病理生理dic課件

1、Diffused or Disseminated intra-vascular Coagulation， DIC,第十二章 彌散性血管內(nèi)凝血,Pathophysiology Department, Jining Medical College, JNMC，Guo zhi-ying,,,http://www.pmph.com,http://www.pmph.com,指在某些致病因子作用下，凝血因子和血小板被激活，大量促凝

2、物質(zhì)入血，凝血酶增加，進(jìn)而微循環(huán)中形成廣泛微血栓；之后由于凝血物質(zhì)大量消耗以及纖溶功能繼發(fā)性亢進(jìn)，導(dǎo)致凝血功能障礙，臨床上出現(xiàn)明顯的出血、休克、器官功能障礙和貧血等。,彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intra-vascular coagulation ）DIC,定義：,http://www.pmph.com,病因,凝血因子血小板大量激活,血液：高凝微血栓形成,凝血因子、血小板消耗,纖溶功能繼發(fā)性亢進(jìn),血液

3、:低凝,器官功能障礙,貧血,出血,休克,,,,,,,http://www.pmph.com,第一節(jié)DIC病因和發(fā)病機(jī)制,http://www.pmph.com,嚴(yán)重感染：細(xì)菌(敗血癥)、病毒、真菌、螺旋體以及某些寄生蟲等嚴(yán)重感染。嚴(yán)重創(chuàng)傷：嚴(yán)重刀傷、槍傷、撞傷、擠壓傷、凍傷和大面積燒傷等，其DIC的發(fā)生率可達(dá)50%~70%。產(chǎn)科意外：胎盤早剝、羊水栓塞、宮內(nèi)死胎、宮外孕、感染流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)手術(shù)等。惡性腫瘤：各系統(tǒng)惡性腫

4、瘤晚期，尤其有轉(zhuǎn)移病變的。（白血病、胰腺癌、前列腺癌、腎癌、絨毛膜上皮癌、卵巢癌、宮頸癌、惡性葡萄胎等）外科大手術(shù)：肝、腦、肺、胰腺等臟器大手術(shù)、器官移植術(shù)、體外循環(huán)。其他：蛇毒、休克、血管內(nèi)溶血等。,一、DIC的常見病因,http://www.pmph.com,一、DIC的原因,感染性疾病,產(chǎn)科意外,創(chuàng)傷手術(shù),惡性腫瘤,肝臟疾病,急性白血病,其他,61,34,32.1,29,18,18,17,13,20.9,12.3,10.5,9

5、.5,7.9,6.8,疾病類型,%,發(fā)生例數(shù),,,,國內(nèi)1900例DIC病因分析,案 例：,患者，女，因妊娠39+ 周，伴下腹痛待產(chǎn) 3h入院。于妊娠8個(gè)月做產(chǎn)前檢查時(shí)，診斷“輕度妊娠高血壓綜合征”。 體格檢查：T 36.8℃、R20次/分、P 88次/分、BP 150/100 mmHg，皮膚無出血點(diǎn)，心肺無異常。,分娩經(jīng)過：進(jìn)入第二產(chǎn)程不久，孕婦在用力分娩時(shí)覺有氣促，隨后娩出1正常男嬰，并覺氣促加重。R28次/分，心悸明顯，HR

6、130次/分，產(chǎn)道發(fā)生大出血，約1200ml以上，且流出血不凝固。BP下降至90/60mmHg。 實(shí)驗(yàn)室檢查：RBC1.5×1012/L, Hb50g/L, WBC11.0×109/L, Plt 45×109/L。尿蛋白（+++）、RBC（+）、WBC（+）、顆粒管型（+）。,http://www.pmph.com,問題： 1.該患者發(fā)生DIC的原因是什么？ 2.促使患者發(fā)生DIC的因

