臨床常見的外科問題

1、臨床常見的外科問題,李偉生 首都醫(yī)科大學附屬友誼醫(yī)院,外科疾病中常見問題,感染 infection急腹癥 acute abdomen肢體疼痛 pain of body and limbs創(chuàng)傷 trauma,感染：infection,致病病源體侵入組織臟器引起組織、臟器及全身一系列病理反應病源菌分類：非特異性感染 特異性感染病程分類：急性感染：3W以內(nèi)

2、 慢性感染：3W以上 亞急性感染,非特異性感染：化膿性致病菌感染,致病菌：金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、 大腸桿菌、擬桿菌、變形桿菌等常見疾?。喊X、癰 手部感染 急性淋巴系感染 急性蜂窩組織炎 急性乳腺炎、急性闌尾炎、腹膜炎臨床表現(xiàn)：紅、腫、痛、

3、熱、功能障礙,急性蜂窩組織炎,溶血性鏈球菌：進展迅速擴散 血行播散—遷移性膿腫金黃色葡萄球菌：進展較慢、癥狀較輕 易形成局部膿腫厭氧性桿菌：全身癥狀重—中毒性休克 局部壞死積氣,特異性感染：特異性致病菌引起感染,致病菌：結(jié)核桿菌 真菌 破傷風梭菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌常見疾?。航Y(jié)核

4、真菌感染 破傷風 氣性壞疽,全身感染 —膿毒癥,,,,,,致病菌 致病菌數(shù)量 內(nèi)毒素 機體 致病毒素毒力 外毒素 機體抵抗力 全身炎性反應、感染性休克、多臟器衰竭,革蘭陽性球菌膿毒癥 —金黃色葡萄球菌,無寒戰(zhàn)、稽留熱、弛張熱面色潮紅、四肢干燥

5、休克發(fā)生晚白血球升高,革蘭陰性桿菌膿毒癥— 大腸桿菌、變形桿菌,突發(fā)高熱、間歇熱 體溫不升四肢厥冷、紫紺、少尿休克發(fā)生早白血球減少,,,真菌性膿毒癥 —真菌,突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱全身情況迅速惡化、神淡、昏睡休克發(fā)生早白細胞類白血病反應,以急性腹痛為主要癥狀，而急需緊急處理的腹部疾病病史采集：病人自訴的重要性— 發(fā)病—時限、誘因

6、 疼痛性質(zhì)、部位 伴隨癥狀 — 全身癥狀—發(fā)熱 消化道癥狀 呼吸道癥狀 循環(huán)系統(tǒng)癥狀,急腹癥 acute abdomen,,體格檢查：系統(tǒng)性檢查 局部檢查輔助檢查：常規(guī)：血、尿、便 X線：腹部平片

7、 針對性：B超 心電圖 胸部X線片 血生化 腹腔穿刺 CT,炎性急腹癥—發(fā)熱

8、、WBC,急性闌尾炎：轉(zhuǎn)移性腹痛、惡心、嘔吐、右下腹壓痛急性胰腺炎：上腹痛、放射背部，腹脹、淀粉酶急性膽囊炎：右上腹痛，向背部放射、B超急性梗阻性壞死性膽囊炎：夏科三聯(lián)癥急性腸炎：臍周痛伴有腹瀉,,穿孔性急腹癥—全腹膜炎體征,闌尾炎穿孔—化膿性腹膜炎潰瘍病穿孔—化學性 化膿性腹膜炎腸穿孔—遲發(fā)性化膿性腹膜炎,,梗阻性急腹癥— 惡心、嘔吐、腹脹、停止排氣、排便,腸梗阻：機械性—粘連

9、功能性—痙攣性 麻痹性腸套疊：右下腹痛、果醬樣便,扭轉(zhuǎn)性急腹癥— 腹部絞痛、腹脹、嘔吐，停止排氣、排便,腸扭轉(zhuǎn)：乙狀結(jié)腸、小腸腸系膜扭轉(zhuǎn)：腸缺血性臍周痛、腸麻痹臟器扭轉(zhuǎn)：胃扭轉(zhuǎn)、脾扭轉(zhuǎn)、腎扭轉(zhuǎn),結(jié)石性急腹癥—腹部疼痛,膽道結(jié)石：絞痛、黃疸 右上腹向背部放射、B超泌尿系結(jié)石：絞痛 鏡下血尿,痙攣性急腹癥—劇烈絞痛,胃痙攣腸痙攣,

