病理生理學(xué)彌散性血管內(nèi)凝血dic

1、第九章 彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated or diffuse intravascular coagulation,DIC),溫州醫(yī)學(xué)院病理生理學(xué)教研室 戴雍月,DIC概念,在某些致病因子的作用下凝血因子和血小板被激活,大量促凝物質(zhì)入血,從而引起一個以凝血功能失常為主要特征的病理過程。臨床上主要表現(xiàn)為出血，休克，器官功能障礙和溶血性貧血。,,血小板：黏附，聚集，釋放物質(zhì) 進(jìn)一步激活

2、 啟動因子凝血因子： 內(nèi)源性凝血系統(tǒng) Ⅻ因子活化 外源性凝血系統(tǒng) TF入血,,回顧基礎(chǔ)知識,,,,,,Ⅹa,內(nèi)源性凝血通路,,Ca2+,,Ⅺ,Ⅺa,,,,Ⅻ,Ⅻa,,Ⅹ,凝血酶,凝血酶原,纖維蛋白多聚體,纖維蛋白原,纖維蛋白單體,,,ⅩⅢ a,,

3、,ⅩIII,,,,,,,Ⅹa-Ⅴa-Ca2+-PL,,,,Ⅸa-Ⅷa-Ca2+-PL,,Ⅸ,Ⅸa,Ⅸa-Ⅷa-Ca2+-PL,,,外源性凝血通路,,,,TF,VII VIIa,,,,Ca2+,Ⅹ,Ⅹa,凝血酶,凝血酶原,纖維蛋白多聚體,纖維蛋白原,纖維蛋白單體,,,ⅩⅢ a,,,ⅩIII,,,,,,,Ⅹa-Ⅴa-Ca2+-PL,,,,,Ⅹ ? Ⅹa,內(nèi)凝系統(tǒng),外凝系統(tǒng),,凝血過程,凝血酶原激活物 形成凝血

4、酶原 凝血酶纖維蛋白原 纖維蛋白,,,,,,止血過程,抗凝系統(tǒng)： 細(xì)胞抗凝系統(tǒng)：單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng) 絲氨酸蛋白酶抑制物和肝素的作用 滅活7 9 10 11 體液抗凝系統(tǒng)

5、 血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）-蛋白C系統(tǒng) 滅活5 8 組織因子途徑抑制物 滅活7 10,,回顧基礎(chǔ)知識,,單核—巨噬細(xì)胞系統(tǒng),肝細(xì)胞,清除促凝物質(zhì)(內(nèi)毒素等),,清除活化的凝血因子,,,細(xì)胞抗凝,,,抗凝血酶Ⅲ和肝素Antithrombin Ⅲ & Heparin,,,回顧基礎(chǔ)知識,,纖溶系

6、統(tǒng)： 纖溶酶原激活物 纖溶酶原 纖溶酶 纖維蛋白（原） 纖維蛋白降解產(chǎn)物作用：水解纖維蛋白（原） 水解凝血酶；水解Ⅴ,Ⅷ,Ⅻ；血漿蛋白,,,,,第一節(jié) 病因及發(fā)病機(jī)制第二節(jié) DIC發(fā)生發(fā)展的影響因素第三節(jié) DIC的分期和分型第四節(jié) 功能代謝變化第五節(jié) 實驗室檢查 防治原則,

7、,,,,,,,,,,,,,,外科創(chuàng)傷,惡性腫瘤,產(chǎn)科疾患,組織因子釋放,DIC,,,1.嚴(yán)重組織損傷(severe tissue injury),發(fā)病機(jī)制,組織因子的活性,,,,組織,TF（U/mg）,肝臟 10肌肉 20腦

8、 50肺 50胎盤 2000,,內(nèi)皮細(xì)胞受刺激或損傷,表達(dá)TF,,激活凝血系統(tǒng),XII因子激活,VEC調(diào)節(jié)功能喪失,,,,DIC,,,2.廣泛血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷,發(fā)病機(jī)制,嚴(yán)重感染，休克，缺氧，酸中毒,3、血細(xì)胞大量破壞,發(fā)病機(jī)制,RBC破壞釋放 ADP；

9、暴露出磷脂，促進(jìn)DIC發(fā)展 紅細(xì)胞素：作用類似TF，觸發(fā)凝血,（1）、,,,（2）、,中性白細(xì)胞、單核細(xì)胞 IL-1 TNF 內(nèi)毒素 TF合成增加 破壞后釋放TF 激活外源性凝血系統(tǒng),內(nèi)毒素引起腎DIC,,,,（3）、,粘附：血小板膜糖蛋白Ⅰb與內(nèi)皮下膠原結(jié)合 聚集：纖維蛋白原 血小板GPⅡb/Ⅲa 纖維蛋白原 釋放：多種促凝物質(zhì)（PF）,,,,正常內(nèi)皮細(xì)胞,血小

