上消化道出血的護理新

1、上消化道出血的護理,概 述,概念及臨床特點常見病因,一、上消化道出血的概念,上消化道出血是指屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血，是臨床常見的急癥。上消化道大量出血一般指在數(shù)小時內(nèi)失血量超過1000ml或循環(huán)血容量的20%。,二、上消化道出血的病因,上消化道出血的常見病因消化性潰瘍 食管胃底靜脈曲張破裂急性糜爛出血性胃炎胃癌,二、上消化道出血

2、的病因,1.上胃腸道疾病,(1) 食管疾病和損傷(2) 胃、十二指腸疾病(3) 空腸疾病,二、上消化道出血的病因,(1) 肝硬化(2) 門靜脈阻塞,2.門靜脈高壓引起食管胃底靜脈曲張破裂出血,二、上消化道出血的病因,3.上胃腸道臨近器官或組織的疾病,(1) 膽道出血(2) 胰腺疾病(3) 主動脈瘤、肝或脾動脈瘤破裂入食管、胃或十二指腸(4) 縱膈腫瘤或膿腫破入食管。,4.全身性疾病①血管性疾病 ②血液病 ③尿毒癥 ④風(fēng)濕

3、性疾病 ⑤急性傳染性疾?、迲?yīng)激性潰瘍,二、上消化道出血的病因,三、臨床表現(xiàn),1.嘔血與黑糞：,是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。出血部位在幽門以上者常有嘔血和黑糞，幽門以下者可僅表現(xiàn)為黑糞。但出血量少而速度慢的幽門以上病變亦可僅見黑糞，而出血量大、速度快的幽門以下病變可因血液反流入胃而出現(xiàn)嘔血。,三、臨床表現(xiàn),2.失血性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn),,嚴重時呈休克狀態(tài)：,頭暈、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、血壓偏低、暈厥等,表現(xiàn)為面色蒼白、血壓

4、下降、脈壓變小、呼吸急促、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、心率加快、煩躁不安或神志不清。休克未改善時尿量減少。,三、臨床表現(xiàn),3.發(fā)熱（<38.5℃ 持續(xù)3~5天）,4.氮質(zhì)血癥,5.血象變化,輔助檢查,實驗室檢查： （1）血象：測定紅細胞、白細胞、血小板計數(shù)，血紅蛋白濃度、網(wǎng)織紅細胞計數(shù)、血細胞壓積等。（2）其他：肝、腎功能，糞便隱血試驗等，估計失血量及動態(tài)觀察有無活動性出血，判斷治療效果及協(xié)助病因診斷。,胃鏡檢查： 多在出血后

5、24～48h內(nèi)做急診胃鏡檢查，明確診斷及對出血灶進行止血治療，是目前診斷上消化道出血病因的首選檢查方法。,,X線鋇餐造影檢查： 在出血停止數(shù)天和病情基本穩(wěn)定后進行檢查。對明確病因亦有價值。,,治療要點,治療原則：補充血容量止血去除病因防治并發(fā)癥,補充血容量：,立即查驗血型和配血。用生理鹽水、右旋糖酐或其他血漿代用品盡快補充血容量。盡早輸入全血,以改善、恢復(fù)和維持血容量及有效循環(huán)。緊急輸血指針：血容量明顯不足、失血性休克、H

6、b<70g/L或HCT<25%肝硬化病人宜輸鮮血（庫存血含氨量高）,止血,非食管胃底靜脈曲張破裂出血：（1）抑制胃酸分泌藥物：常用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑，如西咪替丁、雷尼替丁、奧美拉唑等。（2）內(nèi)鏡直視下止血。（3）手術(shù)治療（4）介入治療食管胃底靜脈曲張破裂出血：（1）藥物止血：常用血管加壓素、生長抑素如奧曲肽（2）三（四）腔二囊管壓迫止血。（3）內(nèi)鏡直視下止血（4）手術(shù)治療,護理診斷及合作性問題,

7、體液不足 與上消化道出血有關(guān)。活動無耐力 與失血后貧血、急性期禁食等因素有關(guān)。有受傷的危險 與氣囊長時間壓迫食管胃底黏膜、氣囊阻塞氣道、血液或分泌物反流入氣管有關(guān)?？謶?與嘔血、黑糞等因素有關(guān)。潛在并發(fā)癥 血容量不足。,護理措施,一般護理病情觀察治療配合心理護理健康指導(dǎo),休息與體位： 飲食護理安全防范,一般護理,休息與體位： 1）活動性大出血時，絕對臥床休息2）保持呼吸道通

