crrt治療劑量2015課件

1、,CRRT治療劑量,楊向紅浙江省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,CRRT概念,CRRT是采用每天連續(xù)24小時或接近24小時的一種長時間的連續(xù)的體外血液凈化治療方法以替代受損的腎功能.,1995年美國圣地亞哥舉行的第一屆CRRT會議,腎臟替代治療 vs. 腎臟,,,heparin,,,V,,V,PV,PA,,,,high-flux,腎小球,原尿,腎小管,超 濾,CRRT溶質(zhì)清除機(jī)制,N Eng J Med.2012;367:2505-2514,

2、超濾率（UFR),單位時間內(nèi)通過濾器的液體總量單位：ml/kg/hUFR=BFRin-BFRoutUFR=Lp.A.TMP=Kuf.TMP Lp：濾器膜超濾系數(shù)；A：濾器膜面積；TMP：跨膜壓,BFRin,,BFRout,,濾過分?jǐn)?shù)(FF),單位時間內(nèi)從流經(jīng)濾器的血漿中清除的液體量占血漿流量的百分?jǐn)?shù)FF = Quf / QpQuf(ml/h) = 超濾速率(每小時從流經(jīng)濾器的血漿中清除的液體量)Qp(ml/h)

3、=血漿流量(每小時流經(jīng)濾器的血漿量)血液流量增加=濾過分?jǐn)?shù)下降濾過分?jǐn)?shù)增加=血液濃縮(濾器凝血),基于血漿的濾過分?jǐn)?shù) < 30%,高通量濾器,低通量濾器,超濾率的影響因素: 膜超濾系數(shù),,Lp (ml/(hr.mmHg.m2),10,20,膜對溶劑(水)的通透性,超濾率的影響因素：TMP,Kim, Contrib Nephrol, 1994,300,超濾率的影響因素: 濾過分?jǐn)?shù),BFR = 100 ml/min, Hct =

4、0.30Qp = BFR x (1 – Hct) = 70 ml/minFF ? 30%,UFR ? FF x Qp = 21 ml/min,血流量是影響超濾率的最主要因素**后稀釋,對流清除率,C = S.UFR=S. Lp.A.?P,不同溶質(zhì)的篩選系數(shù),對流的清除與超濾量明顯相關(guān),什么是CRRT治療劑量？,N Eng J Med.2012;367:2505-2514,Effluent flow is commonly u

5、sed as a measure of the “Dose” of renal replacement therapy administered and is reported as the effluent flow rate in milliliters per kilogram of body weight per hour.,N Eng J Med.2012;367:2505-2514,治療劑量通常是用單位公斤體重單位時間廢液量

6、來表示，單位為 ml/ kg.h,什么是CRRT治療劑量？,Effect of different doses in continuous veno venous hemofiltration on outcomes of acute renal failure.,Group 1 20ml/kg/hGroup 2 35ml/kg/hGroup 3 45ml/kg/h,,100,90,80,70,60,50,40,30,20

7、,10,0,,Group 1(n=146),(,Uf,= 20 ml/h/Kg),,Group 2 (n=139),(,Uf,= 35 ml/h/Kg),,Group 3 (n=140),(,Uf,= 45 ml/h/Kg),,,,41 %,57 %,58 %,,,,,p < 0.001,,p n..s.,,p < 0.001,,CUMULATIVE SURVIVAL VS TREATMENT DOSE,,,,100,90

8、,80,70,60,50,40,30,20,10,0,Group 1,Group 2,Group 3,,,,,Overall,,Septic patients,,,,CRRT治療劑量,單純的ARF——腎臟替代治療的劑量 （42.8ml/kg/h）,Summary of HVHF,Blood purif 2009，28：1-11,Palevsky et al, NEJM 2008; 349: 7-20,Mu

9、lticenter RCT1.124 patients with AKI27 ICUs in USANov. 2003 - July 2007Intensive therapy: IHD or SLED 6?/week CVVHDF (predilution) 35 ml/kg?hLess intensive therapy: IHD or SLED 3?/week CVVHDF (predilution)20 ml/

10、kg?h,,No difference in survival,NEJM 2009; 361: 1627-38,Multicenter RCT1.508 patients with AKI35 ICUs in AU/NZDec. 2005 - Nov. 2008Intensive therapy: CVVHDF (postdilution)40 ml/kg?hLess intensive therapy: CVVHDF (

