高血壓的預(yù)防、診斷和治療

1、高血壓的預(yù)防、診斷和治療Prevention, Diagnosis and Management of Hypertension,北京華信醫(yī)院朱栓立2015.9.8,高血壓的防治、診斷和治療,高血壓的定義高血壓的流行病學原發(fā)性高血壓的發(fā)病機制高血壓的診斷和初始評價高血壓的管理生活方式改變抗高血壓藥物頑固性高血壓,高血壓的概念和定義,高血壓(Hypertension)的定義：收縮壓≥140 mm Hg或舒張壓≥ 90

2、mm Hg或正在服用抗高血壓藥物。高血壓定義的數(shù)值是人為的，當血壓達到增加心腦血管病危險的水平時，即認為是高血壓，當治療后危險下降。高血壓分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓。原發(fā)性高血壓原因不明，占90-95%；繼發(fā)性高血壓是某種疾病引起的，占5-10%。血壓是血管內(nèi)血液對血管壁的垂直壓力。從115/75 mmHg開始，收縮壓每升高20mmHg或舒張壓每升高10 mmHg，冠心病和中風的死亡率加倍。高血壓是中風、心肌梗死、周圍血管疾

3、病和慢性腎病的主要危險因素。高血壓仍然是全球早發(fā)心腦血管病的主要危險因素。心腦血管病是全球死亡的首要原因，高血壓在最常見的危險因素中占了40.6%。在52個國家心肌梗死的所有能改變的危險因素中，高血壓僅次于吸煙。,收縮壓從115mmHg起，隨血壓升高冠心病(左圖)和中風(右圖)的死亡率上升。Lancet 360:1903, 2002,高血壓的流行病學,2012 年我國18 歲及以上居民高血壓患病率為25.2%，男性高于女性，城市高

4、于農(nóng)村，估計目前我國成人高血壓患者約為2.6億。2014年北京市18-79歲常住居民高血壓的患病率是34.9%，比2011年(33.8%)增加3.3%。歐洲普通人群中高血壓的患病率在30–45%之間，隨年齡增高而快速上升。美國普通人群中高血壓患病率大約為29–32%。據(jù)估計，我國18歲以上成人高血壓患病率為25.2%按2010年我國人口的數(shù)量與結(jié)構(gòu)，估計目前我國約有2.68億高血壓患者。全球有超過10億高血壓病人。是危害人們健康的

5、主要可防治疾病。年齡和高血壓：收縮壓隨著年齡進行性升高，如果一個人活的足夠長，他患高血壓的機率在90%以上。但在有些貧窮國家和地區(qū)，他們攝入的鹽和熱量較低，血壓并不隨年齡的增長而升高。性別差別：由于女性雌激素的保護作用，在50歲前女性的高血壓患病率比男性低。在閉經(jīng)后，女性的高血壓患病率高于男性。,高血壓的流行病學,隨著血壓的升高，冠心病和中風的死亡進行性增加。從115/75 mmHg開始，收縮壓每升高20mmHg或舒張壓每升高10

6、mmHg，冠心病和中風的死亡率加倍。輕中度的高血壓如果不治療，8-10年后30%的人出現(xiàn)動脈硬化，50%的人出現(xiàn)器官損傷。血壓高于120/80 mmHg，低于140/90mmHg被稱為高血壓前期(Prehypertension)，也增加中風的發(fā)病率。和理想血壓(< 120/80 mm Hg)相比，高血壓前期中風的危險增加了66%。其中高血壓前期高端 (130-139/85-89 mm Hg)的病人中風的危險增加了95%，高血壓

7、前期低端 (120-129/80-84 mm Hg)的病人中風危險增加了44%。TRIP 研究納入32004 例高血壓患者，結(jié)果顯示，低危及中危高血壓患者占16.0%，高危和極高?；颊叻謩e占48% 及36%。其中50.0% 的患者伴不同程度的靶器官損傷，49% 的患者伴高血壓相關(guān)臨床疾病。以血壓＜ 140/90 mmHg為高血壓患者的治療達標標準，全部高血壓患者的達標率僅為26.8%，冠心病、糖尿病、腎病及卒中的控制率分別為27.7

