crrt基礎(chǔ)理論 ppt課件

1、CRRT基礎(chǔ)理論,南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科易興科,定義,CRRT = Continuous 連續(xù)性, Renal 腎功能, Replacement 替代, Therapy 治療定義: “Any extracorporeal blood purification therapy intended to substitute for impaired renal function over an extend

2、ed period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours /day.” *任何體外循環(huán)血液凈化治療，打算在一段長時(shí)間里替代損害/減弱了的腎功能，并以每天24小時(shí)治療為目標(biāo)?！?*,CRRT 的特點(diǎn)和優(yōu)越性,CRRT是緩慢、連續(xù)排除水分，模擬尿的排泄方式。更符合生理狀態(tài)，能較好地維護(hù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；容量波動(dòng)?。蝗苜|(zhì)清除率高；有利于營養(yǎng)改善及能清除細(xì)

3、胞因子，從而改善危重ARF患者的預(yù)后。 、 更好的血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性 更好的溶液控制能力和清除多余水分 累積的更好溶質(zhì)清除性 維持尿排泄并保存殘余腎功能 清除炎癥介質(zhì) 改善營養(yǎng)支持,ICU的適應(yīng)

4、癥,作為合并諸如休克，心性和非心性肺水腫，血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，出血，高代謝等并發(fā)癥的多臟器衰竭一部分的急性腎功能衰竭抗利尿的液體超負(fù)荷無或少尿癥的腸外營養(yǎng)高鉀血癥高鈉血癥清除毒素和介質(zhì)（內(nèi)毒素，前列腺素，白細(xì)胞介素等）,間斷腹膜透析 (IPD)血液灌流 (HP)血液濃縮血漿分離血液透析 (HD)血液濾過(HF)血液透析濾過 (HDF),CRRT,連續(xù)腹膜透析 (CAPD)連續(xù)循環(huán)腹膜透析 (CCPD)緩慢持續(xù)超濾

5、 (SCUF)連續(xù)動(dòng)-靜脈血液濾過 (CAVH)連續(xù)動(dòng)-靜脈血液透析 (CAVHD)連續(xù)動(dòng)-靜脈血液透析濾過 (CAVHDF)連續(xù)靜-靜脈血液濾過 (CVVH)連續(xù)靜-靜脈血液透析 (CVVHD)連續(xù)靜-靜脈高流量透析 (CVVHFD)連續(xù)動(dòng)-靜脈血液透析濾過 (CVVHDF),Blood Purification Procedures in ICU,連續(xù)治療,間斷治療,,HF,,,,,,,血液,HD,,,,,,,,,,,

6、血液,,,透析液,,,,,,,,血液,,D,HDF,,,,,,mmHg,血液,,血液,,D,,,低流量濾器,高流量濾器,高流量濾器,diffusion,convection,diffusion/convection,HF,HD,HDF,腎臟,小分子物質(zhì),氯化鈉 Sodium Chloride 58.5尿素 urea 60磷酸 phosphate a

7、cid 96肌酐 Creatinine 113尿酸 Uric Acid 168葡萄糖 Glucose 180,中分子物質(zhì),多肽 Peptide A 778 VitB12 Vitamin B12 1355菊糖 In

8、ulin 5200微球蛋白 B2-microglobulin 11800肝素 Heparin 11200肌球蛋白 Myoglobin 17000因子D Factor D 24000白介素1 Interleukin-1 31000

9、蛋白酶 Pepsin 35000腫瘤壞死因子Tumor Necrosis Factor 39000-225000,大分子物質(zhì),Pre-albumin 55000 Antithrombin 3 65000 Albumin 66000Hemoglobin 68000 Prothrombin

10、 68000 Transferrin 76500 IgG 160000 Fibrinnogen 341000Fibronectin (dimer) 450000,德國費(fèi)森尤斯公司,血液濾過器的結(jié)構(gòu),,濾器的結(jié)構(gòu) – 隔著半透膜的兩個(gè)腔機(jī)制,血液濾過器 VS 腎單元,,原理與機(jī)制,,,,彌散,對(duì)流,吸附,,,,500,5

11、000,50000,擴(kuò)散/彌散作用 Diffusion,溶質(zhì)移動(dòng) - 從較高濃度區(qū)域擴(kuò)散/移動(dòng)到較低濃度區(qū)域透析 - 利用半透膜去選擇性地?cái)U(kuò)散的,擴(kuò)散/彌散作用,溶質(zhì)移動(dòng) - 從較高濃度區(qū)域擴(kuò)散/移動(dòng)到較低濃度區(qū)域,對(duì)流作用 Convection,溶質(zhì)隨水流移動(dòng), “溶劑拖移”,吸附作用 Adsorption,,有些膜材料帶有吸附特性: (例如AN69膜) 發(fā)生在膜表面的吸附 如果份子能通過膜表皮，更大規(guī)模的吸附發(fā)生在膜的深層,

12、份子粘附在膜的表面或深層,,,CVVH,,,,肝素,CVVH,,,V,,V,PV,PA,,,,高流量,,,Replacement Solution,Replacement Solution,,10%kcl計(jì)算置換液總量：4000ML【產(chǎn)品規(guī)格】10ml:1g分子量：74.55血K+ ：3.5－5.5mol/l 那我們?nèi)?mmol/l 置換液需加的K+＝4L?4mmol/l=16mmol=0.016mol 置換液需加的

13、Kcl=0.016mol?74.55=1.1928→(10%kcl)12ml,前后稀釋法比較,,,,,置換液,加熱器,,肝素,,,V,,V,,PV,PA,,,,超濾 液,,,,BLD,,SAD,,,Postdilution,Predilution,,,CRRT臨床技術(shù)需求,監(jiān)護(hù)報(bào)警系統(tǒng);1.壓力, 2.空氣, 3.漏血整合治療管理記錄系統(tǒng); 1.液體平衡記錄, 2.治療參數(shù)更改/液體進(jìn)出入量記錄, 3.報(bào)警記錄, 4.未來的