10、板附著受損的 內(nèi)皮細(xì)胞表面,4、促凝物質(zhì)入血,發(fā)病機(jī)制,羊水、癌細(xì)胞、胰蛋白酶、蛇毒等,,,,,,,,,,,凝血因子與血小板耗竭,,,,,,纖維蛋白溶解,,,凝血因子水解,,纖維蛋白降解產(chǎn)物,,凝血酶血小板聚集纖維蛋白交聯(lián),,,,,,,,第二節(jié) 影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素 一. 單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損,嚴(yán)重感染、組織壞死、大劑量使用糖皮質(zhì)激素、肝硬化、脾切除等,單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損,清除促凝物質(zhì)和激

11、活的凝血因子的能力降低,,,,促進(jìn)DIC發(fā)生,,巨噬細(xì)胞吞噬,全身性Shwartzman 反應(yīng),注入小劑量內(nèi)毒素,使單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)封閉,再注入內(nèi)毒素,,24h后,,出血、休克、腎衰、DIC,肝臟損傷,,枯否氏細(xì)胞吞噬能力,抗凝物質(zhì)生成,凝血因子滅活,二. 肝功能嚴(yán)重障礙,,,肝細(xì)胞壞死釋放TF,,,,血液中凝血物質(zhì)增多抗凝血、纖溶能力減弱,高凝狀態(tài),妊娠: 凝血因子含量↑,PLT 后期纖溶活性 酸中毒: 凝血因子活

12、性↑,血小板聚集性↑ 內(nèi)皮損傷 內(nèi)源性凝血途徑,,三.血液的高凝狀態(tài),,,,微循環(huán)障礙,血小板黏附,內(nèi)皮細(xì)胞損傷,四.微循環(huán)障礙,休克,,,清除凝血纖溶產(chǎn)物能力,,,高凝期 消耗性低凝期 繼發(fā)性纖溶期,凝血纖溶系統(tǒng),凝血系統(tǒng)激活，凝血酶?微血栓形成,纖溶系統(tǒng)激活；凝血因子和血小板消耗；,纖溶系統(tǒng)繼發(fā)性激活，纖溶酶大量生成；FDP產(chǎn)生；,實驗室檢查,血液凝固性,升高,降低,降低,凝血

13、時間?血小板粘附性?,血小板?，F(xiàn)g?凝血酶原時間延長凝血時間延長,血小板? ? ，F(xiàn)g ? ?, FDP?，3P試驗陽性,,,,,,分期,,急性型 嚴(yán)重感染,創(chuàng)傷,產(chǎn)科意外1.按發(fā)生快慢分 亞急性期 惡性腫瘤 慢性型 惡性腫瘤 溶血性貧血2.按代償情況分：  失代償型 代償型 過度代償型 凝血因子 消耗>生

14、成 消耗=生成 消耗<生成 DIC程度 急，重 輕 慢性, 恢復(fù)期 癥狀 典型 不明顯 不典型 實驗室檢查 凝血因子↓ 無明顯異常 凝血因子↑,,,,,分型,,DIC出血（腹主動脈瘤術(shù)后）,一、出血 (Bleeding),一、出血 (Bleeding)機(jī)制,1.凝血物質(zhì)減少,2.纖維蛋白溶解系統(tǒng)被激活 Ⅻa,3.纖溶降解產(chǎn)

15、物（FDP）的抗凝作用,纖溶酶原激活物增多,對凝血酶，血小板聚集及纖維蛋白交聯(lián)抑制,,3P試驗, D-二聚體檢查,3P試驗：即魚精蛋白副凝試驗,意義：DIC患者呈陽性反應(yīng),+,,+,,二、臟器功能障礙,微血栓大量形成,?腎--腎功能障礙 少尿,蛋白尿,血尿?肺—呼衰 呼吸困難,肺出血?腦– 出血 壞死 神志改變 驚厥 黃疸 肝功能衰竭?消化系統(tǒng)-- 嘔吐

16、,腹瀉,消化道出血?內(nèi)分泌-- 腎上腺 “華-佛綜合征” 垂體 “席漢綜合征”,,微血栓栓塞血管,,回心血量減少,出 血,,血容量減少,,心肌供血減少,三、休克（shock）,缺血、酸中毒,,抑制心肌舒縮,冠脈微血栓栓塞,心輸出量,,,Ⅻa,激肽 肥大細(xì)胞補(bǔ)體 釋放組胺纖溶 噬堿粒細(xì)胞,微血管擴(kuò)張通透性,,,,四、微血管性溶血性貧

17、血,因微血管內(nèi)纖維蛋白性血栓形成使紅細(xì)胞受機(jī)械力作用而破裂所引起的貧血,,,,,,纖維蛋白絲,血流沖力,RBC懸掛在纖維蛋白索上（掃描電鏡，左?2000，右?5200）,裂體細(xì)胞（schistocyte）：在慢性DIC和有些亞急性DIC外周血涂片可發(fā)現(xiàn)新月形、盔甲形、星形、三角形等形態(tài)特殊的變形紅細(xì)胞碎片.,凝血激活,纖溶激活,微血栓形成,器官功能障礙,纖維蛋白網(wǎng),凝血因子血小板消耗,FDP,休克,貧血,出血,,,,,,,,,,,