成人hap及vap的管理2016年臨床實踐指南解讀

1、成人HAP及VAP的管理：2016年臨床實踐指南解讀,,導言,目前HAP和VAP仍是住院過程中常見的并發(fā)癥，在醫(yī)院獲得性感染(HAIs)中是最常見的，約占總HAIs的22%。最近一項有關VAP預防的隨機研究的薈萃分析評估，VAP的歸因死亡率在13%。最近的兩項研究估計，與條件相似的無VAP的患者相比，VAP患者的機械通氣時間延長了7.6至11.5天，住院時間延長了11.5至13.1天。與VAP相關的額外費用大約在40000美元。

2、即使是通常認為沒有VAP嚴重的HAP，其嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率也有50%，包括呼吸衰竭、胸腔積液、感染性休克、腎功能衰竭及膿胸。特別是在ICU內發(fā)展為HAP的患者，其死亡率接近VAP的患者。,導言,2005 年 ATS/IDSA 的 HAP/VAP 指南里醫(yī)療保健相關性肺炎（HCAP）這個概念首次出現 ，但是研究證實 HCAP 會高估耐藥菌肺炎的風險，造成不必要的廣譜抗菌素的使用。為此，2016 年 HAP/VAP 新指南不再包括 HCAP

3、 的內容。,關于強推薦和弱（條件）推薦的解釋,診斷VAP和HAP的微生物學方法,對疑似VAP患者應根據侵入性呼吸道標本的定量培養(yǎng)結果，或非侵入性標本的定量培養(yǎng)結果，還是非侵入性標本的半定量培養(yǎng)結果進行治療？推薦意見：建議使用非侵入性呼吸道標本半定量培養(yǎng)診斷VAP注意：侵入性呼吸道標本包括支氣管鏡技術（如支氣管肺泡盥洗 ［BAL］ 和保護性標本刷 ［PSB］）和盲法支氣管標本（如 mini-BAL）；非侵入性呼吸道標本是指氣管內吸引物

4、。,診斷VAP和HAP的微生物學方法,如果已進行侵入性定量培養(yǎng)，當疑似 VAP 患者的培養(yǎng)結果低于 VAP 診斷閾值（PSB <103 CFU/mL, BAL <104CFU/mL)，抗菌藥物治療應該停止還是繼續(xù)？推薦意見：非侵入性呼吸道標本的半定量培養(yǎng)是診斷VAP的首選方法。然而，如果侵入性定量培養(yǎng)結果低于VAP的診斷閾值，我們建議停用抗菌素而非繼續(xù)使用（弱推薦，極低質量證據）。,診斷VAP和HAP的微生物學方

5、法,疑似 HAP（非 VAP）的患者是應當根據呼吸道標本微生物學結果的指導下治療，還是應當經驗性治療？推薦意見： 建議對于疑似 HAP（非 VAP）患者，治療應基于非侵入性操作獲得的呼吸道標本的微生物學結果，而不是經驗性治療。（弱推薦，非常低質量證據）,疑似HAP/VAP患者，聯合OR單獨依據臨床標準，決定是否開始抗菌素治療？推薦見如下表：,呼吸機相關性氣管支氣管炎的治療,呼吸機相關性氣管支氣管炎（VAT）的患者是否應該接受抗菌素治療

6、？推薦意見：我們建議不要對VAT患者進行抗菌素治療（弱推薦，低質量證據）。,VAP 和 HAP 的初始治療,是否應根據本地抗菌藥物耐藥數據指導來選擇經驗性抗菌策略治療 VAP？建議所有的醫(yī)院定期制作和提供當地的抗菌譜，理論上如果可能的話，應特別提供重癥監(jiān)護人群的數據。建議經驗性治療策略應根據 VAP 相關病原菌的當地分布和抗菌藥物敏感性提供。,注：ARDS：急性呼吸窘迫綜合征； MDR：多重耐藥,表 1 多重耐

7、藥菌的危險因素,1. 疑似 VAP 患者，建議全部的經驗性策略都覆蓋金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌。（強推薦，低質量證據）i. 建議疑似 VAP 患者經驗性治療僅在下列情況下應包含一種抗 MRSA 活性藥物：有一項抗菌藥物耐藥危險因素（表 1）、患者所在病區(qū)金黃色葡萄球菌分離株甲氧西林耐藥 >10%~20%、患者所在病區(qū) MRSA 流行趨勢未知。（弱推薦，非常低質量證據）ii. 如患者所在 ICU 金黃色葡萄

