crrt劑量 ppt課件

1、CRRT治療劑量 -----怎樣理解和把握？,,1.超過70%的膿毒癥AKI患者需要CRRT治療，但其死亡率仍高達(dá)57%-80% ，AKI是危重癥患者的一個(gè)獨(dú)立的死亡危險(xiǎn)因素。 JAMA,2005,294(7):813-81

2、8,背景,2.5%-6%的ICU患者會發(fā)生AKI。膿毒癥為AKI主要的發(fā)病因素，所占比例達(dá)到了47.5%，死亡率達(dá)到70%以上。

3、 Anaesthesia,2005, 60(9): 903-914,,認(rèn)識還非常有限：何時(shí)開始腎替代治療?何時(shí)終止?治療模式的選擇?治療劑量的選擇?標(biāo)記物的選擇?濾器的選擇?最佳的治療劑量始終困擾著我們。,,1、應(yīng)用現(xiàn)狀2、高劑量VS低劑量3、怎樣理解劑量4、計(jì)算,1、應(yīng)用現(xiàn)狀,,研究背景中提到：ARF的定義、治療措施在近年得到迅速發(fā)展，然而， “怎樣給病人最佳的治療？RRT應(yīng)選擇怎樣的治療方式？” 是

4、我們每天都要面對的問題。通過問卷調(diào)查的形式進(jìn)行研究，包括人口統(tǒng)計(jì)學(xué)問題，ARF定義，RRT實(shí)際應(yīng)用、當(dāng)前進(jìn)展、不同模式下存在的問題等。,,共有560受試者參與了調(diào)查。200多種ARF的定義，多達(dá)90個(gè)上機(jī)標(biāo)準(zhǔn)。其中少尿和RIFLE標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用最多。RRT治療模式：選擇CRRT最多，占91%。60%的重癥醫(yī)生和40%的腎病醫(yī)生對處方治療劑量并不確定（p=0.002）。當(dāng)以BUN或Cr的清除作為治療目標(biāo)時(shí)，最常選擇的劑量為35ml/kg/

5、h，對于膿毒癥患者，選擇劑量多為2-3L/h。,結(jié)論強(qiáng)調(diào)：RIFLE標(biāo)準(zhǔn)使人們對腎衰的定義有了一個(gè)統(tǒng)一的認(rèn)識。然而，RRT治療劑量標(biāo)準(zhǔn)的缺失，應(yīng)當(dāng)引起我們足夠的重視。,,AKI RIFLE分級診斷標(biāo)準(zhǔn),,2005年AKIN（Acute Kidney Injury Network）于荷蘭阿姆斯特丹舉行首次討論 會，制定了急性腎損害共識。,急性腎衰竭分級,,AKIN修訂的RIFLE分級,CBP的概念,C

6、BP是所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱。它包含了所有連續(xù)性地清除溶質(zhì)，對臟器功能起支持作用的各種血液凈化技術(shù)。 e.g. 連續(xù)性血液濾過、連續(xù)性血液透析、血漿置換等。,CBP的命名,連續(xù)性靜靜脈血液濾過 CVVH* 連續(xù)性靜靜脈血液透析 CVVHD* 連續(xù)性靜靜脈血液透析濾過 CVV

7、HDF* 高容量血液濾過 HVHF* 靜脈-靜脈緩慢連續(xù)性超濾 VVSCUF 連續(xù)性血漿濾過吸附 CPFA 血漿置換 PE☆,CBP的溶質(zhì)清除機(jī)制,對流(convection)彌散(d

8、iffusion)吸附(adsorption),對流作用的原理,跨膜壓(TMP): 半透膜兩側(cè)的壓力差溶質(zhì)的移動 隨溶劑移動 從壓力高的一側(cè)向壓力低 的一側(cè),,,,對流作用的原理 溶質(zhì)的清除,半透膜,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,超濾液,血液,,對流作用的原理,連續(xù)性血液濾過(CVVH),增加對流清除溶質(zhì)能力的方法,增加UFR提高跨膜壓(TMP)超濾液一側(cè)的負(fù)壓血液一側(cè)

9、的正壓增加膜超濾系數(shù)(Lp)增加濾器膜面積(A)提高血流量(BFR)適當(dāng)加用前稀釋方式增加彌散清除,C = S.UFR = S.Lp.A.?P,C = S.UFR.BFR / (BFR + RFR),KT = KD + UFR.S.(1 – KD/BFR),彌散作用的原理 濃度梯度,半透膜兩側(cè)的溶質(zhì)濃度梯度溶質(zhì)的移動從濃度高的一側(cè)向濃度低的一側(cè)濃度差消失時(shí)溶質(zhì)的移動停止,,,,,,,,,,,,,,,,,,

