臨床醫(yī)學(xué)概要(類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎)

1、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（Rheumatoid Arthritis， RA),柴永宏,1、掌握RA的臨床表現(xiàn)、診斷和治療。2、了解RA的病因、發(fā)病機(jī)制。,講授目的和要求,講授主要內(nèi)容,概述病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療,RA是一個累及周圍關(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)性炎癥性的自身免疫病。 主要表現(xiàn)為滑膜炎反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞，甚至殘廢。60%～70%的患者在活動期血清中出現(xiàn)類風(fēng)濕因子（rheumatoid

2、 factor, RF）。RA發(fā)病呈全球性分布。婦女多見，40~50歲發(fā)病率最高?；疾÷剩何覈鵀?.32%～0.36%，歐美白人1%。,概 述,,（一）感染因子：以病毒感染較多見，可能通過某些途徑影響RA的發(fā)病和病情進(jìn)展。 改變滑膜細(xì)胞或淋巴細(xì)胞基因表達(dá)。 活化B細(xì)胞、T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，釋放細(xì)胞因子。 這樣，機(jī)體的體液免疫和細(xì)胞免疫都參與機(jī)體 針對自身的損傷。（二）遺傳傾向

3、 流行病學(xué)調(diào)查顯示有一定的遺傳傾向。家族史證據(jù)。 易感基因：HLA-DR、HLA-DQ等基因被證明與RA的發(fā)病、發(fā)展有關(guān)。,病 因,（一）機(jī)體免疫功能異常 抗原（Ag）進(jìn)入人體? Th細(xì)胞（T輔助細(xì)胞）活化? 分泌細(xì)胞因子? B細(xì)胞活化? 漿細(xì)胞? 分泌大量免疫球蛋白，形成免疫復(fù)合物（是造成關(guān)節(jié)局部和關(guān)節(jié)外病變的重要因素）? 關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)外病變。（二）抗原（Ag）? 滑膜的巨噬細(xì)胞活化，Th細(xì)胞浸潤? I

4、L-2、IFN-γ、TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8增多? 滑膜炎? 并激活膠原酶和破骨細(xì)胞，使關(guān)節(jié)軟骨和骨破壞。（三）滑膜細(xì)胞出現(xiàn)不正常凋亡過程。,發(fā)病機(jī)制,,滑膜炎（synovitis）→ 關(guān)節(jié)炎急性期滑膜炎：滲出性和炎癥細(xì)胞浸潤。慢性期滑膜炎（最基本的病理變化）：滑膜細(xì)胞增生，間質(zhì)層大量炎癥細(xì)胞浸潤，鏡下可見滑膜層多量絨毛樣突起? 軟骨和骨破壞，關(guān)節(jié)畸形及功能障礙。血管炎（vasculitis）→ 可發(fā)生于關(guān)節(jié)外的

5、任何組織，還可出現(xiàn)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，該結(jié)節(jié)的出現(xiàn)常意味著病情的惡化。,病 理,正 常,滑膜炎,,發(fā)病于成人任何年齡，80%發(fā)病于35～50歲。女性多見，男:女=3:1多數(shù)緩慢而隱匿起病。病情多呈慢性、反復(fù)發(fā)作且個體差異大。前驅(qū)癥狀有低熱、乏力、全身不適、體重下降。關(guān)節(jié)炎特點：主要累及小關(guān)節(jié)尤其是手關(guān)節(jié)的對稱性多關(guān)節(jié)炎。,臨床表現(xiàn),關(guān)節(jié)表現(xiàn),晨僵(morning stiffness)與關(guān)節(jié)組織內(nèi)液體量增加有關(guān)， 是病情活動指標(biāo)之一

6、。 疼痛(pain)、壓痛(tenderness) 上述表現(xiàn)呈對稱性、持續(xù)性。腕、掌指和近端指間關(guān)節(jié)最常受累。 關(guān)節(jié)腫脹(swelling) 因關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液、關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥或滑膜肥厚引起。 關(guān)節(jié)畸形(joint deformity)系晚期表現(xiàn),,嚴(yán)重畸形,頸椎受累 ? 頸痛、活動受限，脊髓受壓。肩、髖關(guān)節(jié)受累 ? 局部疼痛和活動受限，但很難發(fā)現(xiàn)腫脹。顳頜關(guān)節(jié)受累 ? 講話或咀嚼時疼痛加重，甚至張口受限

