上消化道出血的護(hù)理新

1、上消化道出血的護(hù)理,概 述,概念及臨床特點(diǎn)常見病因,一、上消化道出血的概念,上消化道出血是指屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血，是臨床常見的急癥。上消化道大量出血一般指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過1000ml或循環(huán)血容量的20%。,二、上消化道出血的病因,上消化道出血的常見病因消化性潰瘍 食管胃底靜脈曲張破裂急性糜爛出血性胃炎胃癌,二、上消化道出血

2、的病因,1.上胃腸道疾病,(1) 食管疾病和損傷(2) 胃、十二指腸疾病(3) 空腸疾病,二、上消化道出血的病因,(1) 肝硬化(2) 門靜脈阻塞,2.門靜脈高壓引起食管胃底靜脈曲張破裂出血,二、上消化道出血的病因,3.上胃腸道臨近器官或組織的疾病,(1) 膽道出血(2) 胰腺疾病(3) 主動(dòng)脈瘤、肝或脾動(dòng)脈瘤破裂入食管、胃或十二指腸(4) 縱膈腫瘤或膿腫破入食管。,4.全身性疾?、傺苄约膊?②血液病 ③尿毒癥 ④風(fēng)濕

3、性疾病 ⑤急性傳染性疾?、迲?yīng)激性潰瘍,二、上消化道出血的病因,三、臨床表現(xiàn),1.嘔血與黑糞：,是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。出血部位在幽門以上者常有嘔血和黑糞，幽門以下者可僅表現(xiàn)為黑糞。但出血量少而速度慢的幽門以上病變亦可僅見黑糞，而出血量大、速度快的幽門以下病變可因血液反流入胃而出現(xiàn)嘔血。,三、臨床表現(xiàn),2.失血性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn),,嚴(yán)重時(shí)呈休克狀態(tài)：,頭暈、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、血壓偏低、暈厥等,表現(xiàn)為面色蒼白、血壓

4、下降、脈壓變小、呼吸急促、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、心率加快、煩躁不安或神志不清。休克未改善時(shí)尿量減少。,三、臨床表現(xiàn),3.發(fā)熱（<38.5℃ 持續(xù)3~5天）,4.氮質(zhì)血癥,5.血象變化,輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查： （1）血象：測(cè)定紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)，血紅蛋白濃度、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞壓積等。（2）其他：肝、腎功能，糞便隱血試驗(yàn)等，估計(jì)失血量及動(dòng)態(tài)觀察有無活動(dòng)性出血，判斷治療效果及協(xié)助病因診斷。,胃鏡檢查： 多在出血后

5、24～48h內(nèi)做急診胃鏡檢查，明確診斷及對(duì)出血灶進(jìn)行止血治療，是目前診斷上消化道出血病因的首選檢查方法。,,X線鋇餐造影檢查： 在出血停止數(shù)天和病情基本穩(wěn)定后進(jìn)行檢查。對(duì)明確病因亦有價(jià)值。,,治療要點(diǎn),治療原則：補(bǔ)充血容量止血去除病因防治并發(fā)癥,補(bǔ)充血容量：,立即查驗(yàn)血型和配血。用生理鹽水、右旋糖酐或其他血漿代用品盡快補(bǔ)充血容量。盡早輸入全血,以改善、恢復(fù)和維持血容量及有效循環(huán)。緊急輸血指針：血容量明顯不足、失血性休克、H

6、b<70g/L或HCT<25%肝硬化病人宜輸鮮血（庫(kù)存血含氨量高）,止血,非食管胃底靜脈曲張破裂出血：（1）抑制胃酸分泌藥物：常用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑，如西咪替丁、雷尼替丁、奧美拉唑等。（2）內(nèi)鏡直視下止血。（3）手術(shù)治療（4）介入治療食管胃底靜脈曲張破裂出血：（1）藥物止血：常用血管加壓素、生長(zhǎng)抑素如奧曲肽（2）三（四）腔二囊管壓迫止血。（3）內(nèi)鏡直視下止血（4）手術(shù)治療,護(hù)理診斷及合作性問題,

7、體液不足 與上消化道出血有關(guān)?；顒?dòng)無耐力 與失血后貧血、急性期禁食等因素有關(guān)。有受傷的危險(xiǎn) 與氣囊長(zhǎng)時(shí)間壓迫食管胃底黏膜、氣囊阻塞氣道、血液或分泌物反流入氣管有關(guān)?？謶?與嘔血、黑糞等因素有關(guān)。潛在并發(fā)癥 血容量不足。,護(hù)理措施,一般護(hù)理病情觀察治療配合心理護(hù)理健康指導(dǎo),休息與體位： 飲食護(hù)理安全防范,一般護(hù)理,休息與體位： 1）活動(dòng)性大出血時(shí)，絕對(duì)臥床休息2）保持呼吸道通