10、,,,彌散作用的原理 濃度梯度,,彌散作用的原理,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

11、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,彌散作用的原理 逆流,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,血液,透析液,半透膜,彌散作用的原理 溶質(zhì)的清除,,,,,,,,0,40,80,120,10,102,103,104,105,urea,creatinine,Vit. B12,ß

12、2-M,albumine,clearance ml/min,MW dalton,,,,HD,Kidney,IL-1,TNF,IL-6,IL-8,,,吸附作用的原理,膜對溶質(zhì)的吸附能力 疏水性 多孔結(jié)構(gòu) 膜面積,,,,,,,,,,,,,,腎臟替代治療的原理,CBP幾種常用方式的比較,方式 原理 補(bǔ)充液體 清除物質(zhì) CVV

13、H 對流為主 置換液(分 小、中、大分子物質(zhì) 壓力梯度(TMP) 前、后稀 (水溶性) 為驅(qū)動力 釋法)CVVHD 彌散為主 透析液 小分子物質(zhì)(水溶性)

14、 濃度梯度 ( 同置換 為驅(qū)動力 液成分）CVVHDF 對流+彌散 透析液 大、中、小分子物質(zhì)清除能力

15、 置換液 <CVVHD+CVVH血液灌流 吸附 ？,,,,CBP的血管通路,置管部位 優(yōu)點(diǎn) 缺點(diǎn) 股靜脈 操作簡單 活動受限、留置時(shí)間短

16、 致命性并發(fā)癥少 鎖骨下靜脈 舒適、易固定 置管技術(shù)要求高、易發(fā)生致命性并發(fā) 留置時(shí)間長 癥、中心靜脈狹窄發(fā)生率高、凝血機(jī)

17、 制障礙者禁忌 頸內(nèi)靜脈 留置時(shí)間長 不易固定、舒適感差 中心靜脈狹窄發(fā)生 率低、致命性并發(fā) 癥罕見,,,,CBP的抗凝技術(shù),目的 防止血管通路及濾器激活患者凝血系統(tǒng)，減少膜接觸反應(yīng)，維持濾器的功能完整性，以及血管通路的有效性，盡可能減

18、少全身出血的發(fā)生。,CBP幾種常用的抗凝方法比較,首劑 維持劑量 監(jiān)測 優(yōu)點(diǎn) 缺點(diǎn) 肝素 10~25U/kg 3~15U/(kg.h) APTT延長>50% 簡便 出血傾向

19、 ACT延長>50% 價(jià)廉 PLT減少 低分子 10~20U/kg 5~10U/(kg.h) Xa因子濃度維持 出血危 監(jiān)測困難 肝素 于0.3 ~0.6 U/ml 險(xiǎn)小 價(jià)格昂貴 局部枸

20、 0.007mmol/(kg.min) ACT90~120秒 無出血 復(fù)雜 、需 櫞酸 （4%枸櫞酸鈉） Ca2+濃度 濾器壽命↑ 監(jiān)測Ca2+,,,,CBP的抗凝技術(shù)（肝素）,常規(guī)肝素抗凝法：首劑量1000U~3000U，經(jīng)動脈管路， 以后持續(xù)注入5~15U/(kg.h) ，每4小時(shí)檢測一次部分凝血活酶時(shí)間（APTT）。APT

21、T延長達(dá)到正常值的兩倍，可獲得充分的抗凝效果存在潛在出血的抗凝：可控制的潛在出血部位（表面?zhèn)凇⒁骱脗?、易控制的血腫），首劑15~25U/kg，繼續(xù)持續(xù)泵入10U/(kg.h)， APTT比正常值延長15秒,CBP的抗凝技術(shù)（肝素）,出血傾向明顯患者的抗凝：有易出血傾向，尤其是多發(fā)創(chuàng) 傷、外科手術(shù)后，首劑5~10U/kg，繼續(xù)持續(xù)泵入7~10U/(kg.h) APTT達(dá)到正常值凝血機(jī)能異常，血小板低于10萬，且

