中國(guó)急性st段提高型心肌梗死診斷與治療指南講義

1、2015年中國(guó)ST段抬高型心肌梗死診斷與治療指南,,I 類(lèi) :指那些已證實(shí)和 (或 )一致公認(rèn)有益、有用和有效的操作和治療 II類(lèi) :指那些有用和有效性的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點(diǎn)的操作和治療 IIａ類(lèi) :有關(guān)證據(jù)和 (或 )觀點(diǎn)傾向于有用和 (或 )有效 IIｂ類(lèi) :有關(guān)證據(jù)和 (或 )觀點(diǎn)尚不能充分說(shuō)明有用和 (或 )有效 III類(lèi) :指那些已證實(shí)和一致公認(rèn)無(wú)用和 (或 )無(wú)效 ,并對(duì)有些病例可能有害的操作和治療,,,循證醫(yī)

2、學(xué)的證據(jù),A級(jí)指資料來(lái)源于多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或薈萃分析B級(jí)指資料來(lái)源于單項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)大規(guī)模非隨機(jī)對(duì)照研究C級(jí)指資料來(lái)源于專(zhuān)家共識(shí)和(或)小型臨床試驗(yàn)、回顧性研究或注冊(cè)登記,2012 ESC/ACCF/AHA/WHF心肌梗死統(tǒng)一定義第三版,心肌梗死是指急性心肌缺血導(dǎo)致心肌細(xì)胞壞死血清心肌生化標(biāo)志物（主要是肌鈣蛋白）的增高（超過(guò)正常上限值的第99個(gè)百分位）和降低伴以下一項(xiàng)臨床情況 a.缺血性臨床癥狀 b.新

3、發(fā)和疑似有臨床意義的ST-T變化或新出現(xiàn)的完全性左束支傳導(dǎo)阻滯 c.心電圖病理性Q波形成 d.影像學(xué)證據(jù)顯示新的心肌活性喪失或新發(fā)的局部室壁運(yùn)動(dòng)異常 f.血管造影和尸檢證實(shí)冠脈內(nèi)血栓形成,2012 ESC/ACCF/AHA/WHF心肌梗死統(tǒng)一定義第三版繼續(xù)沿用的定義,再梗（Reinfarction）：心梗后28天內(nèi)再次發(fā)生的急性心肌梗死   心梗復(fù)發(fā)（Recurrent MI）：急性心梗2

4、8天后再次發(fā)生的心肌梗死    靜息性心梗（Silent MI）：ECG出現(xiàn)了符合心梗診斷的病理性Q波或影像學(xué)證實(shí)為心梗，但無(wú)臨床癥狀,心肌梗死分型,1型（自發(fā)性）：由于動(dòng)脈粥樣斑塊破裂、潰瘍、裂紋、糜爛或夾層，引起一支或多支冠狀動(dòng)脈血栓形成，導(dǎo)致心肌血流減少或遠(yuǎn)端血小板栓塞2型（繼發(fā)性）：心肌需氧與供氧失平衡導(dǎo)致心肌損失和壞死，如內(nèi)皮功能異常、痙攣或栓塞、心動(dòng)過(guò)速/過(guò)緩、貧血、低血壓3型（心臟猝死）

5、：心臟性死亡伴心肌缺血癥狀和新的缺血性心電圖改變或左束支阻滯，但無(wú)心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果,4a型（PCI相關(guān)）：PCI術(shù)后cTn升高超過(guò)正常上限5倍，或升高≥20%，然后穩(wěn)定下降，同時(shí)發(fā)生(1)心肌缺血癥狀；(2)心電圖缺血性改變或新發(fā)左束支阻滯；(3)造影示冠狀動(dòng)脈主支或分支阻塞或持續(xù)性慢血流或無(wú)復(fù)流或栓塞；(4)新的存活心肌喪失或節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常的影像學(xué)表現(xiàn)4b型（支架內(nèi)血栓形成）：冠狀動(dòng)脈造影或尸檢發(fā)現(xiàn)支架植入處血栓性阻塞，至

6、少1次心肌損傷標(biāo)志物高于正常上限5型（CABG相關(guān)）：CABG后cTn升高超過(guò)正常上限10倍，同時(shí)發(fā)生：(1)新的病理性Q波或左束支阻滯；(2)血管造影提示新的橋血管或自身冠狀動(dòng)脈阻塞；(3)新的存活心肌喪失或節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常的影像學(xué)證據(jù),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

7、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊,纖維帽(平滑肌細(xì)胞和基質(zhì)),,脂核,外膜,內(nèi)皮細(xì)胞,,內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞(修復(fù)型),中層平滑肌細(xì)胞(收縮型),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,外膜,斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔,,,→,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

8、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,外膜,,,,,,,,,,,,,lipid core,,,,,,,,,脂核,血栓,不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,外膜,,,,,,,,,,,,,,,,cTn升高的非缺血性心臟病原因,心臟挫傷,或由手術(shù)、消融、起搏器等引起的心臟創(chuàng)傷    

9、急性或慢性充血性心力衰竭主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈瓣膜疾病肥厚型心肌病快速或緩慢性心律失常,或心臟傳導(dǎo)阻滯心尖球形綜合征：急性擴(kuò)張性心肌病橫紋肌溶解伴心肌損傷    肺栓塞、嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓,STEMI的診斷和危險(xiǎn)分層,病史采集 （1）典型癥狀：胸骨后或心前區(qū)劇烈的壓榨性疼痛(通常超過(guò)10～20 min)，可向左上臂、下頜、頸部、背或肩部放射；常伴有惡心、嘔吐、大汗和呼吸困難等；含硝酸甘油不