8、%、30.0%、25.4% 及21.3%。總體血壓控制率不足30%。,高血壓基本知識,歐美國家的流行病學研究發(fā)現(xiàn)，高血壓的患病率很高，成人人群中占大約1/3。治療不達標很常見，在美國的達標率近有50%，中國達標率為13.8%。重視正確量血壓的方法對準確測量血壓水平和高血壓的控制是必須的。大多數(shù)病人應(yīng)在家監(jiān)測血壓，幫助高血壓的正確診斷和管理。降壓的標準仍有爭議。JNC8建議，60歲以下的病人的目標是低于140/90 mmHg，60

9、歲以上的病人低于150/90 mmHg。其它指南建議一個更通用的140/90 mmHg的血壓標準。家庭血壓的血壓平均值目標要低于135/85 mm Hg。24小時的動態(tài)血壓水平目標應(yīng)低于130/80 mm Hg。,高血壓基本知識,在沒有并發(fā)癥和并發(fā)病強制適應(yīng)癥的高血壓患者，注重選擇藥物的重要性不如血壓達標重要?？墒牵蠖鄶?shù)病人應(yīng)避免應(yīng)用一種β阻滯劑或一種α 阻滯劑單藥治療，某些臨床試驗證據(jù)表明它們的缺點。如果血壓高于目標值的20/1

10、0 mm Hg，應(yīng)考慮開始應(yīng)用兩種降壓藥(如一種復(fù)合降壓藥)。 聯(lián)合用藥治療高血壓可干擾阻斷高血壓的多種病因機制，增加治療的成功率。大多數(shù)最近的證據(jù)提示，大多數(shù)病人(大約75%)需要兩種或多種降壓藥降壓達標。大多數(shù)有力證據(jù)提示，如果需要兩種降壓藥，應(yīng)首選一種血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑加一種鈣阻滯劑(氨氯地平) ，根據(jù)ACCOMPLISH研究。其它聯(lián)合用藥如一種ACE抑制劑加一種噻嗪類利尿劑是另一種可接受的治療方案。不能聯(lián)合應(yīng)

11、用兩種或多種阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)的藥物(如ACE阻滯劑和血管緊張素受體阻滯劑(ARB); ARB加腎素抑制劑。),高血壓基本知識,JNC 7提倡在合并有充血性心衰、冠心病、心肌梗塞和腎病和其它心腦血管病的病人，應(yīng)用特殊的降壓藥物。盡管最近的指南不再注重選擇特異性藥物，仍然要考慮ACE抑制劑(或ARB)作為強制適應(yīng)癥一線治療的重要性，尤其是充血性心衰或蛋白尿的病人。JNC8提出了幾個另外的有關(guān)強制適應(yīng)癥的考慮。確保遵醫(yī)囑和堅持服藥和

12、改變生活方式是高血壓治療成功的重要組成部分。頑固性高血壓很常見，大約占10%。許多控制血壓的方法是有效的，包括經(jīng)驗性應(yīng)用醛固酮阻滯劑(螺內(nèi)酯25-35mg/日) 。在降壓效果不佳的病人，必要時轉(zhuǎn)診給高血壓之家會診。醫(yī)務(wù)人員可能認為舒張壓比收縮壓更影響心腦血管的危險。但在50歲以上的人恰恰相反。治療不到位(如劑量小，聯(lián)合用藥不足，隨診不夠)很常見，是血壓控制不佳的常見原因。,高血壓基本知識,血壓控制不佳的常見原因還有病人教育不到位