14、治療管理記錄系統(tǒng)針對(duì)CRRT技術(shù)需求的耗材設(shè)計(jì),,,CRRT臨床技術(shù)需求監(jiān)護(hù)報(bào)警系統(tǒng) - 壓力,,,系統(tǒng)中的壓力變化,血液腔 - 導(dǎo)管/血管/濾器,濾液腔(膜內(nèi)/外),病人血液通路阻力,,動(dòng)脈壓(AP)是測(cè)量當(dāng)血液離開病人血液通路(例如雙腔導(dǎo)管)時(shí)的壓力(體外的)，動(dòng)脈壓的測(cè)量是為了防止血液泵過度用力的抽吸。動(dòng)脈壓力測(cè)量位置是在血泵之前，典型壓力是-50 至-150 mmHg。靜脈壓(VP)是測(cè)量當(dāng)血液從體外回輸病人血液通路時(shí)的

15、壓力，靜脈壓的測(cè)量是為了防止血液回輸時(shí)遇到過度的阻力。因?yàn)殪o脈壓力測(cè)量位置是在血泵之后，故典型壓力是正壓力+50 至+150 mmHg。,濾器壓力,濾器壓(PBE)是測(cè)量當(dāng)血液進(jìn)入血濾器時(shí)的壓力，這壓力測(cè)量位置是在血泵之后和血濾器之前。因?yàn)樵跒V器前測(cè)量，故它的數(shù)值是正壓力(也是Prisma 配套中最高的正壓力)，典型壓力是+100 至+250 mmHg。廢液壓(PD2)是測(cè)量廢液管中當(dāng)濾出液離開血濾器時(shí)的壓力，根據(jù)所選用的治療方案和超

16、濾率，廢液壓力可以是正壓或負(fù)壓，典型壓力是>+50 至-150 mmHg?？缒?TMP) 的計(jì)算= 濾器壓+ 靜脈壓/ 2 減去廢液壓(典型壓力與報(bào)警范圍請(qǐng)，請(qǐng)參閱第46 頁”濾器壓力報(bào)警分級(jí)”)濾器下降壓的計(jì)算= 濾器壓 - 靜脈壓(典型壓力與報(bào)警范圍，請(qǐng)參閱第46 頁”濾器壓力報(bào)警分級(jí)”),Luminal-flow Principle管道流體原理,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

17、,,,,,,,,200µm,,7.5µm,,2.0µm,,,,,Plasma with proteins,Blood cells,Fast flow 快流速,Slow flow 慢流速,Note : This Diagram is not in scale注意 : 此圖內(nèi)物件大小比例不真實(shí),濾器凝血的2種不同情況 (濾膜阻塞和空心纖維阻塞),,TMP Calculation跨膜壓的計(jì)算方法,,,,,

18、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Note : This Diagram is not in scale 注意 : 此圖內(nèi)物件大小比例不真實(shí),,,,Pre filter Blood Pressure濾器前血壓力 = 120 mmHg,Post filter Blood Pressure濾器后血壓力

19、= 60 mmHg,,,,,,,60,120,90,,TMP 130,10,,10,,10,+,+,+,TMP 100,TMP 70,Hemodialysis machine 一般透析機(jī),Filtrate Side Pressure 濾液層壓力,跨膜壓監(jiān)測(cè)濾膜阻塞,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Note : This Diagram is not in sca

20、le 注意 : 此圖內(nèi)物件大小比例不真實(shí),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Blood Side Pressure 血層壓力= 60 mmHg,Filtrate Side Pres

21、sure濾層液壓力= 40 mmHg,,TMP 65 mmHg,Blood Side Pressure 血層壓力= 60 mmHg,Filtrate Side Pressure濾層液壓力= 5 mmHg,,TMP 100 mmHg,超濾率 = 30 ml/min,超濾率 = 30 ml/min,Blood Flow rate 血流速= 100 ml/min,空心纖維阻塞,,濾器前后壓力差監(jiān)測(cè)濾器阻塞,,Note : This Di

22、agram is not in scale 注意 : 此圖內(nèi)物件大小比例不真實(shí),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Pre filter Blood Pressure increasing濾器前血壓會(huì)不斷上升力 ? > 300 mmHg,Venous 靜脈壓= 60 mmHg,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Post filter

23、blood flow decrease濾器后血流速減少,,Filter Pressure Drop = Pre filter pressure - Post filter pressure :濾器前后壓力差 =濾器前血壓 - 靜脈壓(濾器后) = 300 - 60 = 240 mmHgCompare to when treatment begin :比較治療剛開始時(shí)的濾器前血壓 - 靜脈壓= 120 - 60 = 60 mmHg,

24、提示建議解決方法,CRRT臨床技術(shù)需求監(jiān)護(hù)報(bào)警系統(tǒng) - 空氣,保護(hù)病人 – 防止氣泡經(jīng)靜脈血管進(jìn)入病人 – 血栓超聲波探測(cè)血液密度變化,壺式探測(cè),管式探測(cè),血管夾子,,CRRT臨床技術(shù)需求監(jiān)護(hù)報(bào)警系統(tǒng) - 漏血 (濾器破膜),,保護(hù)病人 – 防止因?yàn)V器破膜使病人血液流失紅外線光阻度探測(cè)透析/濾出液透明度變化,Monitoring,體外循環(huán)治療開始每4小時(shí)檢測(cè)一次PTT/ACT直至“狀態(tài)穩(wěn)定”!!,,,Differential I