10、能完全緩解 （2）既往史：心絞痛、AMI、CABG、PCI ，高血壓，糖尿病，外科手術(shù)或拔牙，出血性疾病，腦血管病，抗血小板、抗凝、溶栓 （3）不典型：部位、表現(xiàn)，無(wú)痛性AMI（女性、老年、糖尿病、高血壓）體格檢查 （1）生命體征 （2）Killip分級(jí),實(shí)驗(yàn)室檢查,心電圖 （1）首次醫(yī)療接觸（FMC）后10分鐘內(nèi)記錄12導(dǎo)聯(lián)，下壁和/或正后壁加重V3R-V5R和V7-V9導(dǎo)聯(lián)；盡早心電監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)惡心心律失常 （2

11、）表現(xiàn)：早期 ST段弓背向上抬高(呈單向曲線)伴或不伴病理性Q波、R波減低(正后壁心肌梗死時(shí)，ST段變化可以不明顯)；超急期 可表現(xiàn)為異常高大且兩支不對(duì)稱(chēng)的T波；不明確時(shí) 10-30分鐘復(fù)查；左束支阻滯需結(jié)合臨床心肌損傷標(biāo)志物 （1）cTn是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選心肌損傷標(biāo)志物 （2）梗死相關(guān)動(dòng)脈開(kāi)通時(shí)CK-MB峰值前移(14 h以?xún)?nèi))，也適于診斷再發(fā)心肌梗死 （3）MYO有助于STEMI早期診斷，但特異性較差,ES

12、C/ACCF/AHA/WHF 2012年定義,在至少2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)新的ST段抬高V2–V3導(dǎo)聯(lián)：男性≥2 mm（0.2 mV）或女性≥1.5 mm（0.15mV）其它相鄰胸部導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)≥1 mm（0.1 mV）多數(shù)患者會(huì)進(jìn)而出現(xiàn)Q波梗塞的ECG證據(jù)新發(fā)或疑似新LBBB 視為STEMI同等病癥ECG 基線異常（起搏心律，LV肥大，Brugada 綜合征）可能混淆解釋≥2個(gè)心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)（V1–V4）的ST段壓低可能提示透壁后

13、損傷多導(dǎo)聯(lián)ST壓低且共存導(dǎo)聯(lián)aVR的ST抬高表明患者為左主動(dòng)脈或近左前降支動(dòng)脈閉塞,影像學(xué)檢查,心臟彩超、胸片、腹部彩超、大動(dòng)脈CT、肺部增強(qiáng)CT等超聲心動(dòng)圖等影像學(xué)檢查有助于對(duì)急性胸痛患者的鑒別診斷和危險(xiǎn)分層(Ⅰ，C)鑒別：主動(dòng)脈夾層、急性心包炎、急性肺動(dòng)脈栓塞、氣胸和消化道疾病(如反流性食管炎),危險(xiǎn)分層,危險(xiǎn)分層是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程，需根據(jù)臨床情況不斷更新最初的評(píng)估冠狀動(dòng)脈造影可為STEMI風(fēng)險(xiǎn)分層提供重要信息高齡、女性、K

14、illipⅡ～Ⅳ級(jí)、既往心肌梗死史、房顫、前壁心肌梗死、肺部啰音、收縮壓100次/min、糖尿病、cTn明顯升高等是STEMI患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素溶栓治療失敗、伴有右心室梗死和血液動(dòng)力學(xué)異常的下壁STEMI患者病死率增高合并機(jī)械性并發(fā)癥的STEMI患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增大TIMI、GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,STEMI急救流程,縮短發(fā)病至FMC的時(shí)間、在醫(yī)療保護(hù)下到達(dá)醫(yī)院可明顯改善STEMI的預(yù)后(Ⅰ，A)有條件時(shí)應(yīng)盡可能在FMC后1

15、0 min內(nèi)完成首份心電圖記錄，并提前電話通知或經(jīng)遠(yuǎn)程無(wú)線系統(tǒng)將心電圖傳輸?shù)较嚓P(guān)醫(yī)院(Ⅰ，B)將發(fā)病12 h內(nèi)的STEMI患者送至可行直接PCI的醫(yī)院(特別是FMC后90 min內(nèi)能實(shí)施直接PCI者)(Ⅰ，A)，并盡可能繞過(guò)急診室和冠心病監(jiān)護(hù)病房或普通心臟病房直接將患者送入心導(dǎo)管室行直接PCI對(duì)已經(jīng)到達(dá)無(wú)直接PCI條件醫(yī)院的患者，若能在FMC后120 min內(nèi)完成轉(zhuǎn)運(yùn)PCI，則應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI的醫(yī)院實(shí)施直接PCI(Ⅰ，B),

16、2013 版ACCF/AHA 急性ST 段抬高型心肌梗死處理指南,棄用在以往指南和臨床已廣泛使用的進(jìn)門(mén)至球囊擴(kuò)張（D2B） 時(shí)間和進(jìn)門(mén)至溶栓藥物注射（D2N）時(shí)間概念，代之以首次醫(yī)學(xué)接觸到干預(yù)（FMC-D）時(shí)間對(duì)于接受急診直接PCI的患者，F(xiàn)MC-D 目標(biāo)時(shí)間≤ 90 min， 與以往的D2B 時(shí)間≤ 90 min 相比，有效救治時(shí)間窗進(jìn)一步縮短，從而對(duì)整個(gè)醫(yī)療救助體系提出了更高的要求（Ⅰ，B）對(duì)于接受轉(zhuǎn)運(yùn)PCI 的患者， 要求FM

17、C-D 目標(biāo)時(shí)間≤ 120 min（Ⅰ，B）。在這類(lèi)患者中，新指南還強(qiáng)調(diào)了初次就診至轉(zhuǎn)出（DIDO door in door out<30 min ）時(shí)間這一概念，要求DIDO 時(shí)間≤ 30 min。如采用靜脈溶栓治療作為再灌注治療首選方案，DIDO 目標(biāo)時(shí)間即應(yīng)在就診后30 min 啟動(dòng)溶栓治療,入院后一般處理,吸氧、心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)痛：?jiǎn)岱龋?mg-5min-15mg（可引起低血壓、呼吸抑制、降低P2Y12受體