13、和病人不遵守醫(yī)囑。利尿劑應(yīng)用不足，尤其是氯噻酮(一種更長效強力的噻嗪類利尿劑)，是血壓控制不佳的常見原因。鈣拮抗劑(包括雙氫吡啶類或非雙氫吡啶類)有應(yīng)用不足的傾向，因為它們可引起肢體水腫。聯(lián)合應(yīng)用小劑量的ACE抑制劑能降低水腫的發(fā)病率。 在輕中度腎功能不全病人傾向于不使用ACE抑制劑和ARBs?？墒牵@樣的病人明顯獲益于這些藥物。血清肌酐增加30-40%是意料之中的，是可接受的(如果穩(wěn)定)，病人應(yīng)監(jiān)測高鉀血癥。β阻滯劑常常在高血

14、壓病人過度使用，由于人們認為它們比其它藥物預(yù)防心肌梗塞更有效。這是不正確的，由于它們預(yù)防中風效果較差，在大多數(shù)高血壓病人不能作為一線用藥。噻嗪類利尿劑和β阻滯劑能抵消胰島素抵抗和糖耐量異常病人的血糖控制，有增加糖尿病的危險。ACE抑制劑和ARBs對代謝有益處，糖代謝異常的大多數(shù)病人應(yīng)開這些藥物。,高血壓基本知識,高血壓(Hypertension)的定義是收縮壓≥140 mm Hg或舒張壓≥ 90 mm Hg或正在服用抗高血壓藥物。高

15、血壓是中風、心肌梗死、周圍血管疾病和慢性腎病的主要危險因素。高血壓仍然是全球早發(fā)心腦血管病的主要危險因素。心腦血管病是全球死亡的首要原因，高血壓在最常見的危險因素中占了40.6%。在52個國家心肌梗死的所有能改變的危險因素中，高血壓僅次于吸煙。2012 年我國18 歲及以上居民高血壓患病率為25.2%，男性高于女性，城市高于農(nóng)村，估計目前我國成人高血壓患者約為2.6億。2014年北京市18-79歲常住居民高血壓的患病率是34.9

16、%，比2011年(33.8%)增加3.3%。隨著血壓的升高，冠心病和中風的死亡進行性增加。從115/75 mmHg開始，收縮壓每升高20mmHg或舒張壓每升高10 mmHg，冠心病和中風的死亡率加倍。輕中度的高血壓如果不治療，8-10年后30%的人出現(xiàn)動脈硬化，50%的人出現(xiàn)器官損傷。,病因,病因不明確，可分為遺傳和環(huán)境兩個方面遺傳因素環(huán)境因素 -飲食：鈉正相關(guān)，鉀負相關(guān)，鈣不確定，蛋白質(zhì)和飽和脂肪酸正相關(guān)，飲酒量線性相

17、關(guān) -精神應(yīng)激：腦力勞動，精神緊張度高工種和噪音血壓高；高血壓患者休息后癥狀和血壓下降其他 -肥胖 -避孕藥物 -阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）,高血壓的發(fā)病機制,具體不清，認為是在遺傳基礎(chǔ)上的多因素使使血壓調(diào)節(jié)機制失代償學說遺傳學說：特別是雙親均有高血壓者腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）鈉與高血壓：精神神經(jīng)學說胰島素抵抗,發(fā)病機制,交感神經(jīng)活性亢進,皮層下神經(jīng)中樞功能變化,神經(jīng)

18、遞質(zhì)濃度與活性異常,,,交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進,,血漿兒茶酚胺濃度升高,,小動脈阻力增加,,高血壓,,各種病因,腎性水鈉潴留,,,各種病因,腎性水鈉潴留,為避免組織過度灌注機體代償,小動脈阻力增加,,,高血壓,腎素－血管緊張素－醛固酮（RAAS）系統(tǒng)激活,血管緊張素原,,血管緊張素Ⅰ,腎素,血管緊張素Ⅱ,,ACE,,,AT1受體,小動脈收縮,醛固酮分泌,激活交感神經(jīng),,,,,,高血壓,心、血管重構(gòu),,,細胞膜離子轉(zhuǎn)運異常,細胞

