ptcd經(jīng)皮肝膽管造影護(hù)理

1、PTCD是什么？,PTCD是繼經(jīng)皮肝膽管造影后發(fā)展起來(lái)的一種非外科手術(shù)引流術(shù)。主要是指經(jīng)皮肝穿刺途徑置放膽道引流導(dǎo)管，達(dá)到膽道引流的作用。膽道梗阻的減黃治療。,優(yōu)點(diǎn),1.B超定位，穿刺成功率高，創(chuàng)傷小，患者易接受；2.安全性大，退黃效果明顯而迅速；3.適應(yīng)范圍廣；4.高位膽道梗阻時(shí)傳統(tǒng)手術(shù)難度大，并發(fā)癥多，而介入治療有著較大的優(yōu)勢(shì)。,手術(shù)穿刺法,1.經(jīng)腋路肋間穿刺法 2.經(jīng)腹部穿刺法3.經(jīng)腹膜外穿刺法,,,,方法,整個(gè)操作均在

2、X線或B超下確定穿刺點(diǎn).進(jìn)針?lè)较?進(jìn)針深度.穿刺點(diǎn)用2%的利多卡因麻醉，皮膚切口約0.3CM.應(yīng)用細(xì)鐵絲作為穿刺路線標(biāo)記，在X線或B超的監(jiān)視下囑患者屏氣后快訊進(jìn)針進(jìn)入肝臟，當(dāng)針尖到達(dá)膽管壁時(shí)可見(jiàn)其下凹稍用力推針即有突破感。此時(shí)熒光屏上可見(jiàn)針尖在膽管內(nèi)拔出針芯往往有膽汁流出。將針尖斜面轉(zhuǎn)向肝門。在助手協(xié)助下將導(dǎo)絲經(jīng)穿刺針插入抵達(dá)梗阻部位后右手固定導(dǎo)絲左手拔出穿刺針。再將擴(kuò)張管沿導(dǎo)絲推進(jìn)擴(kuò)張通道最后將引流管自導(dǎo)絲插入膽管內(nèi)。置管

3、后若引流管的位置不滿意或引流不暢應(yīng)注入造影劑X線透視下觀察引流管與膽道的位置關(guān)系必要時(shí)再插入導(dǎo)絲調(diào)整。，予無(wú)菌敷料包扎穿刺點(diǎn)。,PTCD的臨床護(hù)理,PTCD適應(yīng)癥與禁忌癥PTCD的術(shù)前、術(shù)后的護(hù)理PTCD的術(shù)后的并發(fā)癥觀察PTCD的健康宣教,1 .1 適應(yīng)癥,1.晚期腫瘤引起的惡性膽道梗阻，行姑息性膽道引流?！　?.深度黃疸病人的術(shù)前準(zhǔn)備（包括良性和惡性病變）?！　?.急性膽道感染，如急性梗阻性化膿性膽管炎，行急癥膽道

4、減壓引流，使急癥手術(shù)轉(zhuǎn)為擇期手術(shù)?！　?.良性膽道狹窄，經(jīng)多次膽道修補(bǔ)，膽道重建及膽腸吻合口狹窄等。 5.通過(guò)引流管行化療、放療、溶石、細(xì)胞學(xué)檢查及經(jīng)皮行纖維膽道鏡取石等。,1.2 禁忌癥,1.明顯出血傾向。2.大量腹水。3.肝.腎功能衰竭。4.嚴(yán)重的急性化膿性梗阻性膽管炎。

5、 返回,3.1 PCTD的術(shù)前護(hù)理,血肝功能、尿.糞便常規(guī)。查血清膽紅素。血尿淀粉酶。超聲檢查了解肝內(nèi)膽管擴(kuò)張情況并做好穿刺點(diǎn)的體表定位，以提高穿刺的成功，CT/MRI檢查，以明確病變部位、范圍。檢測(cè)凝血功能及血小板計(jì)數(shù)。如果時(shí)間延長(zhǎng)75%，應(yīng)給與維生素K糾正。并向患者講明術(shù)前各項(xiàng)檢查的意義及必要性，如凝血功能或蛋白較低患者均需對(duì)癥治療恢復(fù)到理想的手術(shù)指標(biāo)后在考慮行介入治療。,3.1