18、拮抗劑的抗血小板作用）保持大便通暢肺水腫、低氧血癥需面罩加壓給氧或氣管插管并機(jī)械通氣(Ⅰ，C),再灌注治療,溶栓治療院前溶栓效果優(yōu)于入院后溶栓，對(duì)發(fā)病3 h內(nèi)的患者，溶栓治療的即刻療效與直接PCI基本相似有條件時(shí)可在救護(hù)車(chē)上開(kāi)始溶栓治療(Ⅱa，A)左束支傳導(dǎo)阻滯、大面積梗死(前壁心肌梗死、下壁心肌梗死合并右心室梗死)患者溶栓獲益較大,溶栓適應(yīng)證,發(fā)病12 h以?xún)?nèi)，預(yù)期FMC至PCI時(shí)間延遲大于120 min，無(wú)溶栓禁忌證(Ⅰ，

19、A)發(fā)病12～24 h仍有進(jìn)行性缺血性胸痛和至少2個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.1 mV，或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，若無(wú)直接PCI條件，溶栓治療是合理的(Ⅱa，C)計(jì)劃進(jìn)行直接PCI前不推薦溶栓治療(Ⅲ，A)ST段壓低的患者(除正后壁心肌梗死或合并aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高)不應(yīng)采取溶栓治療(Ⅲ，B)；STEMI發(fā)病超過(guò)12 h，癥狀已緩解或消失的患者不應(yīng)給予溶栓治療(Ⅲ，C),溶栓禁忌證,絕對(duì)禁忌證 (1)既往腦出血史

20、或不明原因的卒中 (2)已知腦血管結(jié)構(gòu)異常 (3)顱內(nèi)惡性腫瘤 (4)3個(gè)月內(nèi)缺血性卒中(不包括4.5 h內(nèi)急性缺血性卒中) (5)可疑主動(dòng)脈夾層 (6)活動(dòng)性出血或出血素質(zhì)(不包括月經(jīng)來(lái)潮) (7)3個(gè)月內(nèi)嚴(yán)重頭部閉合傷或面部創(chuàng)傷 (8)2個(gè)月內(nèi)顱內(nèi)或脊柱內(nèi)外科手術(shù) (9)嚴(yán)重未控制的高血壓[收縮壓>180 mmHg和(或)舒張壓>110 mmHg，對(duì)緊急治療無(wú)反應(yīng),相對(duì)禁忌證 (1)年齡≥75歲 (2

21、)3個(gè)月前有缺血性卒中 (3)創(chuàng)傷(3周內(nèi))或持續(xù)>10 min心肺復(fù)蘇 (4)3周內(nèi)接受過(guò)大手術(shù) (5)4周內(nèi)有內(nèi)臟出血 (6)近期(2周內(nèi))不能壓迫止血部位的大血管穿刺 (7)妊娠 (8)不符合絕對(duì)禁忌證的已知其他顱內(nèi)病變 (9)活動(dòng)性消化性潰瘍 (10)正在使用抗凝藥物[INR水平越高，出血風(fēng)險(xiǎn)越大],溶栓劑選擇,特異性纖溶酶原激活劑，全身纖溶活性影響較小，無(wú)抗原性，建議優(yōu)先采用，如阿替普酶、蘭替普酶、瑞替普

22、酶和替奈普酶非特異性纖溶酶原激活劑，可直接將循環(huán)血液中的纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)橛谢钚缘睦w溶酶，無(wú)抗原性和過(guò)敏反應(yīng)，如尿激酶和尿激酶原,阿替普酶全量90 min加速給藥法：15 mg IV→0.75 mg/kg (最大劑量不超過(guò)50 mg) ivgtt 30 min→ 0.5 mg/kg (最大劑量不超過(guò)35 mg) ivgtt 60 min半量給藥法：8 mg IV → 42 mg ivgtt 90 min同時(shí)口服阿司匹林、氯吡格雷

23、抗血小板聚集，予肝素、低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉抗凝，至少48 h(最多8 d或至血運(yùn)重建)(Ⅰ，A)尿激酶150萬(wàn)U溶于100 ml生理鹽水， ivgtt 30 min同時(shí)口服阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集，溶栓結(jié)束后12 h開(kāi)始抗凝3-5天,溶栓療效評(píng)估,血管再通的間接判定指標(biāo) (1)60～90 min內(nèi)心電圖抬高的ST段至少回落50% (2)cTn峰值提前至發(fā)病12 h內(nèi)，CK-MB酶峰提前到14 h (3)2 h內(nèi)

24、胸痛癥狀明顯緩解 (4)2～3 h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導(dǎo)阻滯、束支阻滯突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過(guò)性竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房傳導(dǎo)阻滯，伴或不伴低血壓冠狀動(dòng)脈造影判斷標(biāo)準(zhǔn) TIMI2或3級(jí)表示血管再通，TIMI 3級(jí)為完全性再通，溶栓失敗則梗死相關(guān)血管持續(xù)閉塞(TIMI 0～1級(jí)),評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈狹窄程度的TIMI試驗(yàn)(心肌梗死溶栓試驗(yàn))分級(jí)指標(biāo),0級(jí)：無(wú)血流灌注，閉塞血管遠(yuǎn)端無(wú)血流Ⅰ級(jí)：

25、部分造影劑通過(guò)，冠狀動(dòng)脈狹窄的遠(yuǎn)端不能完全充盈Ⅱ級(jí)：冠狀動(dòng)脈狹窄的遠(yuǎn)端可以完全充盈，但顯影慢，造影劑消除慢Ⅲ級(jí)：冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端完全而且迅速充盈與消除，與正常冠狀動(dòng)脈相同,溶栓后處理，出血并發(fā)癥處理,無(wú)論是否再通，均應(yīng)早期(3～24 h內(nèi))進(jìn)行旨在介入治療的冠狀動(dòng)脈造影，溶栓后PCI的最佳時(shí)機(jī)仍有待進(jìn)一步研究無(wú)冠狀動(dòng)脈造影和(或)PCI條件的醫(yī)院，在溶栓治療后應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到有PCI條件的醫(yī)院(Ⅰ，A)溶栓治療的主要風(fēng)險(xiǎn)是出血，尤其是

