中國急性st段提高型心肌梗死診斷與治療指南講義

1、2015年中國ST段抬高型心肌梗死診斷與治療指南,,I 類 :指那些已證實和 (或 )一致公認(rèn)有益、有用和有效的操作和治療 II類 :指那些有用和有效性的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點的操作和治療 IIａ類 :有關(guān)證據(jù)和 (或 )觀點傾向于有用和 (或 )有效 IIｂ類 :有關(guān)證據(jù)和 (或 )觀點尚不能充分說明有用和 (或 )有效 III類 :指那些已證實和一致公認(rèn)無用和 (或 )無效 ,并對有些病例可能有害的操作和治療,,,循證醫(yī)

2、學(xué)的證據(jù),A級指資料來源于多項隨機(jī)臨床試驗或薈萃分析B級指資料來源于單項隨機(jī)臨床試驗或多項大規(guī)模非隨機(jī)對照研究C級指資料來源于專家共識和(或)小型臨床試驗、回顧性研究或注冊登記,2012 ESC/ACCF/AHA/WHF心肌梗死統(tǒng)一定義第三版,心肌梗死是指急性心肌缺血導(dǎo)致心肌細(xì)胞壞死血清心肌生化標(biāo)志物（主要是肌鈣蛋白）的增高（超過正常上限值的第99個百分位）和降低伴以下一項臨床情況 a.缺血性臨床癥狀 b.新

3、發(fā)和疑似有臨床意義的ST-T變化或新出現(xiàn)的完全性左束支傳導(dǎo)阻滯 c.心電圖病理性Q波形成 d.影像學(xué)證據(jù)顯示新的心肌活性喪失或新發(fā)的局部室壁運動異常 f.血管造影和尸檢證實冠脈內(nèi)血栓形成,2012 ESC/ACCF/AHA/WHF心肌梗死統(tǒng)一定義第三版繼續(xù)沿用的定義,再梗（Reinfarction）：心梗后28天內(nèi)再次發(fā)生的急性心肌梗死   心梗復(fù)發(fā)（Recurrent MI）：急性心梗2

4、8天后再次發(fā)生的心肌梗死    靜息性心梗（Silent MI）：ECG出現(xiàn)了符合心梗診斷的病理性Q波或影像學(xué)證實為心梗，但無臨床癥狀,心肌梗死分型,1型（自發(fā)性）：由于動脈粥樣斑塊破裂、潰瘍、裂紋、糜爛或夾層，引起一支或多支冠狀動脈血栓形成，導(dǎo)致心肌血流減少或遠(yuǎn)端血小板栓塞2型（繼發(fā)性）：心肌需氧與供氧失平衡導(dǎo)致心肌損失和壞死，如內(nèi)皮功能異常、痙攣或栓塞、心動過速/過緩、貧血、低血壓3型（心臟猝死）

5、：心臟性死亡伴心肌缺血癥狀和新的缺血性心電圖改變或左束支阻滯，但無心肌損傷標(biāo)志物檢測結(jié)果,4a型（PCI相關(guān)）：PCI術(shù)后cTn升高超過正常上限5倍，或升高≥20%，然后穩(wěn)定下降，同時發(fā)生(1)心肌缺血癥狀；(2)心電圖缺血性改變或新發(fā)左束支阻滯；(3)造影示冠狀動脈主支或分支阻塞或持續(xù)性慢血流或無復(fù)流或栓塞；(4)新的存活心肌喪失或節(jié)段性室壁運動異常的影像學(xué)表現(xiàn)4b型（支架內(nèi)血栓形成）：冠狀動脈造影或尸檢發(fā)現(xiàn)支架植入處血栓性阻塞，至

6、少1次心肌損傷標(biāo)志物高于正常上限5型（CABG相關(guān)）：CABG后cTn升高超過正常上限10倍，同時發(fā)生：(1)新的病理性Q波或左束支阻滯；(2)血管造影提示新的橋血管或自身冠狀動脈阻塞；(3)新的存活心肌喪失或節(jié)段性室壁運動異常的影像學(xué)證據(jù),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

7、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊,纖維帽(平滑肌細(xì)胞和基質(zhì)),,脂核,外膜,內(nèi)皮細(xì)胞,,內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞(修復(fù)型),中層平滑肌細(xì)胞(收縮型),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,外膜,斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔,,,→,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

8、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,外膜,,,,,,,,,,,,,lipid core,,,,,,,,,脂核,血栓,不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,外膜,,,,,,,,,,,,,,,,cTn升高的非缺血性心臟病原因,心臟挫傷,或由手術(shù)、消融、起搏器等引起的心臟創(chuàng)傷    

9、急性或慢性充血性心力衰竭主動脈夾層主動脈瓣膜疾病肥厚型心肌病快速或緩慢性心律失常,或心臟傳導(dǎo)阻滯心尖球形綜合征：急性擴(kuò)張性心肌病橫紋肌溶解伴心肌損傷    肺栓塞、嚴(yán)重肺動脈高壓,STEMI的診斷和危險分層,病史采集 （1）典型癥狀：胸骨后或心前區(qū)劇烈的壓榨性疼痛(通常超過10～20 min)，可向左上臂、下頜、頸部、背或肩部放射；常伴有惡心、嘔吐、大汗和呼吸困難等；含硝酸甘油不

