dic人衛(wèi)7版病理生理

1、彌散性血管內(nèi)凝血DICdisseminated intravascular coagulation,概念 原因和發(fā)病機制 影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素 分期及分型 功能代謝變化與臨床表現(xiàn) 防治原則,概念：,低凝,,高凝,DIC的本質(zhì)是什么？,凝血功能失常,先高凝 ----表現(xiàn)為微血栓形成后低凝 ----表現(xiàn)為出血,彌散性,——DIC的變化發(fā)生于全身多個部位，一般不局限于局部組織或某個器官,血管內(nèi),——DIC的凝血部位是血

2、管內(nèi)，與一般創(chuàng)傷引起的凝血反應(yīng)不同。,凝血,——DIC以凝血系統(tǒng)功能障礙為主要特征，但若不治療，則以凝血始，以出血終，臨床表現(xiàn)主要為出血、休克、微血管病性溶血性貧血和器官功能障礙。,概念 原因和發(fā)病機制 影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素 分期及分型 功能代謝變化與臨床表現(xiàn) 防治原則,DIC的原因,一、感染性疾病,二、惡性腫瘤,四、創(chuàng)傷及手術(shù),見于富含組織因子器官的大手術(shù)、大面積燒傷等,三、婦產(chǎn)科疾病,見于妊高癥，羊水栓塞、胎盤早期剝離

3、等,五、其他,毒蛇或動物咬傷、某些昆蟲叮咬等,最常見，最重要的病因,見于各種微生物的感染,第二位病因,見于造血，呼吸，消化，生殖，泌尿系統(tǒng)腫瘤,第三位病因,DIC發(fā)病機制,正常機體,平衡,凝血作用增強抗凝血機制減弱,DIC,凝血系統(tǒng),內(nèi)源性凝血系統(tǒng)（Ⅻ因子激活開始） 外源性凝血系統(tǒng)（Ⅲ因子激活開始）,DIC機制,內(nèi)源性凝血系統(tǒng),外源性凝血系統(tǒng),DIC機制,凝血系統(tǒng),外源性凝血系統(tǒng)：,組織因子(tissue factor

4、, TF) 為跨膜糖蛋白,活性部位為磷脂,是Ⅶ因子的輔因子 腦、肺、胎盤含量豐富，單核及血管內(nèi)皮細胞在病理情況下才表達TF。 組織損傷、感染等可使組織因子合成和釋放 血液中存在組織因子途徑抑制物（TFPI）,DIC機制,血小板在凝血中作用,凝血系統(tǒng),粘附、聚集、釋放,DIC機制,凝血系統(tǒng),血小板在凝血中作用,① GPⅡb/Ⅲa 磷酸化

5、 血小板聚集 (纖維蛋白原受體),纖維蛋白原,Ca2+,,② 釋放：ADP、5-HT、TXA2、纖維蛋白原等,③ 血小板表面： 負電荷磷脂 Ca2+

6、 Gla (Ⅶ,Ⅸ,Ⅹ,Ⅱetc),,,DIC機制,抗凝系統(tǒng),細胞抗凝系統(tǒng)體液抗凝系統(tǒng),DIC機制,抗凝系統(tǒng),細胞抗凝系統(tǒng),1、單核吞噬細胞系統(tǒng): 吞噬清除凝血因子、組織因 子、凝血酶原激活物等 2、血管內(nèi)皮細胞: 平滑、合成某些抗凝或纖溶物質(zhì),,,,1、抗凝血酶III (antith

7、rombin III, ATIII),為單鏈糖蛋白,由肝細胞和血管內(nèi)皮細胞分泌 與內(nèi)皮細胞表面的肝素樣物質(zhì)形成復(fù)合物， 滅活凝血酶，肝素可加強這種結(jié)合,使滅活速度 加大1000倍。,抗凝系統(tǒng),DIC機制,體液抗凝系統(tǒng),2、血栓調(diào)節(jié)蛋白(TM)-蛋白質(zhì)C(PC)系統(tǒng),抗凝作用：,(1)滅活凝血因子Ⅴa、Ⅷa等(2)抑制凝血酶原激活物形成(3)促進纖溶；使纖溶酶原激活物釋放， 滅活纖溶酶原激活

8、物抑制物,激活劑：凝血酶﹢血栓調(diào)節(jié)蛋白,抗凝系統(tǒng),DIC機制,體液抗凝系統(tǒng),,,,內(nèi)皮細胞合成的糖蛋白,作用過程：,DIC機制,抗凝系統(tǒng),體液抗凝系統(tǒng),DIC機制,纖溶系統(tǒng),內(nèi)源性激活途徑,外源性激活途徑,DIC機制,纖溶系統(tǒng),凝血,抗凝血,,1.內(nèi)源性凝血系統(tǒng)（Ⅻ因子激活開始）2.外源性凝血系統(tǒng)（Ⅲ因子激活開始）3.血小板作用,1.血中抗凝物質(zhì),2.完整的血管壁,3.正常血流速度,4.健全的單核吞噬系統(tǒng),5.纖溶系統(tǒng),DIC機