26、顱內(nèi)出血(0.9%～1.0%)高齡、低體質(zhì)量、女性、既往腦血管疾病史、入院時(shí)血壓升高是顱內(nèi)出血的主要危險(xiǎn)因素發(fā)生顱內(nèi)出血，應(yīng)立即停止溶栓和抗栓治療，完善CT/MRI、血常規(guī)、凝血，治療包括：降顱壓、中和肝素、輸血小板,介入治療,直接PCIⅠ類(lèi)推薦： (1)發(fā)病12 h內(nèi)(包括正后壁心肌梗死)或伴有新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯(A)；(2)伴心源性休克或心力衰竭時(shí)，即使發(fā)病超過(guò)12 h(B)；(3)常規(guī)支架置入(A)；(4)優(yōu)先選擇經(jīng)橈動(dòng)脈

27、入路(B)，重癥患者可考慮經(jīng)股動(dòng)脈入路Ⅱa類(lèi)推薦： (1)發(fā)病12～24 h內(nèi)具有臨床和(或)心電圖進(jìn)行性缺血證據(jù)(B)；(2)除心源性休克或梗死相關(guān)動(dòng)脈PCI后仍有持續(xù)性缺血外，應(yīng)僅對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈病變行直接PCI(B)；(3)血栓負(fù)荷大時(shí)建議應(yīng)用導(dǎo)管血栓抽吸(B)；(4)直接PCI時(shí)首選藥物洗脫支架(DES)(A)Ⅲ類(lèi)推薦： (1)無(wú)血液動(dòng)力學(xué)障礙患者，不應(yīng)對(duì)非梗死相關(guān)血管進(jìn)行急診PCI(C)；(2)發(fā)病超過(guò)24 h、無(wú)心肌缺血、

28、血液動(dòng)力學(xué)和心電穩(wěn)定的患者不宜行直接PCI(C)；(3)不推薦常規(guī)使用IABP（A)；(4)不主張常規(guī)使用血管遠(yuǎn)端保護(hù)裝置(C),2013 版ACCF/AHA 急性ST 段抬高型心肌梗死處理指南,對(duì)于STEMI 和缺血癥狀少于12小時(shí)，且有溶纖治療禁忌癥的患者應(yīng)該進(jìn)行直接PCI，不必考慮從FMC的時(shí)間延遲(I，B)在直接PCI 支架類(lèi)型選擇中，藥物洗脫支架獲得與金屬裸支架同樣的推薦（ Ⅰ，A）對(duì)于不能耐受或遵從醫(yī)囑長(zhǎng)期接受雙聯(lián)抗血小

29、板治療的患者，不應(yīng)置入藥物洗脫支架（Ⅲ，B）對(duì)于存在高危出血風(fēng)險(xiǎn)、依從性差、1 年內(nèi)可能接受有創(chuàng)和外科手術(shù)的患者，應(yīng)考慮置入金屬裸支架（Ⅰ，C）對(duì)病情無(wú)法較快穩(wěn)定的心源性休克患者，主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏治療是可行的（Ⅱ a，B）（2011 I,B）對(duì)于進(jìn)行直接PCI的患者，人工抽吸血栓是合理的(IIa，B),溶栓后PCI（1）溶栓后盡早將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到有PCI條件的醫(yī)院，溶栓成功者于3～24 h進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建治療(Ⅱa，B)

30、（★不應(yīng)該在溶栓后前2-3小時(shí)內(nèi)進(jìn)行） ，溶栓失敗者盡早實(shí)施挽救性PCI(Ⅱa，B)（2）溶栓治療后無(wú)心肌缺血癥狀或血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者不推薦緊急P(pán)CI(Ⅲ，C)FMC與轉(zhuǎn)運(yùn)PCI（1）預(yù)計(jì)FMC至PCI的時(shí)間延遲120 min，則應(yīng)于30 min內(nèi)溶栓治療,未接受早期再灌注治療STEMI患者的PCI(癥狀發(fā)病>24 h)（1）病變適宜PCI且有再發(fā)心肌梗死、自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血或心源性休克或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者建議行PCI治

31、療(Ⅰ，B)（2）左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)0.40)的患者也應(yīng)考慮行PCI(Ⅱa，C)（4）對(duì)無(wú)自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血證據(jù)，但梗死相關(guān)動(dòng)脈有嚴(yán)重狹窄者可于發(fā)病24 h后行PCI(Ⅱb，C)（5）對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈完全閉塞、無(wú)癥狀的1～2支血管病變，無(wú)心肌缺血表現(xiàn)，血液動(dòng)力學(xué)和心電穩(wěn)定患者，不推薦發(fā)病24 h后常規(guī)行PCI(Ⅲ，B),STEMI直接PCI時(shí)無(wú)復(fù)流的防治原因：炎癥、內(nèi)皮損傷、水腫、粥樣化栓塞、血管痙攣和心肌細(xì)胞再灌注損傷的

32、綜合影響應(yīng)用血栓抽吸導(dǎo)管(Ⅱa，B)、避免支架置入后過(guò)度擴(kuò)張、冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射替羅非班、鈣拮抗劑等藥物(Ⅱb B)有助于預(yù)防或減輕無(wú)復(fù)流。在嚴(yán)重?zé)o復(fù)流患者，IABP有助于穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué),CABG,當(dāng)STEMI患者出現(xiàn)持續(xù)或反復(fù)缺血、心源性休克、嚴(yán)重心力衰竭，而冠狀動(dòng)脈解剖特點(diǎn)不適合行PCI或出現(xiàn)心肌梗死機(jī)械并發(fā)癥需外科手術(shù)修復(fù)時(shí)可選擇急診CABG,關(guān)系到使用抗血小板藥的STEMI患者緊急CABG的時(shí)機(jī),I級(jí)1. 在緊急CABG 前，不