11、postdilution) 25 ml/kg?h,,No difference in survival,Prospective RCT, 18 ICUs in France, Belgium, Netherlands.140 critically ill patients with septic shock and AKI for less than 24 hPatients randomized to receive high-

12、volume (HVHF) with 70 mL/kg/h or standard-volume CVVH (SVHF) with 35 mL/kg/h for 96 h.Trial was stopped prematurely after enrolment of 140 patients (slow patient accrual and resources no longer being available),,Joanes-

13、Boyeau , Intensive Care Med. 2013; 39: 1535-46,Mortality at 28 days not different between groups (HVHF 37.9 % vs. SVHF 40.8 %, p = 0.94),Nature Reviews Nephrology 2010; 6: 191,CRRT治療劑量,高容量血液濾過的弊端,營養(yǎng)物質(zhì)的過多丟失藥物代謝的影響技術(shù)要求高

14、：血流量 濾器費用相對高,目前CRRT劑量的共識,英國腎臟病學(xué)會：建議每天評估達(dá)成劑量并持續(xù)改進(jìn)保證達(dá)成率(1A)，建議對AKI和多臟衰，劑量相當(dāng)于后稀超濾>=25 ml／kg／h，前稀模式里需要酌情增加(1 A)。,英國重癥監(jiān)護(hù)學(xué)會成人<2L／h的超濾量可能顯示不出療效(C級)，前稀釋模式需要增加15％以上。35 ml／kg／h劑量可能是最低有效劑量(1C)，這個劑量也保證了足夠的

15、達(dá)成劑量。如果治療膿毒癥AKI，35ml／kg／h是最低劑量(1C)需保證劑量達(dá)成率達(dá)到85％(E級)。,目前CRRT劑量的共識,中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會：重癥患者合并ARF時，CWH劑量不應(yīng)低于35 ml／kg／h(B級)HVHF用于感染性休克的輔助治療時，建議劑量不低于45 ml／kg／h(D級)。,美國胸科學(xué)會：建議小分子溶質(zhì)清除率至少為20 ml／kg／h(實際達(dá)到劑量)高劑量的CRRT不是普遍推薦，只有能安全的管理

16、它們的團(tuán)隊方可考慮。對重癥和代謝異常的患者，在初始治療中采用高劑量的CRRT(>=30ml／kg／h)并非所有患者均能獲益。,CVVH后稀釋UFR的計算,基本條件：體重75kg，HCT=30%BFR＝150ml/min， RFR=2000ml/h每小時平衡－100ml/h,,計算：UFR=(RFR+每小時平衡)/體重 (ml/kg/h)UFR=(2000+100)/75ml/kg/h=28ml/kg/h,CVVH后稀

17、釋FF的計算,基于血漿FF=UFR×體重/[BFR×(1-HCT)×60]FF=28×75×100/[150×(1-30%) ×60] =33%,CVVH后稀釋一定UFR,FF30%的血流速,體重 (kg)6080100120,QB (Hct=0.30)167222278333,QB (Hct=0.35)180240299359

18、,*劑量: 35 mL/hr/kg; 濾過分?jǐn)?shù) = 30%,FF=(UFR?體重)/[QB(1-HCT) ?60] QB =(UFR?體重)/[60?FF?(1-HCT)],CVVH前稀釋UFR的計算,基本條件：體重75kg，HCT=30%BFR＝150ml/min， RFR=2000ml/h，前稀釋每小時平衡－100ml/h,計算：UFR=BFR稀釋比例?置換液全部后UFR血漿流量Qp=150×70%=10

19、5ml/min前稀對BFR稀釋比例(A)=105/(105+2000/60)UFR=A?(2000+100)/75ml/kg/h=21.3ml/kg/h,CVVH前稀釋FF的計算,FF=每小時負(fù)平衡/[60×BFR×(1-HCT)]FF=100/[60×150× (1-HCT)],置換液經(jīng)濾去后留在血液中的液體2000-(2100-UFR*體重)實際每小時從血漿中濾出的液體量UFR*體

20、重-[2000-(2100-UFR*體重)]=100僅為每小時負(fù)平衡的液體量,血流速率對前稀釋CVVH中清除率的影響,QB (ml/min)208150225300,稀釋因子QB/(QB+QRF)Post (1.00)0.770.830.87,KUrea (ml/min)43.833.736.538.1,假設(shè): 75 kg; Hct = 0.30; dose = 35 ml/hr/kg