7、。,特殊關(guān)節(jié)表現(xiàn),關(guān)節(jié)功能狀態(tài)分級（美國風(fēng)濕病學(xué)會）,Ⅰ級：能照常進(jìn)行日常生活和各項工作；Ⅱ級：可進(jìn)行一般的日?；顒雍湍撤N職業(yè)工作， 但參與其他項目活動受限；Ⅲ級：可進(jìn)行一般的日常活動，但參與某種職業(yè) 工作或其他項目活動受限；Ⅳ級：日常生活的自理和參與工作的能力均受限。,1. 類風(fēng)濕結(jié)節(jié):較特異的皮膚表現(xiàn)，多在關(guān)節(jié)隆突及受壓部位，質(zhì)硬、無壓痛，對稱性分布。2. 類風(fēng)濕血管炎 可出現(xiàn)在任何系統(tǒng)。

8、3. 肺 ? 肺間質(zhì)病變（最常見） ? 結(jié)節(jié)樣改變 ? 胸膜炎（氣促、發(fā)紺）,關(guān)節(jié)外表現(xiàn),類 風(fēng) 濕 皮 下 結(jié) 節(jié),類 風(fēng) 濕 皮 下 結(jié) 節(jié),類 風(fēng) 濕 皮 下 結(jié) 節(jié),4.心臟損害：心包炎是最常見心臟受累的表現(xiàn)。5.胃腸道：上腹痛、惡心、黑便等，應(yīng)注意抗風(fēng)濕藥的損傷。6.腎損害：藥物損傷，淀粉樣變性。7.神經(jīng)病變損害：脊髓受壓、腕管綜合征、多發(fā)性神經(jīng)炎。8.眼：多見于病史10年以上者，一般癥狀不明顯，

9、少數(shù)可影響患者視力。9.肌?。翰∽冴P(guān)節(jié)周圍甚至全身肌肉酸痛。,8.血液系統(tǒng) 貧血、白細(xì)胞減少、血小板減少 Fetly綜合征：RA伴有脾大、中性粒細(xì)胞減少等。9.干燥綜合征（Sjögren’s syndrome, SS）一種以侵犯淚腺、唾液腺等外分泌腺體為主的慢性自身免疫性疾病，又稱為自身免疫性外分泌腺體病。約30%～40% 的RA患者有繼發(fā)性SS。,,實驗室和其他檢查,血常規(guī)(blood routine) 輕

10、至中度貧血?；顒悠诨颊哐“逶龈?。 紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR) 觀察疾病活動性和嚴(yán)重性的指標(biāo)。C反應(yīng)蛋白 (C reactive protein,CRP) 觀察疾病活動性和嚴(yán)重性的指標(biāo)。,自身抗體檢查,類風(fēng)濕因子（rheumatoid facter , RF） 有IgM型RF、1gG型RF和IgA型RF。 臨床工作中多檢測IgM型RF，見于約70％的

11、患者，其數(shù)量與RA的活動性和嚴(yán)重性呈比例。 RF也出現(xiàn)在多種其他疾病，5％的正常人可以出現(xiàn)低度的RF。,抗角蛋白抗體(anti-keratin antibodies, AKA)抗核周因子(anti-perinuclear factors,APF)抗體抗聚角蛋白微絲蛋白抗體 (anti-filaggrin antibody,AFA)抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(anti-cyclic citrullinated peptide an

12、tibody,anti-CCP) 上述各抗體對RA的敏感性較RF低，但特異性較RF高，達(dá)90％以上。有助于RA的早期診斷。,抗角蛋白抗體譜,名稱 陽性率（%） 特異性（%） RF 60～78 86 AKA 44～73 90 APF 48～66 92 AFA

13、 47～69 93 anti-CCP 47～82 96,,,,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的自身抗體,其他免疫學(xué)檢查,免疫復(fù)合物 （immunocomplex, IC） 70％患者血清中出現(xiàn)各種類型的免疫復(fù)合物，尤其是活動期和RF陽性患者。補(bǔ)體（complement, C） 急性期和活動期，患者血清補(bǔ)體均有升高，少數(shù)有血管炎者出現(xiàn)低補(bǔ)體血癥。,關(guān)節(jié)滑液(synovial fluid)

14、 ? 正常關(guān)節(jié)腔滑液不超過3.5ml； 關(guān)節(jié)有炎癥時滑液增多。 ? 正?；褐蠾BC ?200×106/L，粘度高； 關(guān)節(jié)炎滑液WBC 2000×106/L～75000×106/L， 中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢，粘度差。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的活檢,其他輔助檢查,關(guān)節(jié)X線檢查 — 關(guān)節(jié)病變的分期 I 期 關(guān)節(jié)端的骨質(zhì)疏松； II期 關(guān)節(jié)間隙因軟骨的破壞而變得狹窄；