10、能完全緩解 （2）既往史：心絞痛、AMI、CABG、PCI ，高血壓，糖尿病，外科手術(shù)或拔牙，出血性疾病，腦血管病，抗血小板、抗凝、溶栓 （3）不典型：部位、表現(xiàn)，無痛性AMI（女性、老年、糖尿病、高血壓）體格檢查 （1）生命體征 （2）Killip分級,實驗室檢查,心電圖 （1）首次醫(yī)療接觸（FMC）后10分鐘內(nèi)記錄12導(dǎo)聯(lián)，下壁和/或正后壁加重V3R-V5R和V7-V9導(dǎo)聯(lián)；盡早心電監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)惡心心律失常 （2

11、）表現(xiàn)：早期 ST段弓背向上抬高(呈單向曲線)伴或不伴病理性Q波、R波減低(正后壁心肌梗死時，ST段變化可以不明顯)；超急期 可表現(xiàn)為異常高大且兩支不對稱的T波；不明確時 10-30分鐘復(fù)查；左束支阻滯需結(jié)合臨床心肌損傷標(biāo)志物 （1）cTn是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選心肌損傷標(biāo)志物 （2）梗死相關(guān)動脈開通時CK-MB峰值前移(14 h以內(nèi))，也適于診斷再發(fā)心肌梗死 （3）MYO有助于STEMI早期診斷，但特異性較差,ES

12、C/ACCF/AHA/WHF 2012年定義,在至少2個相鄰導(dǎo)聯(lián)J點新的ST段抬高V2–V3導(dǎo)聯(lián)：男性≥2 mm（0.2 mV）或女性≥1.5 mm（0.15mV）其它相鄰胸部導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)≥1 mm（0.1 mV）多數(shù)患者會進(jìn)而出現(xiàn)Q波梗塞的ECG證據(jù)新發(fā)或疑似新LBBB 視為STEMI同等病癥ECG 基線異常（起搏心律，LV肥大，Brugada 綜合征）可能混淆解釋≥2個心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)（V1–V4）的ST段壓低可能提示透壁后

13、損傷多導(dǎo)聯(lián)ST壓低且共存導(dǎo)聯(lián)aVR的ST抬高表明患者為左主動脈或近左前降支動脈閉塞,影像學(xué)檢查,心臟彩超、胸片、腹部彩超、大動脈CT、肺部增強(qiáng)CT等超聲心動圖等影像學(xué)檢查有助于對急性胸痛患者的鑒別診斷和危險分層(Ⅰ，C)鑒別：主動脈夾層、急性心包炎、急性肺動脈栓塞、氣胸和消化道疾病(如反流性食管炎),危險分層,危險分層是一個連續(xù)的過程，需根據(jù)臨床情況不斷更新最初的評估冠狀動脈造影可為STEMI風(fēng)險分層提供重要信息高齡、女性、K

14、illipⅡ～Ⅳ級、既往心肌梗死史、房顫、前壁心肌梗死、肺部啰音、收縮壓100次/min、糖尿病、cTn明顯升高等是STEMI患者死亡風(fēng)險增加的獨立危險因素溶栓治療失敗、伴有右心室梗死和血液動力學(xué)異常的下壁STEMI患者病死率增高合并機(jī)械性并發(fā)癥的STEMI患者死亡風(fēng)險增大TIMI、GRACE風(fēng)險評估,STEMI急救流程,縮短發(fā)病至FMC的時間、在醫(yī)療保護(hù)下到達(dá)醫(yī)院可明顯改善STEMI的預(yù)后(Ⅰ，A)有條件時應(yīng)盡可能在FMC后1

15、0 min內(nèi)完成首份心電圖記錄，并提前電話通知或經(jīng)遠(yuǎn)程無線系統(tǒng)將心電圖傳輸?shù)较嚓P(guān)醫(yī)院(Ⅰ，B)將發(fā)病12 h內(nèi)的STEMI患者送至可行直接PCI的醫(yī)院(特別是FMC后90 min內(nèi)能實施直接PCI者)(Ⅰ，A)，并盡可能繞過急診室和冠心病監(jiān)護(hù)病房或普通心臟病房直接將患者送入心導(dǎo)管室行直接PCI對已經(jīng)到達(dá)無直接PCI條件醫(yī)院的患者，若能在FMC后120 min內(nèi)完成轉(zhuǎn)運PCI，則應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運至可行PCI的醫(yī)院實施直接PCI(Ⅰ，B),

16、2013 版ACCF/AHA 急性ST 段抬高型心肌梗死處理指南,棄用在以往指南和臨床已廣泛使用的進(jìn)門至球囊擴(kuò)張（D2B） 時間和進(jìn)門至溶栓藥物注射（D2N）時間概念，代之以首次醫(yī)學(xué)接觸到干預(yù)（FMC-D）時間對于接受急診直接PCI的患者，F(xiàn)MC-D 目標(biāo)時間≤ 90 min， 與以往的D2B 時間≤ 90 min 相比，有效救治時間窗進(jìn)一步縮短，從而對整個醫(yī)療救助體系提出了更高的要求（Ⅰ，B）對于接受轉(zhuǎn)運PCI 的患者， 要求FM

17、C-D 目標(biāo)時間≤ 120 min（Ⅰ，B）。在這類患者中，新指南還強(qiáng)調(diào)了初次就診至轉(zhuǎn)出（DIDO door in door out<30 min ）時間這一概念，要求DIDO 時間≤ 30 min。如采用靜脈溶栓治療作為再灌注治療首選方案，DIDO 目標(biāo)時間即應(yīng)在就診后30 min 啟動溶栓治療,入院后一般處理,吸氧、心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測鎮(zhèn)痛：嗎啡，3mg-5min-15mg（可引起低血壓、呼吸抑制、降低P2Y12受體

