傷。4.麻醉維持：術(shù)中予麻深監(jiān)測，維持適當(dāng)麻醉深度，盡量避免血流動力學(xué)劇烈波動5.手術(shù)并發(fā)癥：注意膽心發(fā)射等并發(fā)癥的發(fā)生。6.蘇醒延遲：患者自患有席漢綜合癥以來，身體較為虛弱，內(nèi)環(huán)境紊亂、長期低血壓低體溫等可能會導(dǎo)致蘇醒延遲。,是否需要有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測檢查,,插管工具選擇,應(yīng)對措施,,激素如何替代,,四、麻醉計劃,,,擬麻醉

5、方案及流程,,,CLICK TO ADD CAPTION TEXT,,麻醉前準(zhǔn)備,病人入室,麻醉實施,術(shù)后管理,1.麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀2.麻醉藥品、急救藥品3.插管工具4.吸引器,1.常規(guī)監(jiān)護(hù)2.高濃度氧氣去氮給氧3.給予甲強(qiáng)龍40mg,1.利多卡因口咽部表麻2.快速靜注丙泊酚、羅庫溴銨、瑞芬太尼3.壓迫環(huán)狀軟骨，不進(jìn)行面罩正壓輔助通氣3.60s后可視喉鏡下7.5號管氣管插管4.靜注舒芬、咪達(dá)唑侖、長托寧5.七氟烷、瑞芬

6、、丙泊酚維持,PACU蘇醒，滿足拔管指征后拔管，注意蘇醒延遲。及拔管時血流動力學(xué)的改變。,,專家共識：小手術(shù)：氫考25mg/甲強(qiáng)5mg中手術(shù)：氫考50mg/甲強(qiáng)10～15mg大手術(shù)：氫考100～150mg，之后50mg/h,2~3天減量50%……,保溫措施,,監(jiān)測循環(huán)、體溫、血?dú)?,知識點(diǎn)闡述,,,席漢綜合癥,,,CLICK TO ADD CAPTION TEXT,,定義：由于產(chǎn)后大出血，尤其是伴有長時間的失血性休克，使垂體前葉組

7、織缺氧、變性壞死，繼而纖維化，最終導(dǎo)致垂體前葉功能減退的綜合征，其發(fā)生率占產(chǎn)后出血及失血性休克患者的25%左右。近幾年研究顯示席漢綜合征的發(fā)生，并非僅與垂體前葉功能減退有關(guān)，有報道部分患者垂體前葉功能有減退征象，其中50%顯示垂體后葉功能亦有不同程度的異常。席漢綜合征不僅可以發(fā)生于陰道分娩者，亦可發(fā)生于剖宮產(chǎn)術(shù)之后。,病因：妊娠期垂體增生肥大，需氧量增多，以此對缺氧特別敏感。分娩后垂體迅速復(fù)舊，血流量減少，其相應(yīng)分泌的各種激素亦迅速下

8、降。如分娩時發(fā)生大出血，引起失血性休克甚或發(fā)生DIC時，交感神經(jīng)反射性興奮引起動脈痙攣甚至閉塞，使垂體動脈血液供應(yīng)減少或斷絕，垂體前葉組織細(xì)胞變性壞死，使垂體前葉及其所支配的靶器官所分泌的各種激素劇烈減少，導(dǎo)致各類激素所作用靶器官的功能過早退化并引起一系列綜合征。,,席漢綜合癥,,,CLICK TO ADD CAPTION TEXT,,典型臨床表現(xiàn)：在產(chǎn)后大出血休克后產(chǎn)褥期，長期衰弱乏力，最早為無乳汁分泌，然后繼發(fā)閉經(jīng)，即使月經(jīng)恢復(fù)，也

9、很稀少，繼發(fā)不孕。性欲減退，陰道干燥，交媾困難。陰毛、腋毛脫落，頭發(fā)、眉毛稀疏，乳房、生殖器萎縮，精神淡漠、嗜睡、不喜活動、反應(yīng)遲鈍，畏寒、無汗、皮膚干燥粗糙，納差食少、便秘，體溫偏低、脈搏緩慢、血壓降低、面色蒼白、貧血。多數(shù)有水腫、體重下降，少數(shù)有消瘦惡病質(zhì)。,,席漢綜合癥的治療,,,CLICK TO ADD CAPTION TEXT,,根據(jù)甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)、性腺等功能低下的具體情況，分別予以長期的激素替代療法。1.一般治療加強(qiáng)

10、營養(yǎng)，適當(dāng)運(yùn)動，補(bǔ)充維生素、鈣劑，治療貧血等。2.藥物治療（1）腎上腺皮質(zhì)激素 口服可的松或氫化可的松，有水腫者，改用潑尼松或地塞米松。當(dāng)有感染、發(fā)熱、創(chuàng)傷、手術(shù)時，劑量應(yīng)適當(dāng)增加。（2）甲狀腺素片 一般在服用腎上腺皮質(zhì)激素幾天之后開始服用。（3）性激素 可采用人工周期療法：中年以上者可以不用，青年患者口服己烯雌酚，最后5天加用黃體酮，停藥3～7天后如月經(jīng)來潮，可在出血后5天重復(fù)使用。有生育要求者，

11、為促排卵可聯(lián)合應(yīng)用HMG或HCG，效果良好。,,此患者主要表現(xiàn)為甲狀腺功能低下、腎上腺皮質(zhì)功能低下,此類病人由于垂體前葉功能受損，其本身基礎(chǔ)血壓偏低，她們對于麻醉性藥物較為敏感，用嗎啡，巴比妥類，吩噻嗪類藥物及胰島素等容易導(dǎo)致昏迷，如果下腹部手術(shù)，患者狀態(tài)控制極為不佳，可以考慮硬膜外麻醉為佳或者全麻復(fù)合硬膜外阻滯。此類患者術(shù)中容易血壓驟降和容易蘇醒延遲，應(yīng)做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中按需補(bǔ)充激素類藥物，注意室溫和合理的補(bǔ)液，充分?jǐn)U容。,,席

12、漢綜合癥對麻醉的影響,,,CLICK TO ADD CAPTION TEXT,,,藥量減少，保溫，補(bǔ)激素，保持循環(huán)穩(wěn)定，血?dú)夥治黾皶r發(fā)現(xiàn)異常。,,甲減對麻醉的影響,,,CLICK TO ADD CAPTION TEXT,,,甲減——昏迷、循環(huán)呼吸障礙（甲狀腺功能減退性昏迷/粘液性水腫昏迷）,,,CLICK TO ADD CAPTION TEXT,,,腎上腺皮質(zhì)功能減退——急性腎上腺皮質(zhì)功能不全,,,CLICK TO ADD CAPTIO