7、素有哪些？ 3.哪些是DIC的臨床表現(xiàn)？,凝血酶原時(shí)間（PT）25s（正常值約14s），凝血酶時(shí)間（TT）21s（正常約12s），纖維蛋白原（Fg）定量0.98g/L。血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)（3P試驗(yàn)）陽性（+++）、外周血紅細(xì)胞碎片>6%、D-二聚體試驗(yàn)（乳膠法）陽性（++）。 產(chǎn)后觀察見：注射部位有血腫、瘀斑。抽血化驗(yàn)病理活體檢查報(bào)告稱血中有羊水成分及胎盤組織細(xì)胞。,http://www.pmph.com,二

8、、DIC的發(fā)病機(jī)制,基本病理特征： 高凝→低凝始發(fā)因素：凝血系統(tǒng)激活,,,組織因子釋放→啟動(dòng)外源性凝血血管內(nèi)皮損傷→凝血、抗凝失平衡血細(xì)胞大量破壞、血小板激活其他促凝物質(zhì)大量入血,http://www.pmph.com,抗凝血系統(tǒng),纖溶系統(tǒng),凝血系統(tǒng),,,,,,,,,抗凝,凝血,纖溶,凝血與抗凝血的平衡,http://www.pmph.com,凝血因子：組織和血漿中直接參加凝血過程的各種物質(zhì),FⅠ：纖維蛋白原,FⅡ：凝血酶原,Ⅲ

9、：組織因子（TF）,Ⅳ：Ca2＋,Ⅴ～ⅩⅢ,一、凝血系統(tǒng),http://www.pmph.com,,Ⅹ,凝血酶原,凝血酶,,,纖維蛋白原,纖維蛋白,,,,,Ⅶa,Ca2+,TF,,,TF,,,外源性凝血途徑,,釋放入血,交聯(lián)聚合纖維蛋白血凝塊,http://www.pmph.com,,Ⅻ,Ⅻa,,膠原,,,,Ⅺ,Ⅺa,,Ⅸ,Ⅸa,,,Ⅷa,PL + Ca2,Ca2+,,,,,內(nèi)源性凝血途徑,,,FⅫ,FⅫa,FⅪ,FⅪa,FⅨ,FⅩ,,

10、,,,膠原,HK,K,PK,,,,,,,,FⅫa,FⅩa等,,,FⅦ,,,,FⅩ,,FⅨ,,傳統(tǒng)通路,選擇通 路,凝血酶原,凝血酶,,,纖維蛋白原,,,纖維蛋白,,,穩(wěn)定的纖維蛋白,內(nèi)源性凝血,外源性凝血,1.2.3.,http://www.pmph.com,第一階段：凝血酶原激活物的形成 （FⅩ→FⅩa，包括Ca2+、FV 、PF3） 第二階段：凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟?

11、 （FⅡ→FⅡa） 第三階段：纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白 （Fbg→FM→Fbn）,正常的凝血過程，大概可分為三個(gè)階段：,http://www.pmph.com,,血管痙攣,血小板血栓形成,纖維蛋白凝塊形成,,抗凝血系統(tǒng),纖溶系統(tǒng),凝血系統(tǒng),,,,,,,,,,抗凝,凝血,纖溶,止血的過程,凝血與抗凝血的平衡,http://www.pmph.com,細(xì)胞抗凝系統(tǒng) 體液抗凝系統(tǒng),二、

12、抗凝系統(tǒng)的組成,硫酸乙酰肝素（HS）— 抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）系統(tǒng),血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）— 蛋白C系統(tǒng),單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng),組織因子途徑抑制物（TFPI）,http://www.pmph.com,纖溶酶原,纖溶酶,,,纖維蛋白纖維蛋白原,,降解產(chǎn)物FDP、 FgDP,纖溶酶原激活物(tPA、uPA),K,Ⅻa,Ⅱa,Ⅺa,,,內(nèi)源性激活,外源性激活,三、纖溶系統(tǒng)的激活機(jī)制,繼發(fā)性,原發(fā)性,http://www.pmph.com,凝血,