18、拮抗劑的抗血小板作用）保持大便通暢肺水腫、低氧血癥需面罩加壓給氧或氣管插管并機(jī)械通氣(Ⅰ，C),再灌注治療,溶栓治療院前溶栓效果優(yōu)于入院后溶栓，對發(fā)病3 h內(nèi)的患者，溶栓治療的即刻療效與直接PCI基本相似有條件時可在救護(hù)車上開始溶栓治療(Ⅱa，A)左束支傳導(dǎo)阻滯、大面積梗死(前壁心肌梗死、下壁心肌梗死合并右心室梗死)患者溶栓獲益較大,溶栓適應(yīng)證,發(fā)病12 h以內(nèi)，預(yù)期FMC至PCI時間延遲大于120 min，無溶栓禁忌證(Ⅰ，

19、A)發(fā)病12～24 h仍有進(jìn)行性缺血性胸痛和至少2個胸前導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.1 mV，或血液動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，若無直接PCI條件，溶栓治療是合理的(Ⅱa，C)計劃進(jìn)行直接PCI前不推薦溶栓治療(Ⅲ，A)ST段壓低的患者(除正后壁心肌梗死或合并aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高)不應(yīng)采取溶栓治療(Ⅲ，B)；STEMI發(fā)病超過12 h，癥狀已緩解或消失的患者不應(yīng)給予溶栓治療(Ⅲ，C),溶栓禁忌證,絕對禁忌證 (1)既往腦出血史

20、或不明原因的卒中 (2)已知腦血管結(jié)構(gòu)異常 (3)顱內(nèi)惡性腫瘤 (4)3個月內(nèi)缺血性卒中(不包括4.5 h內(nèi)急性缺血性卒中) (5)可疑主動脈夾層 (6)活動性出血或出血素質(zhì)(不包括月經(jīng)來潮) (7)3個月內(nèi)嚴(yán)重頭部閉合傷或面部創(chuàng)傷 (8)2個月內(nèi)顱內(nèi)或脊柱內(nèi)外科手術(shù) (9)嚴(yán)重未控制的高血壓[收縮壓>180 mmHg和(或)舒張壓>110 mmHg，對緊急治療無反應(yīng),相對禁忌證 (1)年齡≥75歲 (2

21、)3個月前有缺血性卒中 (3)創(chuàng)傷(3周內(nèi))或持續(xù)>10 min心肺復(fù)蘇 (4)3周內(nèi)接受過大手術(shù) (5)4周內(nèi)有內(nèi)臟出血 (6)近期(2周內(nèi))不能壓迫止血部位的大血管穿刺 (7)妊娠 (8)不符合絕對禁忌證的已知其他顱內(nèi)病變 (9)活動性消化性潰瘍 (10)正在使用抗凝藥物[INR水平越高，出血風(fēng)險越大],溶栓劑選擇,特異性纖溶酶原激活劑，全身纖溶活性影響較小，無抗原性，建議優(yōu)先采用，如阿替普酶、蘭替普酶、瑞替普

22、酶和替奈普酶非特異性纖溶酶原激活劑，可直接將循環(huán)血液中的纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)橛谢钚缘睦w溶酶，無抗原性和過敏反應(yīng)，如尿激酶和尿激酶原,阿替普酶全量90 min加速給藥法：15 mg IV→0.75 mg/kg (最大劑量不超過50 mg) ivgtt 30 min→ 0.5 mg/kg (最大劑量不超過35 mg) ivgtt 60 min半量給藥法：8 mg IV → 42 mg ivgtt 90 min同時口服阿司匹林、氯吡格雷

23、抗血小板聚集，予肝素、低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉抗凝，至少48 h(最多8 d或至血運重建)(Ⅰ，A)尿激酶150萬U溶于100 ml生理鹽水， ivgtt 30 min同時口服阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集，溶栓結(jié)束后12 h開始抗凝3-5天,溶栓療效評估,血管再通的間接判定指標(biāo) (1)60～90 min內(nèi)心電圖抬高的ST段至少回落50% (2)cTn峰值提前至發(fā)病12 h內(nèi)，CK-MB酶峰提前到14 h (3)2 h內(nèi)

24、胸痛癥狀明顯緩解 (4)2～3 h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導(dǎo)阻滯、束支阻滯突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯，伴或不伴低血壓冠狀動脈造影判斷標(biāo)準(zhǔn) TIMI2或3級表示血管再通，TIMI 3級為完全性再通，溶栓失敗則梗死相關(guān)血管持續(xù)閉塞(TIMI 0～1級),評價冠狀動脈狹窄程度的TIMI試驗(心肌梗死溶栓試驗)分級指標(biāo),0級：無血流灌注，閉塞血管遠(yuǎn)端無血流Ⅰ級：

25、部分造影劑通過，冠狀動脈狹窄的遠(yuǎn)端不能完全充盈Ⅱ級：冠狀動脈狹窄的遠(yuǎn)端可以完全充盈，但顯影慢，造影劑消除慢Ⅲ級：冠狀動脈遠(yuǎn)端完全而且迅速充盈與消除，與正常冠狀動脈相同,溶栓后處理，出血并發(fā)癥處理,無論是否再通，均應(yīng)早期(3～24 h內(nèi))進(jìn)行旨在介入治療的冠狀動脈造影，溶栓后PCI的最佳時機(jī)仍有待進(jìn)一步研究無冠狀動脈造影和(或)PCI條件的醫(yī)院，在溶栓治療后應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運到有PCI條件的醫(yī)院(Ⅰ，A)溶栓治療的主要風(fēng)險是出血，尤其是