6、 PCTD的術(shù)前護(hù)理,(1)腸道準(zhǔn)備：術(shù)前3日給患者行預(yù)防性抗生素治療，通常給予氟哌酸0.3 g口服，3次/d，注意觀察大便的性狀及顏色;術(shù)前1天囑患者進(jìn)食少纖維飲食;術(shù)前1天做碘過(guò)敏試驗(yàn)，術(shù)前一晚口服緩瀉或灌腸。;(2)皮膚準(zhǔn)備：備皮， (病情允許情況下) 術(shù)前晚予沐浴。(3)消化道準(zhǔn)備：術(shù)前6 h禁食水，防止術(shù)中誤吸的發(fā)生。(4)身體準(zhǔn)備：手術(shù)前晚保持充足的睡眠，如入睡困難者可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥，使其充分休5）告知患者手術(shù)時(shí)

7、間，囑病人術(shù)前6禁食禁飲。,,3.1 PCTD的術(shù)前護(hù)理,3.1.3 心理護(hù)理 絕大多數(shù)患者的心理壓力較大(因?yàn)槠つw鞏膜重度黃染，對(duì)生活喪失了信心，不愿與人交流溝通)，往往感到病情的嚴(yán)重性，出現(xiàn)消極、恐懼、憂慮的心理狀態(tài)。而對(duì)于介入手術(shù)本身可能帶來(lái)的不適及潛在危險(xiǎn)也充滿了擔(dān)心。此時(shí)護(hù)士應(yīng)盡快了解患者的心理狀態(tài)，采用不同方式進(jìn)行心理護(hù)理。交談是術(shù)前最有效的護(hù)理措施，以交談方式使患者了解手術(shù)的原理，操作過(guò)程，預(yù)后如何，介紹科室的治療成功的例

8、子，讓患者之間互相交談，了解治療效果，在心理上有安全感和樹(shù)立治療的信心，更好地配合治療。,3.2 PCTD的術(shù)后護(hù)理,一般護(hù)理 囑患者保持情緒平穩(wěn)，平臥24 h，以斜坡位為宜，嚴(yán)禁下床活動(dòng)。持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)患者的體溫，密切觀察患者有無(wú)劍突下疼痛，悶脹不適等癥狀，遵醫(yī)囑及時(shí)有效地給予抗炎止血支持治療。,,3.2 PCTD的術(shù)后護(hù)理,引流管的護(hù)理 如為膽管外引流的患者，術(shù)后保持穿刺部位敷料干燥，觀察有無(wú)滲血，滲液。隨時(shí)觀

9、察引流管與皮膚穿刺處是否固定好，引流袋與引流管是否銜接緊密，保持引流管通暢。注意觀察患者的體位是否利于持續(xù)引流。告知患者翻身時(shí)勿牽拉引流管，以免脫出;引流管勿扭曲及打折。每日詳細(xì)記錄24 h膽汁引流量，準(zhǔn)確記錄引流液的顏色、性質(zhì)、透明度，有無(wú)絮狀物。嚴(yán)禁床上劇烈活動(dòng)及用力咳嗽，避免引流管脫出。每日更換負(fù)壓引流袋，更換時(shí)嚴(yán)格注意無(wú)菌操作，防止引流管入口處感染每日用碘伏消毒，每日更換敷料，如有滲出，及時(shí)更換。患者下床活動(dòng)時(shí)協(xié)助其將引流袋固定

10、在低于穿刺點(diǎn)的位置(引流袋始終低于肝臟平面20 cm)[1]，防止膽汁反流造成逆行感染。流管末段接負(fù)壓引流袋，外引流管通常引流2周左右均拔管。,3.2 PCTD的術(shù)后護(hù)理,脫管有四種情況：①術(shù)后因膈肌和肝臟隨呼吸上下移動(dòng)，使引流管不能完全留于膽管腔內(nèi)，表現(xiàn)為通而不暢；②管脫入肝實(shí)質(zhì)；③管脫入腹腔；④固定不牢，或被病人誤拔。,3.2 PCTD的術(shù)后護(hù)理,飲食護(hù)理 由于術(shù)中留置了外引流管患者。術(shù)后患者飲食以清淡的軟食或者流食為宜，忌粗糙、刺