19、膜通透性增強,鈣泵活性降低,鈉泵活性降低,,細胞內(nèi)Na+、Ca2+升高,,,血管收縮,心、血管重構(gòu),,,,,高血壓,胰島素抵抗（insulin resisitance,IR),胰島素抵抗,高胰島素血癥,交感神經(jīng)活性亢進,腎臟鈉水潴留,,,,,,高血壓,病 理,小動脈 中層平滑肌細胞增殖和纖維化 ； 促進動脈粥樣硬化。心臟 左心室肥厚擴大（高血壓心臟?。?，心衰。腦 腦出血、腦血栓、腔隙 性腦梗塞。

20、腎臟 腎小球纖維化、萎縮；腎 小動脈硬化；動脈增生性 內(nèi)膜炎及纖維素樣壞死。 終致腎衰。,視網(wǎng)膜 小動脈痙攣、硬化、視網(wǎng)膜滲出、出血、視乳頭水腫。,臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥,癥狀 大多無明顯癥狀； 可有頭暈、頭痛、視力模糊； 疲勞；心悸；鼻出血等。體征 血壓升高； A2亢進、收縮期雜音、收縮早期喀喇音； 頸部或腹部血管雜音。,惡性或急進性高血壓

21、病情進展急驟； 舒張壓持續(xù)≥130mmHg； 腎臟損害突出； 進展迅速，治療不及時多死于腎衰或心衰。并發(fā)癥 高血壓危象（Crisis of hypertension） 機制：交感神經(jīng)活性增高，血兒茶酚胺增高，外周阻力 突然上升。 癥狀：血壓明顯升高，伴靶器官損害者可出現(xiàn)心絞痛，左心衰或高血壓腦病。,高血壓腦病(Hypertensive brain disease)機制：血壓突

22、然明顯升高，突破腦血管的自身調(diào)節(jié)機制，腦血流灌注過多，造成腦組織液形成過多而形成腦水腫。癥狀：出現(xiàn)顱內(nèi)高壓的臨床癥狀。腦血管病心力衰竭慢性腎功能衰竭主動脈夾層,病人評價Patient Evaluation,評價以確診高血壓的病人要包括三個方面：評價生活方式和鑒別其它影響預(yù)后和指導(dǎo)治療的心血管危險因素或伴發(fā)疾病。鑒別高血壓可明確的病因。評價是否存著靶器官損傷和心腦血管病。,高血壓可明確的病因Identifiable C

23、auses of Hypertension,睡眠呼吸暫停Sleep apnea藥物性或藥物相關(guān)原因Drug-induced or related causes慢性腎臟病Chronic kidney disease原發(fā)性醛固酮增多癥Primary aldosteronism腎血管疾病Renovascular disease長期類固醇治療和庫興氏綜合征Chronic steroid therapy and Cushing’s sy

24、ndrome嗜鉻細胞瘤Pheochromocytoma主動脈縮窄Coarctation of the aorta甲狀腺或甲狀旁腺疾病Thyroid or parathyroid disease,心腦血管病的危險因素CVD Risk Factors,高血壓Hypertension*吸煙Cigarette smoking肥胖Obesity* (BMI >30 kg/m2)不活動Physical inactivity血脂

25、異常Dyslipidemia*糖尿病Diabetes mellitus*微量白蛋白尿或eGFR<60 ml/min年齡Age (男性大于55歲, 女性大于65歲)早發(fā)心腦血管病的家族史（男性小于55歲，女性小于65歲）,*Components of the metabolic syndrome.,ADA推薦的血壓測量方法,病人測量血壓應(yīng)坐在一愛背椅子上，量血壓前30分鐘不能吸煙和喝咖啡。裸露上臂支撐處于大約心臟水平。雙足應(yīng)

