vap診斷及預(yù)防

1、,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防 (Ventilator-associated pneumonia VAP),,一、概念,氣管插管或氣管切開機(jī)械通氣48小時后撤機(jī)拔管48小時內(nèi)新的肺實(shí)質(zhì)感染醫(yī)院獲得性肺炎(Hospital-acquired pneumonia，HAP)中最重要的類型之一,二、流行病學(xué),VAP,,延長住院時間延長ICU留治時間增加抗菌藥使用增加病死率,三、分型,四、診斷標(biāo)準(zhǔn),X線胸片示肺部出現(xiàn)新的/

2、進(jìn)展性浸潤陰影,體溫≥38.5℃ 或＜36.0℃,呼吸道出現(xiàn)大量膿性分泌物,4,1,2,3,痰培養(yǎng)至少有一種致病菌生長,5,白細(xì)胞計數(shù)＞10×109/L或＜4×109/L,機(jī)械通氣時間＞48h或撤機(jī)48h內(nèi)出現(xiàn),五、VAP發(fā)生機(jī)制,環(huán)境因素：微生物超標(biāo)及交叉感染醫(yī)療器械消毒不嚴(yán)格及呼吸機(jī)和管路受細(xì)菌污染氣管插管：直接損傷咽喉部；上呼吸道過濾功能消失；咳嗽反射減弱，呼吸道生理防御功能破壞機(jī)械通氣時間過長，氣道粘膜

3、損傷，咳嗽反射抑制，纖毛清除能力下降口咽部定植菌誤吸；聲門下分泌物潴留流入肺內(nèi)胃腸內(nèi)容物反流誤吸，細(xì)菌移位氣管導(dǎo)管生物膜形成,誤吸,細(xì)菌定植,六、VAP的預(yù)防策略,與器械相關(guān)的預(yù)防措施 與操作相關(guān)的預(yù)防措施 藥物預(yù)防 集束化方案,（一）與器械相關(guān)的預(yù)防措施,1.呼吸機(jī)清潔與消毒 對呼吸機(jī)整個氣路系統(tǒng)，如呼吸回路、傳感 器、內(nèi)部回路及機(jī)器表面的消毒,（一）與器械相關(guān)的預(yù)防措施,2.呼吸回路的更換 呼吸回路污染是導(dǎo)

4、致VAP的外源性因素之一 既往研究：每天更換減少VAP發(fā)生 二項RCT研究發(fā)現(xiàn)：無論7天、2-3天、還是不定期更 換，VAP的發(fā)病率無明顯差別,（一）與器械相關(guān)的預(yù)防措施,3.濕化器類型對VAP發(fā)生的影響加熱濕化器是以物理加熱的方法為干燥氣體提供適當(dāng)?shù)臏囟群统浞值臐穸取鲃訚窕绞綗釢窠粨Q器是模擬人體解剖濕化系統(tǒng)而制造的替代性裝置，它收集并利用呼出氣中的熱量和水分以溫?zé)岷蜐窕氲臍怏w—被動濕化方式,（一）與器械相關(guān)的

5、預(yù)防措施,4.推薦：機(jī)械通氣患者若使用熱濕交換器，每5-7天更換 一次，當(dāng)熱濕交換器受污染、氣道阻力增加時 應(yīng)及時更換5.建議：機(jī)械通氣患者不常規(guī)使用細(xì)菌過濾器6.推薦：除非破損或污染，機(jī)械通氣患者的密閉式吸痰裝 置無須每日更換7.纖維支氣管鏡,研究表明：纖維支氣管鏡操作是VAP發(fā)生的獨(dú)立危險因素，嚴(yán)格管理內(nèi)鏡的消毒、滅菌和維護(hù)具有重要的臨床意義。,

6、（二）與操作相關(guān)的預(yù)防措施,1.氣管插管路徑與鼻竇炎防治 RCT研究認(rèn)為，盡管經(jīng)口氣管插管的氣道并發(fā)癥較 經(jīng)鼻氣管插管多，但經(jīng)口氣管插管可降低鼻竇炎的 發(fā)病率。 氣管插管患者繼發(fā)鼻竇炎是VAP的高危因素，且缺乏 臨床特征。,（二）與操作相關(guān)的預(yù)防措施,2.聲門下分泌物引流 推薦：建立人工氣道患者應(yīng)行聲門下分泌物引流,清除聲門下至插管氣囊之間的分泌物 降低VAP的發(fā)生持續(xù)低負(fù)壓： >20- 40mmH