11、激性食物，同時(shí)根據(jù)大便的性狀調(diào)整飲食。無(wú)腹瀉者后可進(jìn)高蛋白，高熱量，低脂肪，維生素豐富和易消化飲食。,3.2 PCTD的術(shù)后護(hù)理,觀察腹部體征，觀察上腹部有無(wú)進(jìn)行性增大的腫塊及腹膜刺激癥現(xiàn)象，輸液加用廣譜抗生素、止血藥和維生素K，注意補(bǔ)充電解質(zhì)3-5日，必要時(shí)給予輸血。 返回,4 PTCD術(shù)后的并發(fā)癥觀察,4.1 膽漏、膽汁性腹

12、膜炎：由于PTCD管的滑脫，同一部位反復(fù)穿刺及竇道擴(kuò)張管與放置管的不相配而產(chǎn)生。,處理：①如病情嚴(yán)重、膽汁性腹膜炎明確和病人條件允許，應(yīng)立即手術(shù)行膽道引流。②如病情穩(wěn)定，PTCD管部分滑脫，可在X線監(jiān)視下，經(jīng)導(dǎo)引鋼絲重新置管，并給予全身抗生素。③如病情允許，較小膽漏仍可先經(jīng)全身支持，抗生素治療，并密切觀察病情，一旦加重且治療無(wú)效，仍應(yīng)積極手術(shù)引流。,4 PTCD術(shù)后的并發(fā)癥觀察,4.2腹腔內(nèi)出血、肝損傷：由于存在出血傾向，反復(fù)多次穿刺造

13、成肝臟穿刺處裂傷。,處理：①立即輸血補(bǔ)液，預(yù)防性抗生素治療。②如病情無(wú)好轉(zhuǎn)，血壓仍不能控制，立即給予手術(shù)治療。經(jīng)腹腔沖洗后，在肝臟出血處作縫扎止血。,4 PTCD術(shù)后的并發(fā)癥觀察,4.3膽道出血：由于反復(fù)多次穿刺，形成膽管血管瘺，且有出血傾向未糾正。,處理：①一般置管當(dāng)天可有少量血性膽汁，無(wú)需特殊處理。②如PTCD管內(nèi)血性液體量較多，應(yīng)保證膽管內(nèi)引流通暢，不斷給予生理鹽水沖洗，輸血支持治療。一般均能痊愈。③如出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)改變，血壓不能

14、控制，則行手術(shù)探查。,4 PTCD術(shù)后的并發(fā)癥觀察,4.4膽道感染、敗血癥、休克：由于膽汁中細(xì)菌經(jīng)造影劑注入肝內(nèi)或PTCD操作器械消毒不嚴(yán)。,處理：①早期給予輸液抗生素，糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡，嚴(yán)重者可加用激素。②保持PTCD管的通暢引流，如PTCD管阻塞且病情嚴(yán)重，應(yīng)創(chuàng)造條件積極手術(shù)引流。,4 PTCD術(shù)后的并發(fā)癥觀察,4.5引流管斷裂、導(dǎo)管脫落（腹腔內(nèi)或腹腔外）：由于固定不妥或意外牽拉折迭。,處理：①一旦診斷，給予拔除，同時(shí)應(yīng)用抗生

15、素，密切觀察病情。②如出現(xiàn)腹膜炎體征，經(jīng)保守治療無(wú)效后，行剖腹探查。,4 PTCD術(shù)后的并發(fā)癥觀察,4.6 氣胸：由于穿刺位置過(guò)高，穿刺針直接進(jìn)入胸腔。,處理：①應(yīng)立即拔除穿刺管，維持氣道的通暢。②必要時(shí)可給予胸腔閉式減壓引流。 返回,5 PTCD的健康宣教,5.1 教會(huì)患者妥善固定PTCD引流管。5.2 給患者講解PTCD引流管脫落的危害性5.3 向患者講解每日觀察膽汁量、顏色