26、平放在地面（避免叉腿）。量血壓的環(huán)境應(yīng)相對安靜和隱私。在特殊情況下（如懷疑體位性低血壓或脫水）除了坐位血壓外，還應(yīng)測量站位和臥位血壓?？Х群臀鼰熀箝_始測量。病人靜坐5分鐘后才能開始測量血壓。應(yīng)使用大小合適的袖帶(兒童、小號、常規(guī)、大號或超大號)?？沙錃獾南鹉z氣囊的高度至少應(yīng)為上臂的80%，寬度應(yīng)至少是上臂周長的40%。應(yīng)用摸脈的方法估計收縮壓將袖帶至于肘窩以上2-3厘米的上臂，和壓力計連接(水銀或非液體壓力計)。關(guān)閉充氣閥開始

27、充氣到70 mm Hg。用對側(cè)的食指和中指觸診橈動脈脈搏。以10 mm Hg為階梯充氣直到再也摸不到橈動脈搏動。記住橈動脈搏動消失的壓力，這就是估計的收縮壓。打開充氣閥，釋放氣囊的壓力。,ADA推薦的血壓測量方法(續(xù)),將聽診器的聽鐘(而不是膜式)至于肘窩摸到橈動脈搏動的位置。關(guān)閉充氣閥開始給氣囊充氣，直到剛才觸摸到的收縮壓位置以上30 mm Hg。輕輕開發(fā)充氣閥以2-3mm/秒的速度釋放壓力。醫(yī)務(wù)人員用聽診器聽柯氏音(Kor

28、otkoff sounds )?？率弦舻牡谝幌嗍情_始出現(xiàn)清晰的輕拍聲。記住首先能聽到這些聲音的壓力。這就是收縮壓。隨著壓力的下降，要注意所有聲音消失的壓力，正好在最后一聲。這就是舒張壓。測量應(yīng)達到最接近的2 mm Hg。至少在1分鐘后進行第二次血壓測量。如果兩次測量的數(shù)值差別大約5 mm Hg，應(yīng)再測量一次。病人和測量血壓者在測量期間都不應(yīng)講話。當首次接診一個病人時，應(yīng)測量雙臂的血壓。如果雙臂的血壓存在差別，應(yīng)用血壓值較高的上臂

29、測量血壓。,靶器官損傷Target Organ Damage,心臟Heart 左室肥厚 心絞痛或既往心肌梗塞病史 既往冠脈血管成形術(shù) 心力衰竭腦Brain 中風或一過性腦缺血發(fā)作慢性腎臟病周圍動脈疾病視網(wǎng)膜病變,心血管危險因素,主要危險因素高血壓吸煙肥胖 (BMI ≥ 30)體力活動少血脂異常糖尿病微量白蛋白尿或eGFR 歲, 女性> 65 歲)早發(fā)心血管疾病的家族史 (男性 < 55歲或

30、女性< 65 歲),靶器官損傷心臟左心室肥厚心絞痛或既往心肌梗死病史既往冠脈血管成形術(shù)心力衰竭腦中風或一過性腦缺血發(fā)作慢性腎臟疾病周圍血管疾病視網(wǎng)膜病變,實驗室檢查Laboratory Tests,常規(guī)檢查Routine Tests 心電圖Electrocardiogram 尿液分析Urinalysis 血糖和紅細胞壓積Blood glucose, and hematocrit 血清鉀，肌酐或相

31、應(yīng)eGFR，血清鈣血脂4項(空腹9-12小時)，包括高密度和低密度脂蛋白膽固醇和甘油三酯可選檢查Optional tests 檢測尿白蛋白排泄或白蛋白/肌酐比值如果血壓得不到控制可做更多的檢查查找病因,JNC8高血壓的治療流程,,高血壓治療的流程圖Algorithm for Treatment of Hypertension,血壓不達標(<140/90 mmHg) (糖尿病和慢性腎臟病的患者<130/80 mm