26、顱內(nèi)出血(0.9%～1.0%)高齡、低體質(zhì)量、女性、既往腦血管疾病史、入院時血壓升高是顱內(nèi)出血的主要危險因素發(fā)生顱內(nèi)出血，應(yīng)立即停止溶栓和抗栓治療，完善CT/MRI、血常規(guī)、凝血，治療包括：降顱壓、中和肝素、輸血小板,介入治療,直接PCIⅠ類推薦： (1)發(fā)病12 h內(nèi)(包括正后壁心肌梗死)或伴有新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯(A)；(2)伴心源性休克或心力衰竭時，即使發(fā)病超過12 h(B)；(3)常規(guī)支架置入(A)；(4)優(yōu)先選擇經(jīng)橈動脈

27、入路(B)，重癥患者可考慮經(jīng)股動脈入路Ⅱa類推薦： (1)發(fā)病12～24 h內(nèi)具有臨床和(或)心電圖進(jìn)行性缺血證據(jù)(B)；(2)除心源性休克或梗死相關(guān)動脈PCI后仍有持續(xù)性缺血外，應(yīng)僅對梗死相關(guān)動脈病變行直接PCI(B)；(3)血栓負(fù)荷大時建議應(yīng)用導(dǎo)管血栓抽吸(B)；(4)直接PCI時首選藥物洗脫支架(DES)(A)Ⅲ類推薦： (1)無血液動力學(xué)障礙患者，不應(yīng)對非梗死相關(guān)血管進(jìn)行急診PCI(C)；(2)發(fā)病超過24 h、無心肌缺血、

28、血液動力學(xué)和心電穩(wěn)定的患者不宜行直接PCI(C)；(3)不推薦常規(guī)使用IABP（A)；(4)不主張常規(guī)使用血管遠(yuǎn)端保護(hù)裝置(C),2013 版ACCF/AHA 急性ST 段抬高型心肌梗死處理指南,對于STEMI 和缺血癥狀少于12小時，且有溶纖治療禁忌癥的患者應(yīng)該進(jìn)行直接PCI，不必考慮從FMC的時間延遲(I，B)在直接PCI 支架類型選擇中，藥物洗脫支架獲得與金屬裸支架同樣的推薦（ Ⅰ，A）對于不能耐受或遵從醫(yī)囑長期接受雙聯(lián)抗血小

29、板治療的患者，不應(yīng)置入藥物洗脫支架（Ⅲ，B）對于存在高危出血風(fēng)險、依從性差、1 年內(nèi)可能接受有創(chuàng)和外科手術(shù)的患者，應(yīng)考慮置入金屬裸支架（Ⅰ，C）對病情無法較快穩(wěn)定的心源性休克患者，主動脈內(nèi)球囊反搏治療是可行的（Ⅱ a，B）（2011 I,B）對于進(jìn)行直接PCI的患者，人工抽吸血栓是合理的(IIa，B),溶栓后PCI（1）溶栓后盡早將患者轉(zhuǎn)運到有PCI條件的醫(yī)院，溶栓成功者于3～24 h進(jìn)行冠狀動脈造影和血運重建治療(Ⅱa，B)

30、（★不應(yīng)該在溶栓后前2-3小時內(nèi)進(jìn)行） ，溶栓失敗者盡早實施挽救性PCI(Ⅱa，B)（2）溶栓治療后無心肌缺血癥狀或血液動力學(xué)穩(wěn)定者不推薦緊急PCI(Ⅲ，C)FMC與轉(zhuǎn)運PCI（1）預(yù)計FMC至PCI的時間延遲120 min，則應(yīng)于30 min內(nèi)溶栓治療,未接受早期再灌注治療STEMI患者的PCI(癥狀發(fā)病>24 h)（1）病變適宜PCI且有再發(fā)心肌梗死、自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血或心源性休克或血液動力學(xué)不穩(wěn)定的患者建議行PCI治

31、療(Ⅰ，B)（2）左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)0.40)的患者也應(yīng)考慮行PCI(Ⅱa，C)（4）對無自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血證據(jù)，但梗死相關(guān)動脈有嚴(yán)重狹窄者可于發(fā)病24 h后行PCI(Ⅱb，C)（5）對梗死相關(guān)動脈完全閉塞、無癥狀的1～2支血管病變，無心肌缺血表現(xiàn)，血液動力學(xué)和心電穩(wěn)定患者，不推薦發(fā)病24 h后常規(guī)行PCI(Ⅲ，B),STEMI直接PCI時無復(fù)流的防治原因：炎癥、內(nèi)皮損傷、水腫、粥樣化栓塞、血管痙攣和心肌細(xì)胞再灌注損傷的

32、綜合影響應(yīng)用血栓抽吸導(dǎo)管(Ⅱa，B)、避免支架置入后過度擴(kuò)張、冠狀動脈內(nèi)注射替羅非班、鈣拮抗劑等藥物(Ⅱb B)有助于預(yù)防或減輕無復(fù)流。在嚴(yán)重?zé)o復(fù)流患者，IABP有助于穩(wěn)定血液動力學(xué),CABG,當(dāng)STEMI患者出現(xiàn)持續(xù)或反復(fù)缺血、心源性休克、嚴(yán)重心力衰竭，而冠狀動脈解剖特點不適合行PCI或出現(xiàn)心肌梗死機(jī)械并發(fā)癥需外科手術(shù)修復(fù)時可選擇急診CABG,關(guān)系到使用抗血小板藥的STEMI患者緊急CABG的時機(jī),I級1. 在緊急CABG 前，不