22、APTT延長，可用前稀釋法，不必應(yīng)用肝素,CBP的抗凝技術(shù)（肝素）,無抗凝劑CBP方法：首先將5000U~20000U的肝素加入預(yù)沖液中，將預(yù)沖液充滿體外循環(huán)回路并保留一段時(shí)間，這樣部分肝素可吸附在濾器膜上，預(yù)沖液并不直接進(jìn)入體內(nèi)，在治療過程中定期用等滲鹽水沖回路，一般0.5~1h沖一次，每次50~100ml 使用無抗凝劑CBP，應(yīng)選用生物相容性好的濾器，如AN69濾器。,血漿置換的不良反應(yīng),

23、過敏和變態(tài)反應(yīng)：可預(yù)防性使用激素及抗組胺藥物低血壓：與置換液不足及血管活性藥物的清除有關(guān)病毒感染出血傾向：使用白蛋白溶液置換1倍總血漿量，可使凝血時(shí)間延長30%，部分凝血時(shí)間延長1倍，在置換后4小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常低鈣血癥：枸櫞酸抗凝時(shí)更明顯,2、高劑量VS低劑量,支持：2000年，Ronco的研究提出增加治療劑量可降低重癥AKI患者的死亡率，三個(gè)治療劑量組(20、35、45 ml/kg/h)，其15天死亡率分別為59%、4

24、3%、 42%。2006年，Saudan的研究提出，當(dāng)重癥AKI患者的治療劑量從25ml/kg/h增加到43ml/kg/h時(shí)，其90天死亡率由61%降至41%。質(zhì)疑：2002年Bouman和2008年Tolwani的研究提出增加治療劑量對AKI患者預(yù)后無明顯差異性。2008的ATN Study及2009的Renal Study兩個(gè)大樣本隨機(jī)對照試驗(yàn)也提出增加治療劑量不能改善生存率。,Ronco C,通過一個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)，來驗(yàn)證C

25、RRT治療過程中，不同的超濾率劑量對生存率的影響。主要研究終點(diǎn)為15天生存率，次要研究終點(diǎn)為15天腎功能恢復(fù)情況。 Ronco C, Bellomo R, Homel P, et al. Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure: A prospective

26、 randomised trial. Lancet 2000; 356: 26-30,,篩選患者(n = 492),排除患者(n = 67),,隨機(jī)分組(n = 425),UFR 20 ml/kg/hr(n = 146),UFR 35 ml/kg/hr(n = 139),UFR 45 ml/kg/hr(n = 140),三組生存率分別為41%、57%、58%,ATN Study,Intensity of Renal Support

27、 in Critically Ill Patients with Acute Kidney Injury The VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network n engl j med 359;1 www.nejm.org ju

28、ly 3, 2008,1124位危重病AKI患者分為強(qiáng)化及非強(qiáng)化RRT治療兩組。強(qiáng)化組：間歇及持續(xù)低效透析為6次/周， CVVHDF為35ml/kg/h（廢液流速）。非強(qiáng)化組：間歇及持續(xù)低效透析為3次/周， CVVHDF為20ml/kg/h（廢液流速）。主要研究終點(diǎn)：治療開始后60天內(nèi)死亡率。次要終點(diǎn)：院內(nèi)死亡、腎功能恢復(fù)、RRT治療時(shí)間、住院天數(shù)、ICU住院天數(shù)、無器官衰竭天數(shù)。,,納入患者 (n = 4340),排除患者(n

29、 = 3216),,入選患者(n = 1124),effluent flow 35 ml/kg/hr (n = 563)入選分析 (n = 563),effluent flow 20 ml/kg/hr (n = 561)入選分析 (n = 561),,Renal Study,Intensity of Continuous Renal-Replacement Therapy in Critically Ill Pati

30、ents The RENAL Replacement Therapy Study Investigators N Engl J Med 2009;

31、361:1627-38.,,1464位危重病AKI患者隨機(jī)分為兩組，均采用CVVHDF模式，后稀釋方法，置換液與透析液流速為1:1，處方廢液量流速分別為40ml/kg/h（高劑量組）及25ml/kg/h（低劑量組）。主要研究終點(diǎn)為治療開始后90天內(nèi)死亡率，次要終點(diǎn)為28天死亡率。,,納入患者 (n = 4551) 符合入選標(biāo)準(zhǔn)（n=3748）,排除患者(n = 2240),,入選患者(n = 1508),efflue