13、抗凝,正常凝血-抗凝血平衡,進(jìn)入循環(huán),大量,促凝物質(zhì),凝血亢進(jìn)，抗凝、纖溶有所減弱,凝血物質(zhì)消耗,繼發(fā)性纖溶亢進(jìn),凝血低下，纖溶、抗凝增強(qiáng),廣泛微血栓形成,凝血障礙,出血傾向,,,,,,http://www.pmph.com,,創(chuàng)傷、燒傷、外科大手術(shù)、產(chǎn)科意外；腫瘤組織的壞死；白血病細(xì)胞大量破壞等,,,,Ⅹ,Ⅹa,PL+Ca2+,Ⅴa,,凝血酶原,凝血酶,,,纖維蛋白原,纖維蛋白,,交聯(lián)纖維蛋白凝塊,,,,,TF-Ⅶa復(fù)合物,,（一）組

14、織因子釋放，啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng),http://www.pmph.com,(二)血管內(nèi)皮損傷，凝血/抗凝調(diào)控失衡,原因： 缺氧、酸中毒、嚴(yán)重感染、內(nèi)毒素、抗原-抗體復(fù)合物等，均可損傷血管內(nèi)皮。,http://www.pmph.com,暴露內(nèi)皮下膠原，激活Ⅻ→啟動(dòng)內(nèi)源性凝血 釋放TF → 啟動(dòng)外源性凝血 抗凝功能↓：TM-PC、HS/AT-Ⅲ↓、TFPI↓ 纖溶活性↓：t-PA↓，纖溶酶原激活物抑制物（P

15、AI-1）↑ 抑制PLT粘附、聚集的能力↓：NO、PGI2、ADP酶等↓,主要機(jī)制：,(二)血管內(nèi)皮損傷，凝血/抗凝調(diào)控失衡,,http://www.pmph.com,Ⅻ,激肽釋放 酶,激肽釋放酶原,啟動(dòng)內(nèi)源性凝血,Ⅻa,血管內(nèi)皮損傷,暴露膠原(表面帶負(fù)電荷),,,,,,,,接觸激活,酶性激活,,“循環(huán)放大”,http://www.pmph.com,(三) 血細(xì)胞大量破壞，血小板激活,1. 紅細(xì)胞破壞：急性溶血（異型輸血、惡性瘧

16、疾等）,RBC大量破壞,ADP,膜磷脂,促進(jìn)血小板黏附、聚集,濃縮、局限Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅱ等,釋放,,,凝血功能↑、微血栓形成,,,,,http://www.pmph.com,(三) 血細(xì)胞大量破壞，血小板激活,2.白細(xì)胞的破壞或激活：嚴(yán)重感染、白血病放、化療等,白血病細(xì)胞大量破壞 → 釋放TF樣物質(zhì)；內(nèi)毒素、IL-1等 → 誘導(dǎo)單核、中性粒細(xì)胞表達(dá),TF↑,http://www.pmph.com,3.血小板激活：,(三) 血細(xì)胞

17、大量破壞，血小板激活,,血管內(nèi)皮損傷，暴露內(nèi)皮下膠原,血小板與膠原接觸,,血小板被激活,,止血功能,,http://www.pmph.com,靜息時(shí)：光滑→無聚集激活后：伸出偽足→聚集,膠原、ADP、IIa、TXA2、PAF等,未活化的血小板,激活的血小板,http://www.pmph.com,(四) 其他促凝物質(zhì)大量入血,急性壞死性胰腺炎，胰蛋白酶入血→ 凝血酶原蛇毒 → 激活FⅤ、FⅩ、FII等羊水成分、胎盤組織中亦含有大量

18、促凝物質(zhì)某些腫瘤細(xì)胞可分泌促凝物質(zhì)→ 激活FⅩ等,http://www.pmph.com,第二節(jié) 影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素,http://www.pmph.com,吞噬清除內(nèi)毒素、FIIa、Fg、FDP及其他促凝物質(zhì)功能障礙 或者處于“封閉”狀態(tài),單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損,影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素,http://www.pmph.com,合成抗凝物質(zhì)：蛋白C、AT-Ⅲ及纖溶酶原等滅活凝血因子：Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、Ⅱa等 凝血與抗