33、應(yīng)該停用阿司匹林(證據(jù)等級：C)2. 如可能，在緊急體外循環(huán)CABG 前至少24 小時，應(yīng)該停止用氯吡格雷或替格瑞洛(證據(jù)等級：B)3. 在緊急CABG前至少2-4小時，應(yīng)停用短效靜脈注射GP IIb/IIIa受體拮抗劑（依替巴肽，替羅非班）(證據(jù)等級：B)4. 在緊急CABG 前至少12 小時，應(yīng)停用阿昔單抗362(證據(jù)等級：B)IIb級1. 在氯吡格雷或替格瑞洛給藥24 小時內(nèi)，可以考慮緊急非體外循環(huán)CABG，特別是如果迅

34、速血管重建的益處超過出血的風(fēng)險時(證據(jù)等級：B)2. 在氯吡格雷或替格瑞洛給藥5 天內(nèi)或普拉格雷給藥7 天內(nèi)，可以考慮緊急CABG，特別是如果迅速血管重建的益處超過出血風(fēng)險時。(證據(jù)等級：C),抗栓治療,(一)抗血小板治療阿司匹林所有無禁忌證的STEMI患者均應(yīng)立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林300 mg(I,B)，繼以75～100 mg Qd長期維持(I,A)P2Y12受體抑制劑1.氯吡格雷為前體藥物，需肝臟細(xì)胞色素

35、P450酶代謝形成活性代謝物，與P2Y12受體不可逆結(jié)合，PCI術(shù)前600 mg負(fù)荷量，以后75 mg Qd，至少12個月(I,A)2.替格瑞洛具有更強(qiáng)和快速抑制血小板的作用，不受基因多態(tài)性的影響，應(yīng)給予負(fù)荷量替格瑞洛180 mg，以后90 mg Bid，至少12個月(I,B),3.腎功能不全(腎小球濾過率75歲，則用氯吡格雷75mg，以后75mg Qd，維持12個月(I,A)6.未接受再灌注治療的STEMI患者可給予任何一種P2Y

36、12受體抑制劑，例如氯吡格雷75 mg Qd，或替格瑞洛90 mg Bid，至少12個月(I,B),7.正在服用P2Y12受體抑制劑而擬行CABG的患者應(yīng)在術(shù)前停用P2Y12受體抑制劑，擇期CABG需停用氯吡格雷至少5 d，急診時至少24 h(I,B)；替格瑞洛需停用5 d，急診時至少停用24 h(I,B)8.STEMI合并房顫需持續(xù)抗凝治療的直接PCI患者，建議應(yīng)用氯吡格雷600 mg負(fù)荷量，以后每天75 mg(Ⅱa，B),2013

37、 版ACCF/AHA 急性ST 段抬高型心肌梗死處理指南,應(yīng)盡早或在直接PCI時，應(yīng)該給予負(fù)荷劑量的P2Y12受體抑制劑。a. 氯吡格雷600mg(I：B);或b. 普拉格雷60mg (I：B)；或c. 替格瑞洛180mg (I：B)對于直接PCI 時接受支架（BMS或DES）的STEMI 患者，應(yīng)該給予1 年的P2Y12受體抑制劑，使用下列維持劑量：a. 氯吡格雷75mg Qd(I：B);或b. 普拉格雷10mg Qd(I：B)；

38、或c.替格瑞洛90mg Bid（I：B)對于以前有腦卒中或短暫缺血發(fā)作病史的患者，不應(yīng)給予普拉格雷(III：B)①攜帶降低功能CYP2C19*2等位基因的患者有顯著較低水平的氯吡格雷活性代謝，減少血小板抑制，并增加主要不良心血管事件和支架血栓的比率，F(xiàn)DA已經(jīng)改變了氯吡格雷的處方信息，突出了CYP2C19等位基因?qū)β冗粮窭椎乃幋鷦恿W(xué)和臨床反應(yīng)的潛在影響②質(zhì)子泵抑制劑，最突出的是奧美拉唑（omeprazole），可以擾氯吡格雷代謝

39、，導(dǎo)致減弱體外抗血小板作用291，但它未顯現(xiàn)這個藥代動力學(xué)作用轉(zhuǎn)化為惡化臨床結(jié)果,血小板糖蛋白(glycoprotein，GP)Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑 1.在有效的雙聯(lián)抗血小板及抗凝治療情況下，不推薦STEMI患者造影前常規(guī)應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑(Ⅱb，B) 2.高?；颊呋蛟煊疤崾狙ㄘ?fù)荷重、未給予適當(dāng)負(fù)荷量P2Y12受體抑制劑的患者可靜脈使用替羅非班或依替巴肽(Ⅱa，B) 3.直接PCI時，冠狀動脈脈內(nèi)注射替羅非班有助于減少

40、無復(fù)流、改善心肌微循環(huán)灌注(Ⅱb，B),抗凝治療,直接PCI患者靜脈推注普通肝素(70～100U/kg)，維持活化凝血時間(ACT)250～300s。聯(lián)合使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑時，靜脈推注普通肝素(50～70U/kg)，維持ACT 200～250 s(I，B)靜脈推注比伐盧定0.75 mg/kg，繼而1.75 mg/kg.h靜脈滴注(合用或不合用替羅非班)(Ⅱa，A)，并維持至PCI后3～4 h，以減低急性支架血栓形成的風(fēng)險。

41、出血風(fēng)險高的STEMI患者，單獨使用比伐盧定優(yōu)于聯(lián)合使用普通肝素和GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑(Ⅱa，B)使用肝素期間應(yīng)監(jiān)測血小板計數(shù)，及時發(fā)現(xiàn)肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥磺達(dá)肝癸鈉有增加導(dǎo)管內(nèi)血栓形成的風(fēng)險，不宜單獨用作PCI時的抗凝選擇(Ⅲ，C),靜脈溶栓患者應(yīng)至少接受48 h抗凝治療(最多8 d或至血運重建)(Ⅰ，A)(1) 普通肝素：靜脈推注4000U，繼以1000U/h滴注，維持APTT 1.5～2.0倍(約50～70s)(Ⅰ，