9、制,DIC的發(fā)生是由于凝血力量超過抗凝血力量 血管內(nèi)凝血酶生成↑,一、組織因子釋放，啟動外凝系統(tǒng),二、血管內(nèi)皮損傷，凝血、抗凝失調(diào),三、血細胞大量破壞,四、促凝物質(zhì)入血,DIC發(fā)病機制,DIC機制,肺、腦、胎盤、內(nèi)皮細胞及前列腺等組織含有豐富組織因子大手術(shù)、嚴重創(chuàng)傷、產(chǎn)科意外、白血病放化療等情況，釋放大量組織因子：,組織因子入血,DIC發(fā)病機制,一、組織因子釋放，啟動外凝系統(tǒng),DIC機制,血管內(nèi)皮

10、細胞損傷,嚴重感染、內(nèi)毒素、抗原抗體復(fù)合物、持續(xù)缺血缺氧、酸中毒、創(chuàng)傷等→刺激或損傷血管內(nèi)皮細胞,DIC機制,二、血管內(nèi)皮損傷，凝血抗凝失調(diào),內(nèi)皮細胞損傷為什么 會導(dǎo)致DIC？,DIC機制,DIC機制,RBC破壞： 異型輸血、惡性瘧疾等引起的溶血,RBC破壞釋放ADP；暴露出膜磷脂，促進DIC發(fā)展。,中性粒細胞、單核細胞破壞能釋放組織因子或組織因子樣物質(zhì)，促進DIC發(fā)展。,①,②,三、血細胞大量破壞,WBC受損：

11、 急性早幼粒細胞性白血病晚期或化療時、嚴重感染等,DIC機制,③,血小板激活（多為繼發(fā)作用） （1）血小板粘附：血管內(nèi)皮損傷、膠原暴露→與血小板膜糖 蛋白GPⅠb結(jié)合→血小板粘附 （2）血小板激活：膠原、凝血酶、ADP 、TXA2、腎上腺素等 激活劑與血小板表面受體結(jié)合，通過G蛋白介導(dǎo)信號 途徑→激活血小板 （3）血小

12、板聚集和血栓形成：通過信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，使血小板膜糖 蛋白GPⅡb/Ⅲa復(fù)合物既纖維蛋白原受體激活→“搭 橋”→血小板聚集→表面帶負電荷磷脂→濃縮大量凝 血因子→凝血塊、血栓形成,DIC機制,四、促凝物質(zhì)入血,1、細菌、病毒、轉(zhuǎn)移的癌細胞、抗原抗體復(fù)合物、羊水中的脫落上皮和胎糞、脂肪顆粒等帶負電的異物顆粒---表面接觸---激活？ 2、急性胰腺炎---炎癥、壞

13、死→釋放組織因子 或胰蛋白酶，激活Ⅹ、Ⅻ、Ⅱ 3、蛇毒---如蝰蛇毒，激活Ⅹ、Ⅱ 最終直接或間接激活凝血酶，促進DIC發(fā)生、發(fā)展。,DIC機制,概念 原因和發(fā)病機制 影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素 分期及分型 功能代謝變化與臨床表現(xiàn) 防治原則,DIC的誘因,—促進DIC發(fā)生發(fā)展的因素,單核吞噬細胞功能受損嚴重肝功能疾病 肝素 、凝血因子合成減少血液高凝狀態(tài) 妊娠期生理性高凝狀態(tài)和酸中毒微循環(huán)障礙

14、機體纖溶系統(tǒng)功能降低,促凝物質(zhì)堆積,影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素（誘發(fā)因素）,一、單核吞噬細胞系統(tǒng)功能受損,吞噬功能被“封閉”—— 全身性Shwartzman反應(yīng),巨噬細胞吞噬,DIC誘因,1,2,第一天 第二天 癥 狀,內(nèi)毒素 內(nèi)毒素,休克、出血、腎小球微血栓、雙側(cè)腎皮質(zhì)壞死,二氧化釷 內(nèi)毒素,同上,Why？,被吞噬物（細菌、內(nèi)毒素、促凝物質(zhì)等）過多→單核吞噬細胞系統(tǒng)