19、凝、纖溶失平衡肝細(xì)胞壞死→釋放TF,肝功能嚴(yán)重障礙,影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素,http://www.pmph.com,血液的高凝狀態(tài),影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素,損傷血管內(nèi)皮；凝血因子的酶活性↑、血小板聚集性↑；肝素抗凝活性↓,妊娠：,酸中毒：,---- 糖尿病,http://www.pmph.com,微循環(huán)血流淤滯： 休克時(shí)，血流緩慢、淤積，血管壁通透性↑ → 血漿外滲、血細(xì)胞聚集、血黏度↑ →血液“泥化”淤滯。,微循環(huán)障礙,影響

20、DIC發(fā)生發(fā)展的因素,http://www.pmph.com,第三節(jié) DIC分期和分型,http://www.pmph.com,一、DIC的分期,凝血酶↑、纖維蛋白↑微血栓形成,血液高凝,纖溶酶↑、FDP形成，纖溶和抗凝明顯增強(qiáng),明顯出血,血液低凝伴有出血,凝血因子、血小板大量 消耗而減少；繼發(fā)性纖 溶系統(tǒng)活性↑,http://www.pmph.com,二、 DIC的分型,按臨床經(jīng)過分型：急性：起病急，數(shù)小時(shí)或1-2d內(nèi)發(fā)

21、生，出血、休克、器官衰竭等癥狀嚴(yán)重。多見于急性溶血、嚴(yán)重創(chuàng)傷、羊水栓塞、重度感染（敗血癥）。亞急性：數(shù)日或幾周內(nèi)逐漸發(fā)病，病情進(jìn)展較急性者緩和。多見于急性白血病、癌癥擴(kuò)散、宮內(nèi)死胎等。慢性：起病緩慢，病程可達(dá)數(shù)月至幾年。亞臨床型，常表現(xiàn)器官功能障礙。多見于慢性肝病、膠原病、惡性腫瘤。,根據(jù)機(jī)體代償狀態(tài)分型：,失代償型、代償型、過度代償型,http://www.pmph.com,第四節(jié) DIC的主要臨床表現(xiàn),http://www.

22、pmph.com,出 血,皮膚瘀斑和發(fā)紺嘔血、黑便咯血血尿牙齦和鼻出血內(nèi)臟出血傷口或注射部位滲血不止,四、DIC的主要臨床表現(xiàn),--- 多部位嚴(yán)重的出血傾向,http://www.pmph.com,1、凝血物質(zhì)大量消耗而減少 2、纖溶系統(tǒng)繼發(fā)性激活（ Ⅻa、Ⅱa、K） 3、FDP的形成,出血的機(jī)制：,纖溶酶 水解纖維蛋白（Fbn）和纖維蛋白原（Fbg）產(chǎn)生的各種片段，統(tǒng)稱為纖維蛋白（原）降解產(chǎn)

23、物（FDP / FgDP）。如：X、Y、D、E碎片；a、b、c小碎片；D-二聚體等,http://www.pmph.com,FDP的抗凝作用：,增加血管壁通透性；抑制血小板聚集；干擾纖維蛋白單體聚合；對(duì)抗凝血酶,------ 出血加重傾向,http://www.pmph.com,“3P”試驗(yàn)——血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn),,FDP在DIC診斷中的意義,http://www.pmph.com,如果受檢血漿中存在FDP的X碎片和纖維蛋白單

24、體，二者結(jié)合形成可溶性復(fù)合物；,當(dāng)受檢血漿加入魚精蛋白后，可使纖維蛋白單體與X碎片分離，并自發(fā)聚合而凝固，形成肉眼可見的白色沉淀。這種不需要凝血酶的作用而使纖維蛋白聚合的現(xiàn)象稱為副凝試驗(yàn)。DIC時(shí)，“3P”試驗(yàn)呈陽性反應(yīng)。,其原理：,“3P”試驗(yàn)——血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn),FDP在DIC診斷中的意義,http://www.pmph.com,D-二聚體檢查 反映繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的重要指標(biāo),FDP在DIC診斷中的意義,ht