8、球菌分離株甲氧西林耐藥 <10%~20% ，建議疑似 VAP 無抗菌藥物耐藥危險因素的患者經驗性治療應包含一種抗 MSSA（而不是 MRSA）藥物。,臨床疑似 VAP 經驗性治療建議使用什么抗菌藥物？,2. 如果經驗性覆蓋 MRSA，建議選擇萬古霉素或者利奈唑胺。（強推薦，中等質量證據）3. 當經驗性治療覆蓋 MSSA，建議策略應包含哌拉西林 / 他唑巴坦、頭孢吡肟、左氧氟沙星、亞胺培南或美羅培南（弱推薦，非常低質量證據）。如果

9、上述藥物已在使用，經驗性治療 VAP 時盡管苯唑西林、萘夫西林或頭孢唑啉治療 MSSA 更合適，但是就不必要了。,臨床疑似 VAP 經驗性治療建議使用什么抗菌藥物？,4. 建議疑似 VAP 患者經驗性治療僅在下列情況下應包括兩種不同類別的抗假單胞菌藥物：有一項抗菌藥物耐藥危險因素（表 1）、患者所在病區(qū)革蘭氏陰性菌分離株對于認為可單用的藥物耐藥率 >10%、患者所在 ICU 抗菌藥物敏感率無法獲得。（弱推薦，低質量證據）5. 如

10、患者所在 ICU 革蘭氏陰性菌分離株對于認為可單用的藥物耐藥率 ≤ 10% 且沒有耐藥的危險因素，則建議疑似 VAP 患者經驗性治療處方一種具抗銅綠假單胞菌活性的藥物。（弱推薦，低質量證據）,臨床疑似 VAP 經驗性治療建議使用什么抗菌藥物？,6. 對于疑似 VAP 患者，如果有其他合適的抗革蘭氏陰性菌藥物，建議避免使用氨基糖苷類。（弱推薦，低質量證據）7. 對于疑似 VAP 患者，如果有其他合適的抗革蘭氏陰性菌藥物，建議避免使用黏菌

11、素。,臨床疑似 VAP 經驗性治療建議使用什么抗菌藥物？,表2  VAP患者經驗性抗MRSA和雙聯抗假單胞菌/革蘭氏陰性菌方案,是否應根據本地抗菌藥物耐藥數據指導來選擇經驗性抗菌策略治療 HAP（非 VAP）？,建議：1. 建議所有的醫(yī)院定期制作和提供當地的抗菌譜，理論上如果可能的話，應特別提供 HAP 人群的數據。2. 建議經驗性治療策略應根據 HAP 相關病原菌的當地分布和抗菌藥物敏感性提供。,臨床疑似 HAP（非 V

12、AP）經驗性治療建議使用什么抗菌藥物？,1. 我們推薦對于HAP的經驗性治療應給予一種抗金黃色葡萄球菌的抗生素（強推薦，極低質量證據）。（見下文，經驗性覆蓋MRSA與MSSA的相關推薦）ⅰ.對于正在進行經驗性治療且存在MRSA感染危險因素（如入院前90天內使用過抗生素、醫(yī)院內分離出的金葡菌超過20%對甲氧西林耐藥，或MRSA的流行情況未知，或患者死亡的風險較高）的患者，我們建議給予抗MRSA的抗生素（弱推薦，極低質量證據）。（死亡的危

13、險因素包括需機械通氣支持的HAP及感染性休克）。,臨床疑似 HAP（非 VAP）經驗性治療建議使用什么抗菌藥物？,ⅱ. 經驗性覆蓋MRSA的HAP患者，推薦使用萬古霉素或利奈唑胺而非其他抗生素（強推薦，低質量證據）。ⅲ. 經驗性治療且無MRSA感染危險因素、無高死亡率風險的HAP患者，建議給予抗MSSA的抗生素。若經驗性覆蓋MSSA（而非MRSA），建議使用包括哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、左氧氟沙星、亞胺培南或美羅培南的方案。但是，

14、若已經在使用上述某種藥物，盡管.經驗性治療HAP可優(yōu)選苯唑西林、萘夫西林或頭孢唑啉，也不必進行經驗性覆蓋（弱推薦，極低質量證據）。,臨床疑似 HAP（非 VAP）經驗性治療建議使用什么抗菌藥物？,2. 經驗性治療 HAP，建議處方抗銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌的藥物。（強推薦，非常低質量證據）（1）如經驗性治療 HAP 患者且存在危險因素增加銅綠假單胞菌或其他革蘭氏陰性菌感染可能性，或高死亡率風險，建議處方兩種不同類別具抗銅綠假單

15、胞菌活性的藥物。（弱推薦，非常低質量證據）（高死亡率風險因素包括由于 HAP 需要呼吸機支持和膿毒癥休克）經驗性治療其他 HAP 患者可處方一種具抗銅綠假單胞菌活性藥物。（2）經驗性治療 HAP 患者，建議不使用氨基糖苷類作為單獨的抗銅綠假單胞菌藥物。（強推薦，非常低質量證據）,抗菌藥物治療藥效學和藥代動力學優(yōu)化,HAP/VAP 患者的抗菌藥物劑量應依據藥效學和藥代動力學（PK/PD）資料還是依據生產企業(yè)的說明書？建議：1. 對于