10、血管性急腹癥,腹主動脈夾層：突發(fā)刀割樣劇痛腸系膜動脈栓塞：腸缺血癥急性腹腔動脈血栓：缺血性劇痛,肢體痛— pain of body and limbs,肩頸痛腰背痛其它,肩頸痛,頸椎及椎間結(jié)構異?！窠?jīng)血管癥狀損傷退行性變、增生、鈣化肌纖維筋膜炎先天性異常,頸椎病,—頸椎病變引發(fā)臨床癥狀和體征分型： 神經(jīng)根型：發(fā)病率最高60% 上肢癥狀 脊髓型：10%—椎管狹窄癥

11、 四肢癥狀 交感神經(jīng)型：興奮癥、抑制癥 椎動脈型：腦缺血癥：眩暈、頭痛、視力感覺障礙治療：非手術療法：理療、藥物 手術治療：,后縱韌帶骨化 OPLL,— 韌帶增厚 骨化 椎管狹窄 壓迫頸髓易發(fā)部位：頸5－7、胸1－3易發(fā)人群：男＞女、黃種人神經(jīng)癥狀：上肢、手感覺障礙、肌萎縮，下肢感覺、肌萎縮、腱反射亢進Queckenstedt試驗：完全或部分梗阻X線：后縱韌帶骨化脊髓

12、造影：椎管狹窄CT、MRI：骨化韌帶形態(tài)、厚度、長度及椎管狹窄治療：無癥狀或輕度癥狀：改善工作姿勢 有癥狀：椎管狹窄40%以上—減壓手術,,,,自發(fā)性寰樞關節(jié)半脫位,常見于兒童：起病緩慢頸痛、斜頸、胸鎖乳頭肌痙攣頸項僵硬、張口不便、發(fā)鼻音頸后寰樞關節(jié)壓痛X線：枕頸部側(cè)位片：可見畸形、半脫位征象 張口位片:可見齒狀突半脫位,肩部滑囊炎,三角肌下肩峰下滑囊炎肩峰和近側(cè)三角肌深層滑囊肩外展內(nèi)旋位出

13、現(xiàn)肩部疼痛肱骨大結(jié)節(jié)疼痛,肩部滑囊炎,喙突下滑囊炎喙突尖與肱骨小粗隆之間滑囊喙突區(qū)疼痛喙突和肱骨小粗隆間有壓痛肱骨外旋、外展受限,岡上肌腱炎,年齡：20－40歲，損傷史肩部疼痛三角肌附著處，肱骨大結(jié)節(jié)有壓痛肩外展位有壓痛治療：三角巾吊托患肢 局部治療，封閉 主動鍛煉 手術清除鈣化物,凝肩,— 凍結(jié)肩、四十肩、五十肩肩及上臂疼痛，夜間為重肩僵硬，活動受限肩部廣泛壓痛

14、治療：封閉、制動 非甾體消炎藥 活動功能練習,腰背痛,先天性異常：25－30%脊柱裂、移位椎、椎弓崩裂 第五腰椎及骶椎不對稱融合外傷：退行性變：骨、軟骨、韌帶、椎間盤肌筋膜炎：纖維組織炎膠原性疾病：強直性脊柱炎、類風濕性關節(jié)炎感染性疾?。杭怪Y(jié)核、化膿性脊椎炎腫痛：原發(fā)性腫痛、繼發(fā)性腫痛,腰肌勞損,腰部肌肉及肌附著點筋膜、骨膜慢性損傷性炎癥腰酸痛：休息