33、應(yīng)該停用阿司匹林(證據(jù)等級(jí)：C)2. 如可能，在緊急體外循環(huán)CABG 前至少24 小時(shí)，應(yīng)該停止用氯吡格雷或替格瑞洛(證據(jù)等級(jí)：B)3. 在緊急CABG前至少2-4小時(shí)，應(yīng)停用短效靜脈注射GP IIb/IIIa受體拮抗劑（依替巴肽，替羅非班）(證據(jù)等級(jí)：B)4. 在緊急CABG 前至少12 小時(shí)，應(yīng)停用阿昔單抗362(證據(jù)等級(jí)：B)IIb級(jí)1. 在氯吡格雷或替格瑞洛給藥24 小時(shí)內(nèi)，可以考慮緊急非體外循環(huán)CABG，特別是如果迅

34、速血管重建的益處超過(guò)出血的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)(證據(jù)等級(jí)：B)2. 在氯吡格雷或替格瑞洛給藥5 天內(nèi)或普拉格雷給藥7 天內(nèi)，可以考慮緊急CABG，特別是如果迅速血管重建的益處超過(guò)出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)。(證據(jù)等級(jí)：C),抗栓治療,(一)抗血小板治療阿司匹林所有無(wú)禁忌證的STEMI患者均應(yīng)立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林300 mg(I,B)，繼以75～100 mg Qd長(zhǎng)期維持(I,A)P2Y12受體抑制劑1.氯吡格雷為前體藥物，需肝臟細(xì)胞色素

35、P450酶代謝形成活性代謝物，與P2Y12受體不可逆結(jié)合，PCI術(shù)前600 mg負(fù)荷量，以后75 mg Qd，至少12個(gè)月(I,A)2.替格瑞洛具有更強(qiáng)和快速抑制血小板的作用，不受基因多態(tài)性的影響，應(yīng)給予負(fù)荷量替格瑞洛180 mg，以后90 mg Bid，至少12個(gè)月(I,B),3.腎功能不全(腎小球?yàn)V過(guò)率75歲，則用氯吡格雷75mg，以后75mg Qd，維持12個(gè)月(I,A)6.未接受再灌注治療的STEMI患者可給予任何一種P2Y

36、12受體抑制劑，例如氯吡格雷75 mg Qd，或替格瑞洛90 mg Bid，至少12個(gè)月(I,B),7.正在服用P2Y12受體抑制劑而擬行CABG的患者應(yīng)在術(shù)前停用P2Y12受體抑制劑，擇期CABG需停用氯吡格雷至少5 d，急診時(shí)至少24 h(I,B)；替格瑞洛需停用5 d，急診時(shí)至少停用24 h(I,B)8.STEMI合并房顫需持續(xù)抗凝治療的直接PCI患者，建議應(yīng)用氯吡格雷600 mg負(fù)荷量，以后每天75 mg(Ⅱa，B),2013

37、 版ACCF/AHA 急性ST 段抬高型心肌梗死處理指南,應(yīng)盡早或在直接PCI時(shí)，應(yīng)該給予負(fù)荷劑量的P2Y12受體抑制劑。a. 氯吡格雷600mg(I：B);或b. 普拉格雷60mg (I：B)；或c. 替格瑞洛180mg (I：B)對(duì)于直接PCI 時(shí)接受支架（BMS或DES）的STEMI 患者，應(yīng)該給予1 年的P2Y12受體抑制劑，使用下列維持劑量：a. 氯吡格雷75mg Qd(I：B);或b. 普拉格雷10mg Qd(I：B)；

38、或c.替格瑞洛90mg Bid（I：B)對(duì)于以前有腦卒中或短暫缺血發(fā)作病史的患者，不應(yīng)給予普拉格雷(III：B)①攜帶降低功能CYP2C19*2等位基因的患者有顯著較低水平的氯吡格雷活性代謝，減少血小板抑制，并增加主要不良心血管事件和支架血栓的比率，F(xiàn)DA已經(jīng)改變了氯吡格雷的處方信息，突出了CYP2C19等位基因?qū)β冗粮窭椎乃幋鷦?dòng)力學(xué)和臨床反應(yīng)的潛在影響②質(zhì)子泵抑制劑，最突出的是奧美拉唑（omeprazole），可以擾氯吡格雷代謝

39、，導(dǎo)致減弱體外抗血小板作用291，但它未顯現(xiàn)這個(gè)藥代動(dòng)力學(xué)作用轉(zhuǎn)化為惡化臨床結(jié)果,血小板糖蛋白(glycoprotein，GP)Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑 1.在有效的雙聯(lián)抗血小板及抗凝治療情況下，不推薦STEMI患者造影前常規(guī)應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑(Ⅱb，B) 2.高?；颊呋蛟煊疤崾狙ㄘ?fù)荷重、未給予適當(dāng)負(fù)荷量P2Y12受體抑制劑的患者可靜脈使用替羅非班或依替巴肽(Ⅱa，B) 3.直接PCI時(shí)，冠狀動(dòng)脈脈內(nèi)注射替羅非班有助于減少

40、無(wú)復(fù)流、改善心肌微循環(huán)灌注(Ⅱb，B),抗凝治療,直接PCI患者靜脈推注普通肝素(70～100U/kg)，維持活化凝血時(shí)間(ACT)250～300s。聯(lián)合使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑時(shí)，靜脈推注普通肝素(50～70U/kg)，維持ACT 200～250 s(I，B)靜脈推注比伐盧定0.75 mg/kg，繼而1.75 mg/kg.h靜脈滴注(合用或不合用替羅非班)(Ⅱa，A)，并維持至PCI后3～4 h，以減低急性支架血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。

41、出血風(fēng)險(xiǎn)高的STEMI患者，單獨(dú)使用比伐盧定優(yōu)于聯(lián)合使用普通肝素和GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑(Ⅱa，B)使用肝素期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥磺達(dá)肝癸鈉有增加導(dǎo)管內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，不宜單獨(dú)用作PCI時(shí)的抗凝選擇(Ⅲ，C),靜脈溶栓患者應(yīng)至少接受48 h抗凝治療(最多8 d或至血運(yùn)重建)(Ⅰ，A)(1) 普通肝素：靜脈推注4000U，繼以1000U/h滴注，維持APTT 1.5～2.0倍(約50～70s)(Ⅰ，

