急性st段抬高心肌梗死的溶栓治療

1、,急性ST段抬高心肌梗死的溶栓治療,STEMI溶栓治療的目標(biāo)與現(xiàn)狀,恢復(fù)心肌水平再灌注 盡早、完全、持久,STEMI溶栓治療的目標(biāo)與現(xiàn)狀,在中國進(jìn)行的COMMMIT研究顯示，未計(jì)劃行PCI、發(fā)病24小時(shí)以內(nèi)的STEMI患者，僅約半數(shù)（54%）患者接受了溶栓治療。GRACE研究顯示，大學(xué)附屬醫(yī)院登記的STEMI患者中，溶栓治療僅占10%，PCI接近50%，但仍有超過30%患者沒有再灌注治療。我國溶栓治療的

2、患者中絕大多數(shù)（90%）應(yīng)用非選擇性溶栓藥物，應(yīng)用組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）者僅占2.7%。,溶栓是否已經(jīng)過時(shí)？,近年來PCI技術(shù)的快速發(fā)展使溶栓在心肌梗死急性期治療中的應(yīng)用有所減少，但是溶栓治療具有快速、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、易操作的特點(diǎn)，仍然是再灌注治療的重要方法。在歐美國家，AMI的再灌注治療中溶栓與直接PCI的比例相當(dāng)，有接近40%的患者接受溶栓治療。新型溶栓藥物的研發(fā)大大提高了溶栓的開通率和安全性。,,時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生

3、命,溶栓vs直接PCI,溶栓血流TIMI3級(jí)比例60%再梗死發(fā)生率4%卒中發(fā)生率2%ICH發(fā)生率<1%任何地點(diǎn)任何時(shí)間所有醫(yī)生無時(shí)間延遲大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí),直接PCI血流TIMI3級(jí)比例80~90%再梗死發(fā)生率1h),溶栓治療首選條件,不具備24小時(shí)急診PCI治療條件的醫(yī)院。不具備24小時(shí)急診PCI治療條件也不具備迅速轉(zhuǎn)運(yùn)條件的醫(yī)院。具備24小時(shí)急診PCI治療條件，患者就診早（癥狀持續(xù)≤3小時(shí)，而且直接

4、PCI明顯延遲。具備24小時(shí)急診PCI治療條件，患者就診時(shí)癥狀持續(xù)＞3小時(shí)，但就診-球囊擴(kuò)張與就診-溶栓時(shí)間相差（PCI相關(guān)延誤）超過60分鐘或就診-球囊擴(kuò)張時(shí)間超過90分鐘。,再次溶栓治療,如果有證據(jù)顯示梗死相關(guān)血管持續(xù)閉塞或開通后再閉塞，如下降的ST段再次抬高等提示患者發(fā)生再梗死，應(yīng)該血管造影并根據(jù)情況進(jìn)行血運(yùn)重建治療或轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI的醫(yī)院，如不能迅速進(jìn)行PCI，可考慮進(jìn)行再次溶栓治療，并選擇無免疫原性的溶栓藥物。,AMI溶栓適

5、應(yīng)癥,STEMI癥狀出現(xiàn)12小時(shí)內(nèi)，心電圖兩個(gè)胸前相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.2mv或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mv或新出現(xiàn)（可能新出現(xiàn)）的左束支傳導(dǎo)阻滯的患者STEMI癥狀出現(xiàn)12~24小時(shí)內(nèi)，而且仍然有缺血癥狀以及心電圖仍然有ST段抬高，,,心源性休克患者應(yīng)該緊急進(jìn)行血運(yùn)重建治療，如PCI或CABG,如無條件或明顯延遲，則可給予溶栓治療。右室心肌梗死的患者常常合并低血壓，盡管溶栓的療效不確切，如不能行PCI，仍可考慮溶栓治療。

6、非ST段抬高心肌梗死及不穩(wěn)定心絞痛，溶栓治療不但無益，可能有害。,溶栓治療的絕對(duì)禁忌癥,出血性卒中或原因不明的卒中6個(gè)月內(nèi)的缺血性卒中中樞神經(jīng)系統(tǒng)創(chuàng)傷或腫瘤近期（3周內(nèi)）的嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)、頭部損傷近期（1個(gè)月）胃腸道出血主動(dòng)脈夾層出血性疾病難以壓迫的穿刺（內(nèi)臟活檢、腔室穿刺）,溶栓治療的相對(duì)禁忌癥,6個(gè)月內(nèi)的短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）口服抗凝藥物血壓控制不良（SBP≥180mmHg或者DBP≥110mmHg）感染性