25、tp://www.pmph.com,（二）器官功能障礙,微血栓阻塞、出血、休克→微循環(huán)障礙,http://www.pmph.com,DIC,,,血管通透性↑,,,（三）休 克,休 克,http://www.pmph.com,（四）貧 血,微血管病性溶血性貧血,紅細(xì)胞碎片,（裂體細(xì)胞）,RBC懸掛在纖維蛋白索上（掃描電鏡，左?2000，右?5200）,http://www.pmph.com,出血 器官功能障礙 休克 貧血,

26、DIC的主要臨床表現(xiàn)：,案 例：,患者，女，因妊娠39+ 周，伴下腹痛待產(chǎn) 3h入院。于妊娠8個(gè)月做產(chǎn)前檢查時(shí)，診斷“輕度妊娠高血壓綜合征”。 體格檢查：T 36.8℃、R20次/分、P 88次/分、P 150/100 mmHg，皮膚無出血點(diǎn)，心肺無異常。,分娩經(jīng)過：進(jìn)入第二產(chǎn)程不久，孕婦在用力分娩時(shí)覺有氣促，隨后娩出1正常男嬰，并覺氣促加重。R28次/分，心悸明顯，HR130次/分，產(chǎn)道發(fā)生大出血，約1200ml以上，且流出

27、血不凝固。BP下降至90/60mmHg。 實(shí)驗(yàn)室檢查：RBC1.5×1012/L, Hb50g/L, WBC11.0×109/L, Plt 45×109/L。尿蛋白（+++）、RBC（+）、WBC（+）、顆粒管型（+）。,問題： 1.該患者發(fā)生DIC的原因與機(jī)制是什么？ 2.促使患者發(fā)生DIC的因素有哪些？ 3.哪些是DIC的臨床表現(xiàn)？,凝血酶原時(shí)間（PT）25s（正常值約14s）

28、，凝血酶時(shí)間（TT）21s（正常約12s），纖維蛋白原（Fg）定量0.98g/L。血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)（3P試驗(yàn)）陽性（+++）、外周血紅細(xì)胞碎片>6%、D-二聚體試驗(yàn)（乳膠法）陽性（++）。 產(chǎn)后觀察見：注射部位有血腫、瘀斑。抽血化驗(yàn)病理活體檢查報(bào)告稱血中有羊水成分及胎盤組織細(xì)胞。,http://www.pmph.com,第五節(jié)、DIC的防治原則,1、防治原發(fā)病2、改善微循環(huán)（早期）3、建立新的凝血纖溶間的動(dòng)

29、態(tài)平衡 抗凝治療:肝素、AT-Ⅲ等 輸新鮮全血 補(bǔ)充凝血因子、血小板等凝血物質(zhì),http://www.pmph.com,課 后 練 習(xí),,,,,,,抗凝血系統(tǒng),纖溶系統(tǒng),凝血系統(tǒng),抗凝,凝血,纖溶,DIC — 凝血功能紊亂 （先高凝后低凝）,http://www.pmph.com,填 空 題,影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素有：,DIC的發(fā)展過程一般可分為： 和

30、 等三期。,,,,,,,,,肝功能嚴(yán)重障礙,血液的高凝狀態(tài),高凝期,繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期,微循環(huán)障礙,,在臨床上，DIC患者主要表現(xiàn)為 、 、 和 。,,,,出血,器官功能障礙,溶血性貧血,休克,,http://www.pmph.com,單 選 題,嚴(yán)重組織損傷引起DIC的主要機(jī)制是,A、凝血因

31、子Ⅲ入血,D、血小板受損,C、凝血因子Ⅻ被激活,B、凝血因子Ⅴ被激活,http://www.pmph.com,http://www.pmph.com,DIC的概念,名詞解釋及簡答題,DIC時(shí)發(fā)生出血的主要機(jī)制： 和 。,DIC時(shí)發(fā)生休克的主要機(jī)制： 和 等三期。,,凝血物質(zhì)消耗,,FDP形成,,微血