42、C)(2)依諾肝素：年齡<75歲的患者，靜脈推注30 mg，繼以每12 h皮下注射1 mg/kg(前2次最大劑量100 mg)(Ⅰ，A)；年齡≥75歲的患者僅需每12 h皮下注射0.75 mg/kg(前2次最大劑量75 mg)。如CrCl<30 ml/min，則不論年齡，每24 h皮下注射1 mg/kg(3)靜脈推注磺達(dá)肝癸鈉2.5 mg，之后每天皮下注射2.5 mg(Ⅰ，B)。如果CrCl<30 ml/min，則

43、不用磺達(dá)肝癸鈉,溶栓后PCI患者繼續(xù)靜脈應(yīng)用普通肝素，根據(jù)ACT結(jié)果及是否使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑調(diào)整劑量(Ⅰ，C)對(duì)已使用適當(dāng)劑量依諾肝素而需PCI的患者，若最后一次皮下注射在8 h之內(nèi)，PCI前可不追加劑量，若最后一次皮下注射在8～12 h之間，則應(yīng)靜脈注射依諾肝素0.3 mg/kg(Ⅰ，B)發(fā)病12 h內(nèi)未行再灌注治療或發(fā)病>12 h的患者須盡快給予抗凝治療，磺達(dá)肝癸鈉有利于降低死亡和再梗死，而不增加出血并發(fā)癥(

44、Ⅰ，B）,預(yù)防血栓栓塞CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2的房顫患者、心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后或靜脈血栓栓塞患者應(yīng)給予華法林治療，但須注意出血(Ⅰ，C)合并無(wú)癥狀左心室附壁血栓患者應(yīng)用華法林抗凝治療是合理的(Ⅱa，C)DES后接受雙聯(lián)抗血小板治療的患者如加用華法林時(shí)應(yīng)控制INR在2.0～2.5(Ⅱb，C)出血風(fēng)險(xiǎn)大的患者可應(yīng)用華法林加氯吡格雷治療(Ⅱa，B),其他藥物治療,抗心肌缺血β受體阻滯劑無(wú)禁忌證的STEMI患者應(yīng)在發(fā)病后24

45、 h內(nèi)常規(guī)口服β受體阻滯劑(Ⅰ，B)發(fā)病早期有β受體阻滯劑使用禁忌證的STEMI患者，應(yīng)在24 h后重新評(píng)價(jià)并盡早使用(Ⅰ，C)STEMI合并持續(xù)性房顫、心房撲動(dòng)并出現(xiàn)心絞痛，但血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)，可使用β受體阻滯劑(Ⅰ，C)STEMI合并頑固性多形性室性心動(dòng)過(guò)速(室速)，同時(shí)伴交感興奮電風(fēng)暴表現(xiàn)者可選擇靜脈β受體阻滯劑治療(Ⅰ，B),以下情況時(shí)需暫緩或減量使用β受體阻滯劑 (1)心力衰竭或低心排血量 (2)心源性休克高?；颊?

46、年齡>70歲、收縮壓110次/min) (3)其他相對(duì)禁忌證：P-R間期>0.24s、二度或三度AVB、活動(dòng)性哮喘或反應(yīng)性氣道疾病,硝酸酯類(lèi)靜脈滴注用于緩解缺血性胸痛、控制高血壓或減輕肺水腫(Ⅰ，B)如SBP30%、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩(100次/min)、擬診右心室梗死的STEMI患者不應(yīng)使用硝酸酯類(lèi)藥物(Ⅲ，C)用法：5-10ug/min → 5-10ug/5-10min目標(biāo)：癥狀緩解、SBP下降30mmHg(高血壓患

47、者)或達(dá)到100mmHg（血壓正常），與β受體阻滯劑使用矛盾時(shí)，優(yōu)先使用β受體阻滯劑副作用：頭痛、反射性心動(dòng)過(guò)速、低血壓；禁忌癥：青光眼，24小時(shí)內(nèi)用磷酸二酯酶抑制劑在STEMI 患者恢復(fù)期，常規(guī)口服硝酸鹽沒(méi)有作用,鈣拮抗劑不推薦使用短效二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑對(duì)無(wú)左心室收縮功能不全或AVB的患者，為緩解心肌缺血、控制房顫或心房撲動(dòng)的快速心室率，如果β受體阻滯劑無(wú)效或禁忌使用(如支氣管哮喘)，則可應(yīng)用非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑(Ⅱa，C)

48、合并難以控制的心絞痛時(shí)，在使用β受體阻滯劑的基礎(chǔ)上可應(yīng)用地爾硫卓(Ⅱa，C)合并難以控制的高血壓患者，可在ACEI或ARB和β受體阻滯劑的基礎(chǔ)上應(yīng)用長(zhǎng)效二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑(Ⅱb，C),其他治療,ACEI和ARB所有無(wú)禁忌證的STEMI患者均應(yīng)給予ACEI長(zhǎng)期治療(Ⅰ，A)對(duì)于所有前壁、HF 或EF≤0.40 的STEMI 患者，除非有禁忌癥，在第一個(gè)24 小時(shí)內(nèi)給予ACEI（I、A）不能耐受ACEI者用ARB替代(Ⅰ，B)，不

49、推薦常規(guī)聯(lián)合應(yīng)用ACEI和ARB；可耐受ACEI的患者，不推薦常規(guī)用ARB替代ACEI禁忌證：急性期收縮壓265μmol/L)、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、移植腎或孤立腎伴腎功能不全、對(duì)ACEI過(guò)敏或?qū)е聡?yán)重咳嗽者、妊娠及哺乳期婦女等,醛固酮受體拮抗劑通常在ACEI治療的基礎(chǔ)上使用LVEF≤0.40、有心功能不全或糖尿病，無(wú)明顯腎功能不全[血肌酐男性≤221μmol/L(2.5 mg/dl)，女性≤177μmol/L(2.0 mg/dl)、血