32、Hg),開始藥物治療,改變生活方式,根據(jù)血壓，總體心血管危險和器官損傷決定治療方案,改變生活方式Lifestyle Modification,,,,,,,,地中海飲食和DASH飲食Mediterranean diet and DASH diet,地中海飲食是地中海周圍國家的飲食方式。此飲食含更多的水果(尤其是新鮮水果)、蔬菜(強調(diào)根類和綠色蔬菜)、全谷類食品(谷類、面包、大米或面制品)和多脂魚(富含伽瑪-3脂肪酸)；低紅肉(和強調(diào)瘦

33、肉)；低脂肪或無脂肪乳制品代替高脂肪乳制品；用植物油(橄欖或油菜)、堅果(核桃、杏仁或榛子)或混有菜籽油或亞麻油人造黃油替代黃油和其它脂肪。地中海飲食傾向于總脂肪適量(占總熱量的32-35%)，相對低飽和脂肪(總熱量的9-10%)，高食物纖維(27-37克/日)和高多不飽和脂肪酸(尤其是伽瑪-3脂肪酸)。DASH飲食的特點是多蔬菜、水果，低脂乳制品、全谷食品、家禽、魚類和堅果；低甜食、含糖飲料和紅肉；低飽和脂肪酸、總脂肪和膽固醇；多攝

34、入鉀、鎂和鈣以及蛋白質(zhì)和纖維。,一線抗高血壓藥物的種類,大多數(shù)最近的高血壓臨床指南推薦首先應(yīng)用一種或多種一線降壓藥，有三類：(1)鈣通道阻滯劑( Calcium channel blockers ,CCBs);(2)腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEIs)或血管緊張素受體阻滯劑(ARBs); (3) 噻嗪類利尿劑許多臨床試驗和薈萃分析表明，這些藥物能降低心腦血管病的危險，當聯(lián)合用藥時有相加和協(xié)同作用。

35、盡管倍他阻滯劑在心絞痛和心衰病人為一線藥物，因為其對中風的保護作用較差，并且增加糖尿病的危險，所以是否將其列為無并發(fā)癥高血壓治療的一線藥物還有爭議。人們對噻嗪類利尿劑作為一線降壓藥物也有爭議，因為其對糖代謝也有負面作用。,抗高血壓聯(lián)合用藥的選擇,高血壓危重癥的藥物治療,硝普鈉靜滴，開始劑量10-25ug/min,逐漸加量至血壓安全硝酸甘油靜滴，開始劑量5-10ug/min,逐漸加量至20-50 ug/min尼卡地平靜滴，開始劑量0.

36、5ug/Kg*min,逐漸加量至6ug/Kg*min地爾硫卓，10-50mg靜注，可重復(fù)，然后予50-100mg于100mL液體靜滴，0.4-2mg/min,頑固性高血壓的治療,定義：聯(lián)合應(yīng)用了合適劑量的ACEI/ARB, 鈣拮抗劑和噻嗪類利尿劑，血壓仍未達到目標水平稱為頑固性高血壓或難治性高血壓。 治療原則：尋找原因，更具病因具體治療。常見原因如下：血壓測量錯誤：血壓測量方法不規(guī)范；假性高血壓。治療方案不合理：不合理聯(lián)用不

37、能顯著降壓；選用了對某些患者有明顯不良反應(yīng)的藥物，導(dǎo)致劑量無法增加合不依從治療。藥物干擾降壓作用：非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）；擬交感胺類藥物；三環(huán)類抗抑郁藥；環(huán)孢素；促紅素；避孕藥；糖皮質(zhì)激素。容量超負荷：水鈉攝入過多；采用未包括利尿劑的聯(lián)合用藥。胰島素抵抗：肥胖和糖尿病患者常見，應(yīng)聯(lián)用胰島素增敏劑并積極減輕體重。繼發(fā)性高血壓：腎動脈狹窄、原醛、甲減。其他：阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）、過多飲酒和重度吸煙,謝謝大家批評指