16、HAP/VAP 患者，建議抗菌藥物劑量依據 PK/PD 資料，而不是生產企業(yè)的說明書。（弱推薦，非常低質量證據）,,,特定病原菌的治療,應使用什么抗菌藥物治療 MRSA HAP/VAP？建議：1. 建議 MRSA HAP/VAP 治療選萬古霉素或利奈唑胺，而不是其他抗菌藥物或抗菌藥物的聯合。（強推薦，中等質量證據）,特定病原菌的治療,應使用什么抗菌藥物治療銅綠假單胞菌 HAP/VAP？ 建議：1. 對于銅綠假單胞菌導致的 H

17、AP/VAP，建議依據抗菌藥物敏感性選擇一種抗菌藥物明確治療（非經驗性治療）。（強推薦，低質量證據）2. 對于銅綠假單胞菌導致的 HAP/VAP，建議反對單用氨基糖苷。（強推薦，非常低質量證據）,特定病原菌的治療,治療銅綠假單胞菌導致 HAP/VAP 應單藥治療還是聯合治療？ 推薦：1. 對于銅綠假單胞菌導致的 HAP/VAP，患者無膿毒癥休克或無高致死風險，且抗菌藥物敏感性已知時，建議使用分離株敏感的藥物單藥治療，而不是

18、聯合治療。（強推薦，低質量證據）2. 對于銅綠假單胞菌導致的 HAP/VAP，患者處于膿毒癥休克中或有高致死風險，且抗菌藥物敏感性已知時，建議使用分離株敏感的 2 種藥物聯合治療，而不是單藥治療。（弱推薦，非常低質量證據）3. 對于銅綠假單胞菌導致的 HAP/VAP，建議反對氨基糖苷單用。,特定病原菌的治療,應使用什么抗菌藥物治療產超廣譜β內酰胺酶（ESBL）革蘭氏陰性桿菌導致的 HAP/VAP？建議：1. 對于產 ESBL 革蘭

19、氏陰性菌導致的 HAP/VAP，建議依據抗菌藥物敏感性和患者特定因素選擇一種藥物明確治療（非經驗性治療）。（強推薦，非常低質量證據）,特定病原菌的治療,應使用什么抗菌藥物治療不動桿菌屬導致的 HAP/VAP？ 建議：1. 不動桿菌屬導致的 HAP/VAP，如果分離株對于碳青霉烯或氨芐西林 / 舒巴坦敏感，建議任選兩者其一。（弱推薦，低質量證據）2. 不動桿菌屬導致的 HAP/VAP 如果僅對多粘菌素類敏感，建議靜脈給予多

20、粘菌素類（黏菌素或多粘菌素 B）（強推薦，低質量證據），同時建議輔助吸入黏菌素（弱推薦，低質量證據）。3. 不動桿菌屬導致的 HAP/VAP 如果僅對多粘菌素類敏感，建議不輔助使用利福平。（弱推薦，中等質量證據）4. 不動桿菌屬導致的 HAP/VAP，建議反對使用替加環(huán)素。（強推薦，低質量證據）,特定病原菌的治療,應使用什么抗菌藥物治療碳青霉烯耐藥菌導致的 HAP/VAP？建議：1. 碳青霉烯耐藥菌導致的 HAP/VAP 如果僅對

21、多粘菌素類敏感，建議靜脈給予多粘菌素類（黏菌素或多粘菌素 B）（強推薦，中等質量證據），同時建議輔助吸入黏菌素（弱推薦，低質量證據）。,治療療程,VAP 患者應抗菌治療 7 天還是 8~15 天？建議：1. 對于 VAP 患者，建議抗菌治療 7 天，而不是更長的療程。（強推薦，中等質量證據）抗菌藥物療程的縮短和延長指征需依據臨床癥狀改善、影像學和實驗室指標。HAP（非 VAP）抗菌治療的最優(yōu)療程是多久？建議：1. 對于 HAP 患

22、者，建議抗菌治療療程為 7 天。抗菌藥物療程的縮短和延長指征需依據臨床癥狀改善、影像學和實驗室指標。,治療療程,對于 HAP/VAP 患者抗菌治療應降階梯還是固定治療？建議：1. 對于 HAP/VAP 患者，建議抗菌治療降階梯，而不是固定治療。（弱推薦，非常低質量證據）降階梯指將經驗性廣譜抗菌藥物策略改為窄譜抗菌藥物，可以是更換藥物，也可以是將聯合治療改為單藥治療。相對的，固定抗菌藥物治療是指維持廣譜抗菌藥物策略直到治療結束。,治療療