不良事件除顫儀意外放電終極版

1、不良事件報(bào)告 --除顫儀AED模式下自檢致誤放電事件 根本原因分析,2015年10月19日,,2,不良事件類型：設(shè)備管理 不良事件等級(jí)：Ⅲ級(jí)發(fā)生時(shí)間：2015年9月23日 發(fā)生地點(diǎn)：病房,患者情況,患者姚某某 女性 68歲 574330 入院診斷：急性冠脈綜合癥 既往病史： 高血壓病史10年 糖尿

2、病病史4年 冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后14年 護(hù)理評(píng)估： 自理能力評(píng)估：60分 跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：8分 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：14分 疼痛評(píng)估：0分,一、事件經(jīng)過,4,日期：2015年9月23日,模擬圖示,,,,,標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范,模擬圖示,,,,,相關(guān)文獻(xiàn),,,,,,二、原因分析—魚骨圖,,二、原因分析— 5WHY,以下原因?yàn)榇舜问录母驹颍?、科室教學(xué)管理不規(guī)范 無帶教老師資質(zhì)審核規(guī)定 帶教老師培訓(xùn)

3、不到位 各崗位（白/夜班責(zé)任護(hù)士、醫(yī)囑班）帶教內(nèi)容和目標(biāo)不明確 實(shí)習(xí)護(hù)生安全教育不到位2、除顫器自檢不規(guī)范 無警示標(biāo)識(shí)（使用狀態(tài)） 護(hù)士培訓(xùn)不到位 除顫器自檢操作常規(guī)不全面 無AED模式下自檢相關(guān)規(guī)定,三、確認(rèn)根本原因,四、改善方案,五、改善方案落實(shí)—教學(xué)管理,1、確定帶教老師資質(zhì)審核標(biāo)準(zhǔn),五、改善方案落實(shí)—教學(xué)管理,2、成立教學(xué)管理小組，組織帶教老師培訓(xùn),五、改善方案落實(shí)—教學(xué)管理,3、細(xì)

4、化各崗位教學(xué)內(nèi)容和目標(biāo),五、改善方案落實(shí)—教學(xué)管理,4、開展實(shí)習(xí)護(hù)生入科安全教育,五、改善方案落實(shí)—除顫儀自檢管理,1、床旁備用時(shí)設(shè)立警示標(biāo)識(shí),2、組織科室培訓(xùn),3、細(xì)化除顫器自檢操作常規(guī),4、制定AED模式下自檢相關(guān)規(guī)定,六、下一步打算,改善方案進(jìn)一步落實(shí)及實(shí)施效果追蹤持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目一 一例除顫儀AED模式下自檢致誤放電事件根本原因分析

5、 負(fù)責(zé)人——李煥文持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目二 運(yùn)用失效模式與效應(yīng)分析預(yù)防實(shí)習(xí)護(hù)生不良事件發(fā)生