7、g損害氣管粘膜頻繁間斷抽吸,（二）與操作相關(guān)的預(yù)防措施,3.氣管切開的時機(jī)優(yōu)點(diǎn):減少無效腔、增加患者舒適度、利于口腔護(hù)理和 氣道分泌物引流、可能有助于縮短機(jī)械通氣時間等缺點(diǎn):有創(chuàng)性操作，出血、皮下/縱隔氣腫及氣道狹窄等,,多項研究界定:早期--機(jī)械通氣8天以內(nèi) 晚期--機(jī)械通氣13天以上,（二）與操作相關(guān)的預(yù)防措施,4. 動力床治療 動力床治療是對機(jī)械通氣的 重癥患者使用可持續(xù)旋轉(zhuǎn)

8、及 保持至少50度以上翻轉(zhuǎn)的護(hù) 理床，減少因長期臥床出現(xiàn) 的并發(fā)癥。 多項研究的Meta分析顯示： 與人工翻身相比，動力床治 療可以降低VAP的發(fā)病率,（二）與操作相關(guān)的預(yù)防措施,5.抬高床頭使患者保持半坐臥位提高氧合減少面部水腫減少腸內(nèi)營養(yǎng)患者出現(xiàn)反流和誤吸,（二）與操作相關(guān)的預(yù)防措施,6.俯臥位通氣,早期 臨床研究表明，俯臥位 能夠減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。近年來的研究顯示：俯臥位通

9、 氣不能降低VAP的發(fā)病率和病 死率，且可行性和安全性限制 了應(yīng)用。,（二）與操作相關(guān)的預(yù)防措施,7.腸內(nèi)營養(yǎng)允許適當(dāng)?shù)奈镐罅袅靠蓽p少患者營養(yǎng)支持的中斷，從 而增加營養(yǎng)吸收及減少不良反應(yīng)胃潴留量的監(jiān)測可避免胃脹氣，減少誤吸研究發(fā)現(xiàn)：經(jīng)鼻腸營養(yǎng)與經(jīng)鼻胃內(nèi)營養(yǎng)相比，經(jīng)鼻腸 可降低VAP的發(fā)病率,（二）與操作相關(guān)的預(yù)防措施,8.氣管內(nèi)導(dǎo)管套囊的壓力防止氣道漏氣,防止口咽部分泌物流入,防止胃內(nèi)容物 的反流誤

10、吸壓力25-30cmH20,（二）與操作相關(guān)的預(yù)防措施,9. 推薦： 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生可降低VAP的發(fā)病率10.推薦：機(jī)械通氣患者使用洗必泰進(jìn)行口腔護(hù)理可降 低VAP的發(fā)病率11.建議：治療呼吸機(jī)相關(guān)性氣管支氣管炎（VAT）可 有效降低VAP的發(fā)病率,（三）、藥物預(yù)防,建議：機(jī)械通氣患者不常規(guī)使用霧化吸入抗菌藥物預(yù)防VAP機(jī)械通氣患者不應(yīng)常規(guī)靜脈使用抗菌

11、藥物預(yù)防VAP機(jī)械通氣患者可考慮使用SDD或SOD策略預(yù)防VAP機(jī)械通氣患者不建議常規(guī)應(yīng)用腸道益生菌預(yù)防VAP預(yù)防機(jī)械通氣患者的應(yīng)激性潰瘍，硫糖鋁可降低VAP 的發(fā)生的幾率，但需評估消化道出血的發(fā)險,,（四）、集束化方案,美國健康促進(jìn)研究所（HIH）最早提出：,口腔護(hù)理清除呼吸機(jī)管路冷凝水手衛(wèi)生戴手套翻身,抬高床頭每日喚醒和評估 能否脫機(jī)拔管預(yù)防應(yīng)激性潰瘍預(yù)防深靜脈血栓,,,結(jié) 語,呼吸機(jī)集束干