21、(post),CVVH前后稀釋的比較,CVVH前稀+后稀UFR的計算,基本條件：體重75kg，HCT=30%BFR＝150ml/min， RFR=3000ml/h,其中前稀1000ml，后稀2000ml每小時平衡－100ml/h,計算：UFR=[BFR稀釋比例×(置換液總量+每小時平衡)]/體重ml/kg/h血漿流量Qp=150×70%=105ml/min前稀釋對BFR稀釋比例=105/(105+100

22、0/60)置換液總量3000ml，每小時平衡－100mlUFR=[105/(105+1000/60) ×3100]/75=35.69,FF=(后稀置換液+每小時負(fù)平衡) /[60×BFR×(1-HCT)]FF=2100/[60×150×(1-30%)] =0.333,CVVH前稀+后稀FF的計算,病例分析1,病史老年男性，75kg，冠心病合并慢性腎衰，發(fā)生急性左心衰

23、CRRT治療條件后稀釋CVVH，置換液2000ml/h，液體平衡-100ml/h，血流速150ml/min，HCT30%問題UFR和FF是多少？要達(dá)到URF35ml/kg.h劑量需將置換液增加到多少？如何調(diào)整劑量,CVVH后稀釋UFR計算,基本條件體重75kg，HCT30%BFR=150ml/min，RFR=2000ml/h每小時負(fù)平衡100ml計算UFR=（RFR-液體平衡）/體重UFR=（2000-(-10

24、0)）/75=2100/75=28ml/kg.h,CVVH后稀釋FF計算,基于血漿的FF計算FF=（RFR-液體平衡）/（BFR.(1-HCT).60）FF=(2000-(-100))/(150.(1-0.3).60)=2100/(150.0.7.60)=0.33,如何調(diào)整,UFR未達(dá)標(biāo)：30%: 濾器易凝血,提高UFR：增加置換液量降低FF：增加血流速降低后稀置換液量增加一定比例前稀釋

25、,要使UFR達(dá)到35ml/kg.h需將置換液調(diào)到多少,基本條件體重75kg，HCT30%BFR=150ml/min，RFR=2000ml/h每小時負(fù)平衡100ml計算要使UFR達(dá)到35ml/kg.h需將置換液調(diào)到多少UFR=（RFR-液體平衡）/體重35=（X-(-100)）/75(X+100)/75=35X=2525ml,CVVH后稀釋FF計算,將UFR提高到35ml/kg.h時的FF計算FF=（RFR-液體平衡）

26、/（BFR*(1-HCT)*60）FF=(2525-(-100))/(150*(1-0.3)*60)=2625/(150*0.7*60)=0.42,調(diào)整方案,調(diào)整治療措施來改進(jìn)UFR和FF：增加血液流量 200 ml/min 置換液流量 3000ml置換液分配 前稀1000ml/h，后稀2000ml,調(diào)整結(jié)果：UFR劑量增加 UFR={ [140/

27、(140+1000/60)]?3100 } / 75=36.9 FF =2100/200*0.7*60=0.25,病例分析2,病史感染性休克伴MODS，體重75Kg，HCT0.3治療方案CVVH前后稀釋血流量150ml/h前稀釋1500ml，后稀釋1500ml每小時負(fù)平衡100ml,CVVH前稀+后稀UFR計算,血漿流量：150*(1-HCT)=105ml濾出液量：1500+1500-(-100)=3100ml前稀釋對

28、BFR稀釋分?jǐn)?shù)A=105/(105+1500/60)UFR=(A*濾出液)/體重=33.4ml/kg.h,CVVH前稀+后稀FF計算,FF：單位時間內(nèi)從流經(jīng)濾器的血漿中清除的液體量占血漿流量的百分?jǐn)?shù)FF=(后稀釋置換液-液體平衡)/[BFR*60*(1-HCT)]FF=(1500+100)/[150*60*0.7]=25.4%,病例分析2,病史感染性休克伴MODS，體重75Kg，HCT0.3治療方案CVVH前后稀釋血

29、流量200ml/h置換液3500ml每小時負(fù)平衡100ml要達(dá)到UFR40ml/kg.h，前后稀釋應(yīng)如何分配,治療劑量計算,假設(shè)前稀釋劑量為X，則后稀釋劑量為3500-XUFR=(A*濾出液)/kg40=(A*3600)/75 A=140/(140+X/60)75*40/3600=140/(140+x/60)X=1681ml前稀釋為1681ml，后稀釋為1819ml,總 結(jié),處方治療劑量：20-35ml/kg/h注重