42、C)(2)依諾肝素：年齡<75歲的患者，靜脈推注30 mg，繼以每12 h皮下注射1 mg/kg(前2次最大劑量100 mg)(Ⅰ，A)；年齡≥75歲的患者僅需每12 h皮下注射0.75 mg/kg(前2次最大劑量75 mg)。如CrCl<30 ml/min，則不論年齡，每24 h皮下注射1 mg/kg(3)靜脈推注磺達(dá)肝癸鈉2.5 mg，之后每天皮下注射2.5 mg(Ⅰ，B)。如果CrCl<30 ml/min，則

43、不用磺達(dá)肝癸鈉,溶栓后PCI患者繼續(xù)靜脈應(yīng)用普通肝素，根據(jù)ACT結(jié)果及是否使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑調(diào)整劑量(Ⅰ，C)對已使用適當(dāng)劑量依諾肝素而需PCI的患者，若最后一次皮下注射在8 h之內(nèi)，PCI前可不追加劑量，若最后一次皮下注射在8～12 h之間，則應(yīng)靜脈注射依諾肝素0.3 mg/kg(Ⅰ，B)發(fā)病12 h內(nèi)未行再灌注治療或發(fā)病>12 h的患者須盡快給予抗凝治療，磺達(dá)肝癸鈉有利于降低死亡和再梗死，而不增加出血并發(fā)癥(

44、Ⅰ，B）,預(yù)防血栓栓塞CHA2DS2-VASc評分≥2的房顫患者、心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后或靜脈血栓栓塞患者應(yīng)給予華法林治療，但須注意出血(Ⅰ，C)合并無癥狀左心室附壁血栓患者應(yīng)用華法林抗凝治療是合理的(Ⅱa，C)DES后接受雙聯(lián)抗血小板治療的患者如加用華法林時應(yīng)控制INR在2.0～2.5(Ⅱb，C)出血風(fēng)險大的患者可應(yīng)用華法林加氯吡格雷治療(Ⅱa，B),其他藥物治療,抗心肌缺血β受體阻滯劑無禁忌證的STEMI患者應(yīng)在發(fā)病后24

45、 h內(nèi)常規(guī)口服β受體阻滯劑(Ⅰ，B)發(fā)病早期有β受體阻滯劑使用禁忌證的STEMI患者，應(yīng)在24 h后重新評價并盡早使用(Ⅰ，C)STEMI合并持續(xù)性房顫、心房撲動并出現(xiàn)心絞痛，但血液動力學(xué)穩(wěn)定時，可使用β受體阻滯劑(Ⅰ，C)STEMI合并頑固性多形性室性心動過速(室速)，同時伴交感興奮電風(fēng)暴表現(xiàn)者可選擇靜脈β受體阻滯劑治療(Ⅰ，B),以下情況時需暫緩或減量使用β受體阻滯劑 (1)心力衰竭或低心排血量 (2)心源性休克高危患者(

46、年齡>70歲、收縮壓110次/min) (3)其他相對禁忌證：P-R間期>0.24s、二度或三度AVB、活動性哮喘或反應(yīng)性氣道疾病,硝酸酯類靜脈滴注用于緩解缺血性胸痛、控制高血壓或減輕肺水腫(Ⅰ，B)如SBP30%、嚴(yán)重心動過緩(100次/min)、擬診右心室梗死的STEMI患者不應(yīng)使用硝酸酯類藥物(Ⅲ，C)用法：5-10ug/min → 5-10ug/5-10min目標(biāo)：癥狀緩解、SBP下降30mmHg(高血壓患

47、者)或達(dá)到100mmHg（血壓正常），與β受體阻滯劑使用矛盾時，優(yōu)先使用β受體阻滯劑副作用：頭痛、反射性心動過速、低血壓；禁忌癥：青光眼，24小時內(nèi)用磷酸二酯酶抑制劑在STEMI 患者恢復(fù)期，常規(guī)口服硝酸鹽沒有作用,鈣拮抗劑不推薦使用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑對無左心室收縮功能不全或AVB的患者，為緩解心肌缺血、控制房顫或心房撲動的快速心室率，如果β受體阻滯劑無效或禁忌使用(如支氣管哮喘)，則可應(yīng)用非二氫吡啶類鈣拮抗劑(Ⅱa，C)

48、合并難以控制的心絞痛時，在使用β受體阻滯劑的基礎(chǔ)上可應(yīng)用地爾硫卓(Ⅱa，C)合并難以控制的高血壓患者，可在ACEI或ARB和β受體阻滯劑的基礎(chǔ)上應(yīng)用長效二氫吡啶類鈣拮抗劑(Ⅱb，C),其他治療,ACEI和ARB所有無禁忌證的STEMI患者均應(yīng)給予ACEI長期治療(Ⅰ，A)對于所有前壁、HF 或EF≤0.40 的STEMI 患者，除非有禁忌癥，在第一個24 小時內(nèi)給予ACEI（I、A）不能耐受ACEI者用ARB替代(Ⅰ，B)，不

49、推薦常規(guī)聯(lián)合應(yīng)用ACEI和ARB；可耐受ACEI的患者，不推薦常規(guī)用ARB替代ACEI禁忌證：急性期收縮壓265μmol/L)、雙側(cè)腎動脈狹窄、移植腎或孤立腎伴腎功能不全、對ACEI過敏或?qū)е聡?yán)重咳嗽者、妊娠及哺乳期婦女等,醛固酮受體拮抗劑通常在ACEI治療的基礎(chǔ)上使用LVEF≤0.40、有心功能不全或糖尿病，無明顯腎功能不全[血肌酐男性≤221μmol/L(2.5 mg/dl)，女性≤177μmol/L(2.0 mg/dl)、血