50、鉀≤5.0 mmol/L]的患者，應(yīng)給予醛固酮受體拮抗劑(Ⅰ，A)他汀類(lèi)藥物所有無(wú)禁忌證的STEMI患者入院后應(yīng)盡早開(kāi)始他汀類(lèi)藥物治療，且無(wú)需考慮膽固醇水平(Ⅰ，A),右心室梗死,大多與下壁心肌梗死同時(shí)發(fā)生，也可單獨(dú)出現(xiàn)臨床三聯(lián)征:低血壓,肺野清晰,頸靜脈壓升高右胸前導(dǎo)聯(lián)(尤為V4R)ST段抬高≥0.1 mV高度提示右心室梗死(V1)易出現(xiàn)低血壓，但很少伴發(fā)心源性休克治療：維持有效的右心室前負(fù)荷，避免使用利尿劑和血管擴(kuò)張劑。

51、若補(bǔ)液500～1 000 ml后血壓仍不回升，應(yīng)靜脈滴注血管活性藥(例如多巴酚丁胺或多巴胺)。合并房顫及AVB時(shí)應(yīng)盡早治療，維持竇性心律和房室同步十分重要。右心室梗死患者應(yīng)盡早施行再灌注治療,并發(fā)癥及處理,(一)心力衰竭臨床表現(xiàn)：呼吸困難、竇性心動(dòng)過(guò)速、肺部濕啰音、末梢灌注不良完善胸片--評(píng)估肺部淤血；心臟彩超--明確心衰診斷、了解心肌損害范圍、可能存在的并發(fā)癥（二尖瓣返流或室間隔穿孔）（I，C）輕度心衰（Killip）：靜脈利尿

52、(Ⅰ，C)，靜脈硝酸酯類(lèi)藥物(Ⅰ，C)，無(wú)低血壓、低血容量或明顯腎功能衰竭的患者應(yīng)在24 h內(nèi)開(kāi)始應(yīng)用ACEI(Ⅰ，A)，不能耐受時(shí)可改用ARB(Ⅰ，B)STEMI發(fā)病24 h內(nèi)不主張使用洋地黃制劑，以免增加室性心律失常危險(xiǎn)。合并快速房顫時(shí)可選用胺碘酮治療,嚴(yán)重心衰（Killip）：盡早使用機(jī)械輔助通氣(Ⅰ，C)，適量應(yīng)用利尿劑(Ⅰ，C)，無(wú)低血壓者應(yīng)給予靜脈滴注硝酸酯類(lèi)，急性肺水腫合并高血壓者適宜硝普鈉靜脈滴注，常從小劑量(10μg

53、/min)開(kāi)始，并根據(jù)血壓逐漸增加至合適劑量。當(dāng)血壓明顯降低時(shí)，可靜脈滴注多巴胺(5～15 μg/kg.min(Ⅱb，C)和(或)多巴酚丁胺(Ⅱa，B)。如存在腎灌注不良時(shí)，可使用小劑量多巴胺(<3 μg/kg.min)。STEMI合并嚴(yán)重心力衰竭或急性肺水腫患者應(yīng)考慮早期血運(yùn)重建治療(Ⅰ，C）,(二)心源性休克病因：大面積心肌梗死、嚴(yán)重機(jī)械并發(fā)癥（室間隔穿孔、游離壁破裂、乳頭肌斷裂）表現(xiàn)：1 低灌注狀態(tài)：四肢濕冷、尿量減少、

54、精神狀態(tài)改變，2 嚴(yán)重持續(xù)低血壓（(收縮壓18～20 mmHg，右心室舒張末期壓>10 mmHg)，心臟指數(shù)明顯降低(無(wú)循環(huán)支持時(shí)<1.8 L/min.m2，輔助循環(huán)支持時(shí)<2.0～2.2 L/min.m2)。須排除其他原因引起的低血壓，如低血容量、藥物導(dǎo)致的低血壓、心律失常、心臟壓塞、機(jī)械并發(fā)癥或右心室梗死,藥物治療：靜脈滴注正性肌力藥物有助于穩(wěn)定患者的血液動(dòng)力學(xué)，多巴胺<3μg/kg.min可增加腎血流量。嚴(yán)

55、重低血壓時(shí)靜脈滴注多巴胺的劑量為5～15μg/kg.min，必要時(shí)可同時(shí)靜脈滴注多巴酚丁胺(3～10 μg/kg.min)。大劑量多巴胺無(wú)效時(shí)也可靜脈滴注去甲腎上腺素2～8 μg/min血運(yùn)重建治療：急診血運(yùn)重建治療(包括直接PCI或急診CABG)可改善STEMI合并心源性休克患者的遠(yuǎn)期預(yù)后(Ⅰ，B)，直接PCI時(shí)可行多支血管介入干預(yù)；STEMI合并機(jī)械性并發(fā)癥時(shí)，CABG和相應(yīng)心臟手術(shù)可降低死亡率。不適宜血運(yùn)重建治療的患者可給予靜脈

56、溶栓治療(Ⅰ，B)，血運(yùn)重建治療術(shù)前置入IABP有助于穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，但對(duì)遠(yuǎn)期死亡率的作用尚有爭(zhēng)論(Ⅱb，B)，ACMO可部分或完全替代心臟的泵血功能，有效地減輕左心室負(fù)擔(dān)，保證全身組織、器官的血液供應(yīng),(三)機(jī)械性并發(fā)癥1．左心室游離壁破裂：循環(huán)“崩潰”伴電機(jī)械分離，且常在數(shù)分鐘內(nèi)死亡，亞急性患者常發(fā)生突然血液動(dòng)力學(xué)惡化伴一過(guò)性或持續(xù)性低血壓，同時(shí)存在典型的心臟壓塞體征2．室間隔穿孔：表現(xiàn)為臨床情況突然惡化，并出現(xiàn)胸前區(qū)粗糙的