8、暢，嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，，及時(shí)給予吸氧。,一般護(hù)理,飲食護(hù)理少量出血可適當(dāng)進(jìn)冷流質(zhì)。大量出血者暫時(shí)禁食，出血停止后24～48h，給予溫涼流質(zhì)、半流質(zhì)及易消化的軟食，并應(yīng)少量多餐。食管胃底靜脈曲張破裂出血的病人，止血后限制蛋白質(zhì)和鈉的攝入。,一般護(hù)理,安全防范 1）當(dāng)有活動(dòng)性出血時(shí)，陪同入廁或暫時(shí)改為床上排泄 2）床尾掛防跌倒等標(biāo)識(shí)牌,病情觀察,病情監(jiān)測(cè)： 1）觀察生命體征、神志必要時(shí)行心電監(jiān)護(hù)等；2）觀察嘔吐物、黑糞的色

9、質(zhì)量；3）觀察皮膚和指甲的色澤，靜脈充盈情況，肢體溫度；4）記錄出入量、每小時(shí)的尿量，尿量應(yīng)>30ml/h5）觀察病人的全身癥狀，有無頭昏、口渴、乏力、心悸等癥狀；6）定期抽血復(fù)查血象、血電解質(zhì)、血?dú)?、大便隱血等,病情觀察,病情監(jiān)測(cè)： 7）估計(jì)出血量及速度：?大便隱血試驗(yàn)（+）5-10ml?有黑便 50-70ml?嘔血胃積血250-300ml④一次出血量不超過400ml時(shí)，可不引起全身癥狀，出血量超過400-50

10、0ml時(shí)，可出現(xiàn)全身癥狀，如頭昏、心悸、出汗、乏力等⑤短期內(nèi)出血量超過1000ml或全身量20%時(shí)，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭，全身癥狀更明顯，心率高于120次/分，收縮壓低于80mmhg或低于基礎(chǔ)血壓25%。,出血量的估計(jì),繼續(xù)或再次出血的判斷？,繼續(xù)或再次出血的征象：,?反復(fù)嘔血。?黑糞次數(shù)及量增多，或排出暗紅色甚至鮮紅色血便，伴腸鳴音亢進(jìn)。?在24h內(nèi)經(jīng)積極輸液、輸血仍不能穩(wěn)定血壓和脈搏，或經(jīng)過迅速輸液、輸血后，CVP仍在下降。,繼

11、續(xù)或再次出血的征象：,?Hb、RBC與HCT繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高。?在補(bǔ)液足量、尿量正常的情況下，血BUN持續(xù)或再次增高。?原有脾大門靜脈高壓的病人，在出血后常暫時(shí)性縮小，如不見脾恢復(fù)腫大亦提示有繼續(xù)出血。,治療配合,用藥護(hù)理： ?建立靜脈通道，遵醫(yī)囑盡快補(bǔ)充血容量。?作好配血、備血及輸血準(zhǔn)備,肝病出血者宜輸新鮮血?觀察治療效果及藥物不良反應(yīng)(血管加壓素,奧曲肽）?三腔雙氣囊管壓迫止血的護(hù)理,三腔二囊管,三腔二

12、囊管,,,?插管前仔細(xì)檢查，協(xié)助插管?注氣：胃囊150-200ml食管囊100ml?分別標(biāo)記固定?加壓0.5Kg（沙袋或500mlNS）,①密切觀察②定時(shí)做好口鼻清潔、濕潤(rùn)③床旁置備用管及換管用品，以便緊急換用④經(jīng)常抽吸胃內(nèi)容物，有鮮血及時(shí)通知醫(yī)生，適當(dāng)調(diào)整⑤經(jīng)胃管沖洗胃腔，清除積血⑥病人有胸骨下不適、惡心或頻發(fā)早搏，應(yīng)考慮氣囊進(jìn)入食道下端擠壓心臟，給予適當(dāng)調(diào)整⑦如氣囊阻塞咽喉部引起窒息，立即放開氣囊或剪除⑧加壓1

13、2-24h，放氣、放松牽引15-30分鐘⑨出血停止后保留管道觀察24h,,拔管：①觀察24h無繼續(xù)出血可拔管②口服石蠟油20-30ml，防止粘連③抽盡氣體，拔管要緩慢輕巧④繼續(xù)觀察病情,心理護(hù)理,觀察病人的心理變化。解答病人或家屬的提問。幫助病人消除緊張、恐懼心理，保持穩(wěn)定情緒，更好地配合治療及護(hù)理。,健康指導(dǎo),疾病知識(shí)指導(dǎo)： 上消化道出血的病因和誘因、預(yù)防、治療和護(hù)理知識(shí)； 識(shí)別出血征象及應(yīng)急措施，一