7、心內(nèi)膜炎活動(dòng)性肝腎疾病心肺復(fù)蘇無效,溶栓藥物的選擇,非特異性纖溶酶原激活劑—— --鏈激酶（SK）和尿激酶（UK）特異性纖溶酶原激活劑—— --人重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA） --瑞替普酶（ r-PA）、蘭替普酶（n-PA） 、替奈普酶（TNK-tPA）,尿激酶,對(duì)纖維蛋白沒有選擇性進(jìn)入血液中的UK可被血循環(huán)中的纖溶酶原激活劑抑制物(PAI)所中和。只有大量應(yīng)用UK和大

8、量生成纖溶酶使PAI和抗纖溶酶耗竭后才能發(fā)揮溶栓作用。無抗原性和過敏性，價(jià)格便宜。,人重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）,通過基因工程技術(shù)制備，具有快速、簡(jiǎn)便、易操作、安全性高特點(diǎn)，半衰期4~5分鐘?？蛇x擇性激活血栓中與纖維蛋白結(jié)合的纖維酶原，對(duì)全身性纖溶活性影響較小，出血風(fēng)險(xiǎn)降低。需要同時(shí)使用肝素，無抗原性,其他特異性纖溶酶原激活劑,包括基因工程改良天然溶栓藥物及t-PA的衍生物。纖維蛋白的選擇性更強(qiáng)，血漿半衰期延長(zhǎng)，適合

9、彈丸式靜脈推注，藥物劑量和不良反應(yīng)均減少，使用方便。已用于臨床t-PA的突變體有瑞替普酶（ r-PA）、蘭替普酶（n-PA） 、替奈普酶（TNK-tPA）,不同溶栓藥物主要特點(diǎn)的比較,阿替普酶用法,90分鐘50mg給藥法：首先8mg靜脈推注，隨后42mg靜脈滴注。90分鐘加速給藥法：首先靜脈推注15mg，隨后30分鐘持續(xù)靜脈滴注50mg，剩余35mg于60分鐘持續(xù)靜脈滴注，最大劑量100mg。3小時(shí)給藥法：首先靜脈推注10mg，隨

10、后1小時(shí)持續(xù)靜脈滴注50mg，剩余劑量按10mg/30min靜脈滴注，至3小時(shí)末滴完，最大劑量100mg。,溶栓的輔助治療,阿司匹林氯吡格雷抗凝治療，普通肝素、低分子肝素,溶栓治療的并發(fā)癥,溶栓治療的危險(xiǎn)主要是出血，尤其是顱內(nèi)出血（ICH），發(fā)生率為0.9%~1.0%,致死率很高。預(yù)測(cè)危險(xiǎn)因素包括：高齡、女性、低體重、腦血管疾病史，以及入院時(shí)血壓升高。降低出血并發(fā)癥的關(guān)鍵是除外有嚴(yán)重出血危險(xiǎn)的患者。,阿替普酶溶栓病例分享,患者男

11、性，71歲，既往有2型糖尿病病史以“持續(xù)性胸痛、胸悶3小時(shí)”為主訴入院入院查體：BP 90/46mmHg，精神差，休克面容，雙肺呼吸音低，HR 36次/分，呈房顫，心音低弱，雜音陰性，腹軟，雙下肢無水腫。輔助檢查：肝功、腎功、電解質(zhì)正常，血糖8.3mmol/l，入院肌鈣蛋白1.58ng/ml，腦鈉肽1471ng/ml。,入院心電圖,住院治療經(jīng)過,腸溶阿司匹林片300mg，嚼服氯吡格雷片300mg，口服低分子肝素注射液0.6ml

12、，每12小時(shí)一次，皮注阿替普酶注射液8mg，2min內(nèi)靜注，42mg于90min內(nèi)微量泵泵入。阿托伐他汀鈣片20mg，口服,溶栓后心電圖,冠脈造影,小結(jié),雖然PCI在冠心病治療中應(yīng)用越來越廣泛，但是溶栓治療具有快速、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、易操作的特點(diǎn)，應(yīng)該積極推進(jìn)規(guī)范化溶栓治療，以提高我國急性STEMI的再灌注治療的比例和成功率。溶栓藥物種類較多，不同藥物在不同適應(yīng)癥的用藥方法也存在較大差異。新型溶栓藥物的研發(fā)大大提高了溶栓的開通率和安全