57、收縮期雜音3．乳頭肌功能不全或斷裂：常導(dǎo)致急性二尖瓣反流，表現(xiàn)為突然血液動(dòng)力學(xué)惡化，二尖瓣區(qū)新出現(xiàn)收縮期雜音或原有雜音加重(左心房壓急劇增高也可使雜音較輕)心臟聽(tīng)診可提示，心臟彩超可確診，均應(yīng)盡快外科手術(shù),(四)心律失常室性心律失常（1）VF、持續(xù)多形性VT 立即非同步直流電除顫，單形VT伴血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或藥物療效不滿(mǎn)意 盡早同步直流電復(fù)律（2）有效的再灌注治療、早期應(yīng)用β受體阻滯劑、糾正電解質(zhì)紊亂，可降低STEMI患者48

58、h內(nèi)室顫發(fā)生率（3）除非是尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速，鎂劑治療并不能終止室速，也并不降低死亡率，因此不建議在STEMI患者中常規(guī)補(bǔ)充鎂劑（4）對(duì)于室速經(jīng)電復(fù)律后仍反復(fù)發(fā)作的患者建議靜脈應(yīng)用胺碘酮聯(lián)合β受體阻滯劑治療,（5）室性心律失常處理成功后不需長(zhǎng)期應(yīng)用抗心律失常藥物，但長(zhǎng)期口服β受體阻滯劑將提高STEMI患者遠(yuǎn)期生存率（6）對(duì)無(wú)癥狀的室性早搏、非持續(xù)性室速(持續(xù)時(shí)間<30 s)和加速性室性自主心律不需要預(yù)防性使用抗心律失常藥

59、物 AF（1）STEMI時(shí)房顫發(fā)生率為10%～20%，可誘發(fā)或加重心力衰竭，應(yīng)盡快控制心室率或恢復(fù)竇性心律，但禁用ⅠC類(lèi)抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復(fù)房顫（2）房顫的轉(zhuǎn)復(fù)和心室率控制過(guò)程中應(yīng)充分重視抗凝治療,AVB（1）STEMI患者AVB發(fā)生率約為7%，持續(xù)束支阻滯發(fā)生率為5.3%（2）下壁心肌梗死引起的AVB通常為一過(guò)性，其逸搏位點(diǎn)較高，呈現(xiàn)窄QRS波逸搏心律，心室率的頻率往往>40次/min（3）前壁心肌梗死引起AVB通常與

60、廣泛心肌壞死有關(guān)，其逸搏位點(diǎn)較低，心電圖上呈現(xiàn)較寬的QRS波群，逸搏頻率低且不穩(wěn)定（4）STEMI急性期發(fā)生影響血液動(dòng)力學(xué)的AVB時(shí)應(yīng)立即行臨時(shí)起搏術(shù),STEMI急性期后，永久性起搏器置入指征（1）發(fā)生希氏-浦肯野纖維系統(tǒng)交替束支傳導(dǎo)阻滯的持續(xù)二度AVB，或希氏-浦肯野纖維系統(tǒng)內(nèi)或之下發(fā)生的三度AVB(Ⅰ，B)（2）一過(guò)性房室結(jié)下二度或三度AVB患者，合并相關(guān)的束支阻滯，如果阻滯部位不明確，應(yīng)行電生理檢查(Ⅰ，B)（3）持續(xù)性、

61、癥狀性二度或三度AVB患者(Ⅰ，C)（4）沒(méi)有癥狀的房室結(jié)水平的持續(xù)二度或三度AVB患者(Ⅱb，B),下列情況不推薦起搏器治療(Ⅲ，B)（1）無(wú)室內(nèi)傳導(dǎo)異常的一過(guò)性AVB（2）僅左前分支阻滯的一過(guò)性AVB（3）無(wú)AVB的新發(fā)束支傳導(dǎo)阻滯或分支傳導(dǎo)阻滯（4）合并束支傳導(dǎo)阻滯或分支傳導(dǎo)阻滯的無(wú)癥狀持續(xù)一度AVB,出院前評(píng)估,冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重性、左心室功能、心肌缺血、心肌存活性和心律失常，對(duì)STEMI患者發(fā)生再梗死、心力衰竭或死亡風(fēng)

62、險(xiǎn)具有重要的預(yù)測(cè)價(jià)值建議急性期未行冠狀動(dòng)脈造影的STEMI患者在出院前行冠狀動(dòng)脈造影，以確定是否需進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建治療超聲心動(dòng)圖檢查有助于檢測(cè)心肌梗死范圍、附壁血栓、左心室功能和機(jī)械并發(fā)癥，建議作為STEMI患者的常規(guī)檢查(Ⅰ，B),心肌存活性測(cè)定對(duì)STEMI后持續(xù)存在左心室功能異?；颊叩闹委煵呗赃x擇和預(yù)后評(píng)估至關(guān)重要踏車(chē)或平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，藥物或運(yùn)動(dòng)負(fù)荷放射性核素心肌灌注顯像和(或)超聲心動(dòng)圖檢查。正電子發(fā)射斷層顯像對(duì)檢測(cè)心肌

63、存活具有很高的敏感性和特異性；延遲增強(qiáng)磁共振顯像技術(shù)對(duì)于檢測(cè)心肌纖維化具有很高的準(zhǔn)確性,動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)和心臟電生理檢查是評(píng)價(jià)心律失常較為可靠的方法對(duì)心肌梗死后顯著左心室功能不全伴寬QRS波心動(dòng)過(guò)速診斷不明或反復(fù)發(fā)作的非持續(xù)性室速患者、急性心肌梗死24～48 h后出現(xiàn)的室顫、急性期發(fā)生嚴(yán)重血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性室速患者，建議行電生理檢查，如能誘發(fā)出單形性室速則有明確的預(yù)后意義LVEF<0.40、非持續(xù)性室速、有癥狀的心力衰竭、