15、 Ⅲ期 關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲鑿樣破壞性改變； Ⅳ期 關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)破壞后的纖維性和骨性強(qiáng)直CT：可以顯示在X線片上尚看不出的骨破壞MRI：可以顯示關(guān)節(jié)軟組織早期病變ECT：可顯示全身骨骼及關(guān)節(jié)情況,影像學(xué)檢查,關(guān)節(jié)間隙狹窄,骨質(zhì)疏松,關(guān)節(jié)影像,關(guān)節(jié)影像,X線,ECT,肺間質(zhì)病變,,美國風(fēng)濕病學(xué)會1987年的RA分類標(biāo)準(zhǔn)。 一些早期或不典型的患者，需結(jié)合RA臨床特點，結(jié)合抗角蛋白抗體譜等輔助檢查進(jìn)行綜合分析。,診

16、斷標(biāo)準(zhǔn),RA分類標(biāo)準(zhǔn) （美國風(fēng)濕病學(xué)會1987年）,① 晨僵持續(xù)1小時/天，病程至少6周；② 有3個或3個以上的關(guān)節(jié)腫脹，至少6周；③ 腕、掌指、近端指關(guān)節(jié)腫脹，至少6周；④ 對稱性關(guān)節(jié)腫脹至少6周；⑤ 有皮下結(jié)節(jié)；⑥ 手X線片改變(至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄)；⑦ 血清類風(fēng)濕因子含量升高。 有上述7項中4項者即可診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。,,鑒別診斷,強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，A

17、S)銀屑病關(guān)節(jié)炎(psoriatic arthritis，PA) 骨性關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus, SLE)其他病因的關(guān)節(jié)炎:風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎,,治 療,目的 ① 減輕關(guān)節(jié)腫痛和關(guān)節(jié)外的癥狀； ② 控制關(guān)節(jié)炎的發(fā)展，防止和減輕關(guān)節(jié)的破壞， 保持受累關(guān)節(jié)的功能； ③ 促進(jìn)已破壞的關(guān)節(jié)骨的修復(fù)。措施：一般性治療、藥物

18、治療、外科手術(shù)治療等，其中以藥物治療最為重要。早期診斷、早期治療是RA治療的關(guān)鍵。,一般性治療,休息急性期關(guān)節(jié)制動恢復(fù)期關(guān)節(jié)功能鍛煉物理療法,藥物治療,(一) 非甾體抗炎藥(nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAID ) 作用機(jī)制：通過抑制環(huán)氧酶(COX)的作用，減少前列腺素合成，產(chǎn)生抗炎止痛作用。 COX有兩種同功酶 (COX-1，COX-2)。 種類： 非選擇性C

19、OX抑制劑:消炎痛（吲哚美辛）等 選擇性COX-2抑制劑:西樂葆（塞來昔布）等 不良反應(yīng),（二）改變病情抗風(fēng)濕藥(disease modifying antirheumatic drug，DMARD) 能改善RA患者的關(guān)節(jié)癥狀，阻止關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的破壞，但它們不能徹底消除滑膜炎癥反應(yīng)。 早期、聯(lián)合應(yīng)用DMARD控制RA活動性和防止關(guān)節(jié)破壞。 起效較慢。,常用的DMARD種類,甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)柳氮磺吡

20、啶(sulfasalazine)來氟米特(1eflunomide)羥氯喹(hydroxychloroquine)金制劑(gold salts)青霉胺(penicillamine)雷公藤總苷(tripterygium glycosides) 硫唑嘌呤(azathioprine) 環(huán)孢素(ciclosporin)腫瘤壞死因子(TNF)拮抗劑,（三）糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid,GC) 強(qiáng)大的抗炎作用，可迅速緩解

21、關(guān)節(jié)炎癥狀，改善關(guān)節(jié)功能。 適用于有關(guān)節(jié)外癥狀者或關(guān)節(jié)炎明顯或急性發(fā)作者。 不良反應(yīng)。(四)實驗性治療,外科療法： 滑膜切除術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。其他治療： 包括物理、康復(fù)、職業(yè)訓(xùn)練、心理等治療。,預(yù) 后,影響預(yù)后的因素：①疾病的自然病程規(guī)律。②治療的早晚和治療方案的合理性。死亡原因內(nèi)臟血管炎、感染、淀粉樣變性等。,1、如何診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎？2、RA有哪些特殊臨床表現(xiàn)？3、什么是RA的治療目的？