32、nt flow 40 ml/kg/hr (n = 747)實(shí)際入選分析 (n = 721),effluent flow 25 ml/kg/hr (n = 761)實(shí)際入選分析 (n = 743),3.怎樣理解治療劑量,治療劑量究竟該如何表示？治療劑量的大小是否會對膿毒癥AKI患者的預(yù)后產(chǎn)生影響？,單位時(shí)間內(nèi)兩腎生成濾液的量稱為腎小球?yàn)V過率(GFR)，正常成人為125ml/min左右。腎小球?yàn)V過率與腎血漿流量的比

33、值稱為濾過分?jǐn)?shù)。每分鐘腎血漿流量約660ml，故濾過分?jǐn)?shù)為125/660×100％≈19％。,,,血漿清除率：指腎在單位時(shí)間(一般指每分鐘)內(nèi)能將多少毫升血漿中所含的某物質(zhì)完全清除出去，這個(gè)被完全清除了某種物質(zhì)的血漿毫升數(shù)就稱為該物質(zhì)的血漿清除率 。UFR(超濾率)：單位時(shí)間內(nèi)流經(jīng)濾器膜的濾液量。濾過分?jǐn)?shù)：超濾率與濾器中液體流速的比值。,公式1,K治療劑量 =KprescribedKprescribed =Qd (

34、ml/min) ＋ Quf (ml/min)Quf =Qr (ml/min) ＋Qnet (ml/min) Qd：透析液流速 Quf：超濾率 Qr：置換液流速 Qnet：脫水量 Clin J Am Soc Nephrol 2011,6(3):467–475,公式2,K治療劑量=Kprescribed corrected for pr

35、edilutionKprescribed corrected for predilution =（Qd ＋ Quf ）×｛Qbw/（Qbw ＋Qr）｝ Qd：透析液流速 Quf：超濾率 Qbw：血漿流速 Qr：置換液流速,公式3,K實(shí)際治療劑量= Kdelivered =Qe (corrected for predilution)Qe (corrected for p

36、redilution) = Qe ×｛Qbw/（Qbw ＋Qr ）｝ Qe：廢液量 Qbw：血漿流速 Qr：置換液流速,公式4,Kclearance =FUN/BUN * Qe (實(shí)際) (ml/min)Qe (實(shí)際) (ml/min) =Qd (ml/min)﹢Qr (ml/min) ﹢ Qnet (ml/m

37、in) FUN：廢液尿素氮濃度 BUN：血尿素氮濃度 Qe：實(shí)際廢液量 Qd：透析液流速 Qr：置換液流速 Qnet：脫水量,,High-Volume Hemofiltration in Sepsis and SIRS: Current Concepts and Future Prospects

38、 Patrick M. Honore Olivier Joannes-Boyau Willem Boer Vincent Collin

39、 Blood Purif 2009;28:1–11,An ultrafiltration rate between 35 and 45 ml/kg/h, with adjustment for predilution and down time, can be recommended for the septic patient until other data are ava

40、ilable. HV-HF : 50-70ml/kg/h for 24h a day.VHV-HF: 100-120ml/kg/h for 4-8h.,,Standards and Recommendations for the Provision of Renal Replacement Therapy on Intensive Care Units in the United Kingdom（英國ICU中RRT治療

41、標(biāo)準(zhǔn)及推薦意見）,,The ideal dose for CRRT is not known; however 35 ml/kg/h of ultrafiltrate production is recommended as a minimum for CVVH (post-dilution) and CVVHDF.理想的CRRT治療劑量尚未明確，對于后稀釋CVVH或CVVHDF而言，推薦超濾

42、率應(yīng)大于35ml/kg/h。,,前稀釋CRRT溶質(zhì)清除會有所下降，應(yīng)考慮增加超濾率劑量，2L/h增加15%，直至4.5L/h增加40%。處方劑量與實(shí)際交付劑量存在偏差，影響因素有：血流速、再循環(huán)、濾器凝血等，應(yīng)當(dāng)努力使交付劑量達(dá)到85%處方劑量。,前后稀釋結(jié)合：體重80kg，Hct30%，治療劑量35ml/kg/h，血流速180ml/min，濾過分?jǐn)?shù)控制在20%。,4.計(jì)算,,1、先計(jì)算血漿流速Q(mào)p： Qp

43、= 180 ×（1-30%）× 60 = 7560ml/h2、按照濾過分?jǐn)?shù)(針對后稀釋而言)計(jì)算后稀釋置換液量： 7560 × 20%=1512ml/h,3、計(jì)算稀釋分?jǐn)?shù)： A =Qp/ (Qp+X)= 7560 /（X+7560）4、再計(jì)算前稀釋的置換液量X： UFR=35X80=（X+1500）* 7560 /（X+7560）