15、功能“封閉”,大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、脾切除等→單核吞噬細胞系統(tǒng)功能受抑,DIC誘因,二、肝功能嚴重障礙（凝血抗凝失調(diào)）,1.枯否細胞滅活Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa等↓--凝血↑ 2.肝臟合成抗凝血酶Ⅲ、蛋白C等抗凝物↓3.肝細胞壞死—釋放組織因子4.損傷肝細胞的病毒、某些藥物—激活凝血 系統(tǒng),DIC誘因,三、血液高凝狀態(tài),妊娠： 促凝物質(zhì)?，抗凝物質(zhì)?，PAI?,四、微循環(huán)障礙,

16、血流緩慢、濃縮、血小板黏附、聚集；血液淤滯→缺氧、酸中毒,DIC誘因,其他，不恰當(dāng)應(yīng)用纖溶抑制劑6-氨基己酸等,酸中毒：,概念 原因和發(fā)病機制 影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素 分期及分型 功能代謝變化與臨床表現(xiàn) 防治原則,典型DIC的3個時期,,高凝期 消耗性低凝期 繼發(fā)性纖溶亢進期,,凝血纖溶系統(tǒng),凝血>抗凝凝血酶?微血栓形成,凝血因子和pt消耗纖溶活性漸?,纖溶活性明顯?纖溶酶大量生成FDP

17、產(chǎn)生,實驗室檢查,血液凝固性,高，形成血栓,低、出血,纖溶酶↑出血更顯,凝血時間?Pt、粘附性?,血小板?，F(xiàn)g?凝血酶原時間?出、凝血時間?,血小板? ? ，F(xiàn)g ? ?, FDP?，3P試驗(+)D-二聚體↑,,治療,肝素抗凝為主，關(guān)鍵、效好,補充消耗,抗纖溶,DIC的分型,,根據(jù)發(fā)病速度快慢,急性型：嚴重感染等，多在數(shù)小時或1-2天內(nèi)發(fā)生，表現(xiàn) 以休克和出血為主 亞急性型：腫

18、瘤轉(zhuǎn)移等，臨床表現(xiàn)介于急性與慢性之間， 多在數(shù)天內(nèi)逐漸形成 慢性型：自身免疫病等，多在數(shù)月-數(shù)年間發(fā)生，常表現(xiàn) 為某器官功能障礙為主,失代償型：消耗>生成，急性DIC代償型：消耗與生成處于平衡，輕度DIC過度代償型：生成>消耗，慢性DIC,,根據(jù)代償情況（凝血物質(zhì)消耗與代償生成↑之間的對比）,www.wondershare.com,血液高凝→低凝,四、發(fā)展和分期,（一）發(fā)展：,（二

19、）分期：,1.高凝期2.消耗性低凝期3.繼發(fā)性纖維蛋白溶解系統(tǒng)亢進期,概念 原因和發(fā)病機制 影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素 分期及分型 功能代謝變化與臨床表現(xiàn) 防治原則,DIC的臨床表現(xiàn)----出血、休克、器官功能障礙、貧血,一、出血 是DIC最重要最突出的表現(xiàn),亦是重要的診斷依據(jù)，最常見,特點：皮膚粘膜自發(fā)性出血、滲血最常見 突發(fā)多部位出血 原發(fā)疾病難以解釋出血原因 一般止血藥無效

20、機制:凝血物質(zhì)消耗、繼發(fā)纖溶系統(tǒng)激 活和FDP形成,繼發(fā)纖溶：,纖溶酶原 組織變性 壞死 激肽釋放酶 血栓 Ⅻa、Ⅱa 缺氧 纖溶酶 → V、Ⅷ、Ⅺ、Ⅱ等分解 纖維蛋白（原）

21、 FDP 微血栓溶解,,FDP抗凝作用,致病因素,DIC出血的發(fā)生機制,DIC臨床表現(xiàn),二、休克,DIC通過啟動休克的3個始動環(huán)節(jié)引起休克,DIC與休克互為因果→惡性循環(huán),DIC臨床表現(xiàn),三、器官功能障礙,DIC時，主要由于微血栓—缺血性器官功能障礙或衰竭 可一個或多個,腎—最易受損，急性腎衰肺—急性呼吸窘迫癥

22、消化—胃潰瘍、黃疸腦—嗜睡、昏迷等腎上腺皮質(zhì) --華-佛綜合癥垂體--席漢綜合癥,DIC臨床表現(xiàn),四、貧血----微血管病性溶血性貧血 （DIC時一種特殊類型的貧血）,DIC血象（裂體細胞）,機制：1.RBC掛在纖維蛋白絲上，在血流沖擊下扭曲、變形或破裂2. RBC變形能力↓，脆性↑,DIC臨床表現(xiàn),DIC的防治原則,一、治療原發(fā)?。ǜ荆┒⒏纳莆⒀h(huán) 補充血容量， 應(yīng)用血管活性藥物三、糾正凝