經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管超聲造影的臨床應(yīng)用研究.pdf

1、目的：
　　 將實(shí)時(shí)灰階超聲造影技術(shù)和新型造影劑聲諾維（SonoVue）二者相結(jié)合應(yīng)用于經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺置管引流術(shù)（percutaneous transhepatic cholangialdrainage，PTCD）中。觀察注入造影劑后膽管樹(shù)的顯示情況，并與經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管X線造影（percutaneous transhepatic cholangiography，PTC）進(jìn)行比較研究，以探討超聲引導(dǎo)經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管超聲造影（u

2、ltrasound-guidedpercutaneous tra-nshepatic cholangioultrasonography，UG-PTCUS）在阻塞性黃疸患者PTCD術(shù)中的臨床應(yīng)用價(jià)值。
　　 材料與方法
　　 2008年8月至2010年4月因膽系疾病在山東省立醫(yī)院住院患者37例，其中男24例，女13例，年齡40-81歲，平均69歲。經(jīng)影像學(xué)及病理診斷分別系肝門(mén)部腫瘤18例，其中原發(fā)性肝癌4例、肝癌合并膽總管

3、癌栓3例、肝門(mén)部膽管癌8例、轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大3例；肝外膽管腫瘤12例，其中膽總管腫瘤5例、胰頭部腫瘤5例、壺腹周?chē)[瘤2例；肝門(mén)部以上腫瘤7例，其中原發(fā)性肝癌4例、轉(zhuǎn)移性肝癌2例、膽管細(xì)胞癌1例。術(shù)前采用彩色多普勒觀察膽管擴(kuò)張情況、梗阻部位，選定穿刺點(diǎn)，初步制定手術(shù)方案。術(shù)前準(zhǔn)備，常規(guī)消毒、鋪洞巾、局麻，超聲引導(dǎo)下經(jīng)穿刺針.導(dǎo)絲.擴(kuò)張導(dǎo)管-引流管依次置入擴(kuò)張膽管內(nèi)。取0.2ml SonoVue加入0.9％的無(wú)菌生理鹽水20-40ml，配

4、制成1:100-200的SonoVue溶液。啟動(dòng)諧波造影監(jiān)控模式，將配制好的SonoVue溶液經(jīng)穿刺針或引流管緩慢注入，注入造影劑的同時(shí)立即啟動(dòng)內(nèi)置計(jì)時(shí)裝置，連續(xù)多切面觀察膽管、膽囊及十二指腸內(nèi)SonoVue微泡的流動(dòng)和充填情況。通過(guò)SonoVue微泡的運(yùn)動(dòng)軌跡判斷膽管的梗阻程度及引流管的有效引流范圍，進(jìn)一步制定合適的引流方案，即根據(jù)梗阻部位及膽管通暢情況進(jìn)行左肝或右肝或雙側(cè)或左、右肝管分支擴(kuò)張膽管PTCD術(shù)。觀察項(xiàng)目包括：膽管分支級(jí)別

5、、膽管充盈程度、左右肝管是否相通、是否完全梗阻、膽囊、腸管顯影情況及引流管位置。同時(shí)所獲得的實(shí)時(shí)連續(xù)圖像可采用數(shù)字化動(dòng)態(tài)存儲(chǔ)，可供隨時(shí)回顧分析并與其他影像檢查比較。所有病例均于術(shù)后2-12小時(shí)行X線膽管泛影葡胺造影，部分病例術(shù)后行CT膽管三維重建。
　　 結(jié)果：
　　 （1）經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管超聲造影（PTCUS）和經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管X線造影（PTC）在判斷30例肝門(mén)部和肝外膽管梗阻的程度上有一定差異：PTCUS診斷完全梗阻

6、13例，不完全梗阻17例；PTC診斷完全梗阻11例，不完全梗阻19例。二者在判斷梗阻程度上差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（卡方值=0.5，0.50>P>0.25）：
　　 （2）PTCUS對(duì)腸道、膽囊的顯示率均低于PTC，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（卡方值分別為0.5、7.11，P<0.50）：
　　 （3）7例肝門(mén)部以上肝內(nèi)腫瘤所致膽管梗阻的病例，因?yàn)楦蝺?nèi)占位性病變浸潤(rùn)、擠壓周?chē)懝芏鼓懼俜e、膽管擴(kuò)張，肝內(nèi)膽管的正常走行多被破壞，這種情

7、況下經(jīng)穿刺針注入SonoVue造影劑明確膽管梗阻部位、程度，通過(guò)了解引流范圍進(jìn)一步制定置管引流方案；術(shù)中PTCUS對(duì)引流范圍的顯示與術(shù)后行PTC相比較，二者結(jié)果一致；
　　 （4）術(shù)中膽管超聲造影能清晰顯示3.5±0.8級(jí)肝內(nèi)膽管，而膽管X線造影則為3.7±0.9級(jí)，兩者顯示能力相當(dāng)（t=0.697，P>0.25）；
　　 （5）PTCUS術(shù)后總膽紅素下降顯著（t=4.437，P<0.0005），臨床癥狀明顯改善；所有患

8、者PTCUS術(shù)中及術(shù)后隨訪均未發(fā)生與造影劑相關(guān)的不良反應(yīng)。
　　 結(jié)論
　　 PTCUS能夠生成對(duì)比良好的膽管樹(shù)聲像圖，造影劑流動(dòng)的方向動(dòng)態(tài)、明了，膽管通暢程度清晰可見(jiàn)。PTCUS與PTC的對(duì)照研究證明二者在顯示膽管梗阻程度、膽管分支級(jí)別方面差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。判斷各級(jí)膽管的梗阻程度是為了正確制定膽管引流方案。穿刺術(shù)中PTCUS的結(jié)果對(duì)確立引流方案具有實(shí)時(shí)的指導(dǎo)意義。PTCUS只需一種影像設(shè)備，使得超聲引導(dǎo)下穿刺和超聲造