8、暢，嘔吐時頭偏向一側(cè)，，及時給予吸氧。,一般護理,飲食護理少量出血可適當(dāng)進冷流質(zhì)。大量出血者暫時禁食，出血停止后24～48h，給予溫涼流質(zhì)、半流質(zhì)及易消化的軟食，并應(yīng)少量多餐。食管胃底靜脈曲張破裂出血的病人，止血后限制蛋白質(zhì)和鈉的攝入。,一般護理,安全防范 1）當(dāng)有活動性出血時，陪同入廁或暫時改為床上排泄 2）床尾掛防跌倒等標識牌,病情觀察,病情監(jiān)測： 1）觀察生命體征、神志必要時行心電監(jiān)護等；2）觀察嘔吐物、黑糞的色

9、質(zhì)量；3）觀察皮膚和指甲的色澤，靜脈充盈情況，肢體溫度；4）記錄出入量、每小時的尿量，尿量應(yīng)>30ml/h5）觀察病人的全身癥狀，有無頭昏、口渴、乏力、心悸等癥狀；6）定期抽血復(fù)查血象、血電解質(zhì)、血氣、大便隱血等,病情觀察,病情監(jiān)測： 7）估計出血量及速度：?大便隱血試驗（+）5-10ml?有黑便 50-70ml?嘔血胃積血250-300ml④一次出血量不超過400ml時，可不引起全身癥狀，出血量超過400-50

10、0ml時，可出現(xiàn)全身癥狀，如頭昏、心悸、出汗、乏力等⑤短期內(nèi)出血量超過1000ml或全身量20%時，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭，全身癥狀更明顯，心率高于120次/分，收縮壓低于80mmhg或低于基礎(chǔ)血壓25%。,出血量的估計,繼續(xù)或再次出血的判斷？,繼續(xù)或再次出血的征象：,?反復(fù)嘔血。?黑糞次數(shù)及量增多，或排出暗紅色甚至鮮紅色血便，伴腸鳴音亢進。?在24h內(nèi)經(jīng)積極輸液、輸血仍不能穩(wěn)定血壓和脈搏，或經(jīng)過迅速輸液、輸血后，CVP仍在下降。,繼

11、續(xù)或再次出血的征象：,?Hb、RBC與HCT繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高。?在補液足量、尿量正常的情況下，血BUN持續(xù)或再次增高。?原有脾大門靜脈高壓的病人，在出血后常暫時性縮小，如不見脾恢復(fù)腫大亦提示有繼續(xù)出血。,治療配合,用藥護理： ?建立靜脈通道，遵醫(yī)囑盡快補充血容量。?作好配血、備血及輸血準備,肝病出血者宜輸新鮮血?觀察治療效果及藥物不良反應(yīng)(血管加壓素,奧曲肽）?三腔雙氣囊管壓迫止血的護理,三腔二囊管,三腔二

12、囊管,,,?插管前仔細檢查，協(xié)助插管?注氣：胃囊150-200ml食管囊100ml?分別標記固定?加壓0.5Kg（沙袋或500mlNS）,①密切觀察②定時做好口鼻清潔、濕潤③床旁置備用管及換管用品，以便緊急換用④經(jīng)常抽吸胃內(nèi)容物，有鮮血及時通知醫(yī)生，適當(dāng)調(diào)整⑤經(jīng)胃管沖洗胃腔，清除積血⑥病人有胸骨下不適、惡心或頻發(fā)早搏，應(yīng)考慮氣囊進入食道下端擠壓心臟，給予適當(dāng)調(diào)整⑦如氣囊阻塞咽喉部引起窒息，立即放開氣囊或剪除⑧加壓1

13、2-24h，放氣、放松牽引15-30分鐘⑨出血停止后保留管道觀察24h,,拔管：①觀察24h無繼續(xù)出血可拔管②口服石蠟油20-30ml，防止粘連③抽盡氣體，拔管要緩慢輕巧④繼續(xù)觀察病情,心理護理,觀察病人的心理變化。解答病人或家屬的提問。幫助病人消除緊張、恐懼心理，保持穩(wěn)定情緒，更好地配合治療及護理。,健康指導(dǎo),疾病知識指導(dǎo)： 上消化道出血的病因和誘因、預(yù)防、治療和護理知識； 識別出血征象及應(yīng)急措施，一