50、鉀≤5.0 mmol/L]的患者，應(yīng)給予醛固酮受體拮抗劑(Ⅰ，A)他汀類藥物所有無禁忌證的STEMI患者入院后應(yīng)盡早開始他汀類藥物治療，且無需考慮膽固醇水平(Ⅰ，A),右心室梗死,大多與下壁心肌梗死同時發(fā)生，也可單獨出現(xiàn)臨床三聯(lián)征:低血壓,肺野清晰,頸靜脈壓升高右胸前導(dǎo)聯(lián)(尤為V4R)ST段抬高≥0.1 mV高度提示右心室梗死(V1)易出現(xiàn)低血壓，但很少伴發(fā)心源性休克治療：維持有效的右心室前負(fù)荷，避免使用利尿劑和血管擴(kuò)張劑。

51、若補(bǔ)液500～1 000 ml后血壓仍不回升，應(yīng)靜脈滴注血管活性藥(例如多巴酚丁胺或多巴胺)。合并房顫及AVB時應(yīng)盡早治療，維持竇性心律和房室同步十分重要。右心室梗死患者應(yīng)盡早施行再灌注治療,并發(fā)癥及處理,(一)心力衰竭臨床表現(xiàn)：呼吸困難、竇性心動過速、肺部濕啰音、末梢灌注不良完善胸片--評估肺部淤血；心臟彩超--明確心衰診斷、了解心肌損害范圍、可能存在的并發(fā)癥（二尖瓣返流或室間隔穿孔）（I，C）輕度心衰（Killip）：靜脈利尿

52、(Ⅰ，C)，靜脈硝酸酯類藥物(Ⅰ，C)，無低血壓、低血容量或明顯腎功能衰竭的患者應(yīng)在24 h內(nèi)開始應(yīng)用ACEI(Ⅰ，A)，不能耐受時可改用ARB(Ⅰ，B)STEMI發(fā)病24 h內(nèi)不主張使用洋地黃制劑，以免增加室性心律失常危險。合并快速房顫時可選用胺碘酮治療,嚴(yán)重心衰（Killip）：盡早使用機(jī)械輔助通氣(Ⅰ，C)，適量應(yīng)用利尿劑(Ⅰ，C)，無低血壓者應(yīng)給予靜脈滴注硝酸酯類，急性肺水腫合并高血壓者適宜硝普鈉靜脈滴注，常從小劑量(10μg

53、/min)開始，并根據(jù)血壓逐漸增加至合適劑量。當(dāng)血壓明顯降低時，可靜脈滴注多巴胺(5～15 μg/kg.min(Ⅱb，C)和(或)多巴酚丁胺(Ⅱa，B)。如存在腎灌注不良時，可使用小劑量多巴胺(<3 μg/kg.min)。STEMI合并嚴(yán)重心力衰竭或急性肺水腫患者應(yīng)考慮早期血運重建治療(Ⅰ，C）,(二)心源性休克病因：大面積心肌梗死、嚴(yán)重機(jī)械并發(fā)癥（室間隔穿孔、游離壁破裂、乳頭肌斷裂）表現(xiàn)：1 低灌注狀態(tài)：四肢濕冷、尿量減少、

54、精神狀態(tài)改變，2 嚴(yán)重持續(xù)低血壓（(收縮壓18～20 mmHg，右心室舒張末期壓>10 mmHg)，心臟指數(shù)明顯降低(無循環(huán)支持時<1.8 L/min.m2，輔助循環(huán)支持時<2.0～2.2 L/min.m2)。須排除其他原因引起的低血壓，如低血容量、藥物導(dǎo)致的低血壓、心律失常、心臟壓塞、機(jī)械并發(fā)癥或右心室梗死,藥物治療：靜脈滴注正性肌力藥物有助于穩(wěn)定患者的血液動力學(xué)，多巴胺<3μg/kg.min可增加腎血流量。嚴(yán)

55、重低血壓時靜脈滴注多巴胺的劑量為5～15μg/kg.min，必要時可同時靜脈滴注多巴酚丁胺(3～10 μg/kg.min)。大劑量多巴胺無效時也可靜脈滴注去甲腎上腺素2～8 μg/min血運重建治療：急診血運重建治療(包括直接PCI或急診CABG)可改善STEMI合并心源性休克患者的遠(yuǎn)期預(yù)后(Ⅰ，B)，直接PCI時可行多支血管介入干預(yù)；STEMI合并機(jī)械性并發(fā)癥時，CABG和相應(yīng)心臟手術(shù)可降低死亡率。不適宜血運重建治療的患者可給予靜脈

56、溶栓治療(Ⅰ，B)，血運重建治療術(shù)前置入IABP有助于穩(wěn)定血液動力學(xué)狀態(tài)，但對遠(yuǎn)期死亡率的作用尚有爭論(Ⅱb，B)，ACMO可部分或完全替代心臟的泵血功能，有效地減輕左心室負(fù)擔(dān)，保證全身組織、器官的血液供應(yīng),(三)機(jī)械性并發(fā)癥1．左心室游離壁破裂：循環(huán)“崩潰”伴電機(jī)械分離，且常在數(shù)分鐘內(nèi)死亡，亞急性患者常發(fā)生突然血液動力學(xué)惡化伴一過性或持續(xù)性低血壓，同時存在典型的心臟壓塞體征2．室間隔穿孔：表現(xiàn)為臨床情況突然惡化，并出現(xiàn)胸前區(qū)粗糙的

57、收縮期雜音3．乳頭肌功能不全或斷裂：常導(dǎo)致急性二尖瓣反流，表現(xiàn)為突然血液動力學(xué)惡化，二尖瓣區(qū)新出現(xiàn)收縮期雜音或原有雜音加重(左心房壓急劇增高也可使雜音較輕)心臟聽診可提示，心臟彩超可確診，均應(yīng)盡快外科手術(shù),(四)心律失常室性心律失常（1）VF、持續(xù)多形性VT 立即非同步直流電除顫，單形VT伴血液動力學(xué)不穩(wěn)定或藥物療效不滿意 盡早同步直流電復(fù)律（2）有效的再灌注治療、早期應(yīng)用β受體阻滯劑、糾正電解質(zhì)紊亂，可降低STEMI患者48

58、h內(nèi)室顫發(fā)生率（3）除非是尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速，鎂劑治療并不能終止室速，也并不降低死亡率，因此不建議在STEMI患者中常規(guī)補(bǔ)充鎂劑（4）對于室速經(jīng)電復(fù)律后仍反復(fù)發(fā)作的患者建議靜脈應(yīng)用胺碘酮聯(lián)合β受體阻滯劑治療,（5）室性心律失常處理成功后不需長期應(yīng)用抗心律失常藥物，但長期口服β受體阻滯劑將提高STEMI患者遠(yuǎn)期生存率（6）對無癥狀的室性早搏、非持續(xù)性室速(持續(xù)時間<30 s)和加速性室性自主心律不需要預(yù)防性使用抗心律失常藥

59、物 AF（1）STEMI時房顫發(fā)生率為10%～20%，可誘發(fā)或加重心力衰竭，應(yīng)盡快控制心室率或恢復(fù)竇性心律，但禁用ⅠC類抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復(fù)房顫（2）房顫的轉(zhuǎn)復(fù)和心室率控制過程中應(yīng)充分重視抗凝治療,AVB（1）STEMI患者AVB發(fā)生率約為7%，持續(xù)束支阻滯發(fā)生率為5.3%（2）下壁心肌梗死引起的AVB通常為一過性，其逸搏位點較高，呈現(xiàn)窄QRS波逸搏心律，心室率的頻率往往>40次/min（3）前壁心肌梗死引起AVB通常與

60、廣泛心肌壞死有關(guān)，其逸搏位點較低，心電圖上呈現(xiàn)較寬的QRS波群，逸搏頻率低且不穩(wěn)定（4）STEMI急性期發(fā)生影響血液動力學(xué)的AVB時應(yīng)立即行臨時起搏術(shù),STEMI急性期后，永久性起搏器置入指征（1）發(fā)生希氏-浦肯野纖維系統(tǒng)交替束支傳導(dǎo)阻滯的持續(xù)二度AVB，或希氏-浦肯野纖維系統(tǒng)內(nèi)或之下發(fā)生的三度AVB(Ⅰ，B)（2）一過性房室結(jié)下二度或三度AVB患者，合并相關(guān)的束支阻滯，如果阻滯部位不明確，應(yīng)行電生理檢查(Ⅰ，B)（3）持續(xù)性、

61、癥狀性二度或三度AVB患者(Ⅰ，C)（4）沒有癥狀的房室結(jié)水平的持續(xù)二度或三度AVB患者(Ⅱb，B),下列情況不推薦起搏器治療(Ⅲ，B)（1）無室內(nèi)傳導(dǎo)異常的一過性AVB（2）僅左前分支阻滯的一過性AVB（3）無AVB的新發(fā)束支傳導(dǎo)阻滯或分支傳導(dǎo)阻滯（4）合并束支傳導(dǎo)阻滯或分支傳導(dǎo)阻滯的無癥狀持續(xù)一度AVB,出院前評估,冠狀動脈病變嚴(yán)重性、左心室功能、心肌缺血、心肌存活性和心律失常，對STEMI患者發(fā)生再梗死、心力衰竭或死亡風(fēng)

62、險具有重要的預(yù)測價值建議急性期未行冠狀動脈造影的STEMI患者在出院前行冠狀動脈造影，以確定是否需進(jìn)行冠狀動脈血運重建治療超聲心動圖檢查有助于檢測心肌梗死范圍、附壁血栓、左心室功能和機(jī)械并發(fā)癥，建議作為STEMI患者的常規(guī)檢查(Ⅰ，B),心肌存活性測定對STEMI后持續(xù)存在左心室功能異?；颊叩闹委煵呗赃x擇和預(yù)后評估至關(guān)重要踏車或平板運動試驗，藥物或運動負(fù)荷放射性核素心肌灌注顯像和(或)超聲心動圖檢查。正電子發(fā)射斷層顯像對檢測心肌

63、存活具有很高的敏感性和特異性；延遲增強(qiáng)磁共振顯像技術(shù)對于檢測心肌纖維化具有很高的準(zhǔn)確性,動態(tài)心電圖監(jiān)測和心臟電生理檢查是評價心律失常較為可靠的方法對心肌梗死后顯著左心室功能不全伴寬QRS波心動過速診斷不明或反復(fù)發(fā)作的非持續(xù)性室速患者、急性心肌梗死24～48 h后出現(xiàn)的室顫、急性期發(fā)生嚴(yán)重血液動力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性室速患者，建議行電生理檢查，如能誘發(fā)出單形性室速則有明確的預(yù)后意義LVEF<0.40、非持續(xù)性室速、有癥狀的心力衰竭、