15、緩解，久臥床又痛，活動后輕松肌肉及附著點固定壓痛脊柱后突側(cè)突保健性活動及鍛煉 局部理療、按摩 止痛劑減輕癥狀,腰椎間盤脫出癥,易發(fā)部位：L4、5 、L5S1腰痛：最先癥狀坐骨神經(jīng)痛：最多見癥狀—97%股神經(jīng)痛：高位椎間盤脫出—5%馬尾神經(jīng)癥：大、小便障礙，鞍區(qū)感覺異常腰椎側(cè)突：活動受限、局部壓痛直腿抬高試驗陽性 X線平片 — 間接征 MRI — 確定診斷 非手術治療 手術治療,纖維織炎,肌筋

16、膜炎、肌硬結(jié)病、非關節(jié)性風濕病脊背痛：斜方肌、岡上肌、髂嵴肌、骶棘肌、臀肌腰部側(cè)彎：活動受限，局部組織增厚診斷三大要點：局限或彌漫性，界限不清的疼痛 局限性軟組織壓痛點 軟組織捫及結(jié)節(jié)或條索治療： 理療 消炎痛 皮質(zhì)激素 痛結(jié)切除松解術,椎弓崩裂性滑脫,腰椎弓崩裂或椎弓部缺陷年齡：12－16歲多發(fā)伴有骶裂站立

17、、行走時疼痛發(fā)作，臥床緩解疼痛部位：腰背部、臀部、大腿部腰向前彎腰受限，雙膝后側(cè)小腿發(fā)緊，不能伸直腰椎向前凸，蹣跚步態(tài)治療：臥床休息 理療 牽引,退行性腰椎滑脫,女性多于男性，65歲以上多發(fā)發(fā)病部位： L4，5 、 L3，4 、L5S1 癥狀：間歇性發(fā)作、腰背痛、臀部痛、下肢痛體征：腰椎后伸受限、神經(jīng)癥狀治療：臥床休息 理療 支架固定

18、 牽引,腰椎小關節(jié)紊亂,中年女性多見突發(fā)疼痛，彎腰轉(zhuǎn)身時突發(fā)劇痛， 不敢活動，自感絞鎖感反復發(fā)作：疼痛范圍不確切，放射臀部， 腰活動受限脊柱病側(cè)彎曲：骶棘肌痙攣，L4，5 、L3，4棘突 壓痛，骶髂關節(jié)壓痛 治療：牽引、推拿 臥床休息2－3周 封閉,棘上韌帶炎,背痛、腰痛、活動時加重局限棘突及棘上韌帶處壓痛

19、棘上韌帶有滑動感治療：局部激素封閉,其他常見肢體痛,,肱二頭肌腱炎,— 肱二頭肌腱和腱鞘充血水腫、纖維化 — 滑膜增厚、粘連、制動肱二頭肌溝有疼痛，局部壓痛屈肘、前臂后旋位—疼痛Speed試驗：肘伸直、前臂旋后、肩向前屈出現(xiàn)疼痛治療：三角巾懸吊2－3W 局部封閉 手術固定二頭肌長頭肌腱,肱骨外上髁炎,— 網(wǎng)球肘肱骨外上髁的伸肌總腱的慢性損傷性肌筋膜炎起病緩慢，勞損有關肘關節(jié)外側(cè)疼痛

20、，向前臂外側(cè)放散，持物失落肘部肱骨外上髁到橈骨頸有局限壓痛點伸肌腱牽拉試驗（Mills）陽性治療：多能自愈 痛點激素封閉,狹窄性腱鞘炎,常見部位：手指、腕部手指：屈指肌腱鞘炎—彈響指、板狀指 指僵直疼痛，活動后消失，壓痛，伸屈指時 結(jié)節(jié)有移動，指間關節(jié)痛，掌骨頭有結(jié)節(jié)腕部：拇長展和拇短伸肌腱鞘炎 橈骨莖突狹窄性腱鞘炎，de.Quervain病 腕關

21、節(jié)橈側(cè)疼痛，持重加重，局部隆起小結(jié)節(jié) 握拳尺偏試驗（Finkel stein)陽性治療：局部制動治療、針灸、封閉 腱鞘切斷術,腱鞘囊腫,發(fā)病部位：手、足，可單發(fā)或多發(fā)，女性多見病理改變：手、足的關節(jié)或腱鞘內(nèi)的滑液增多后出現(xiàn)囊性疝出局部包塊：表面光滑與皮膚不相連，基底固定于關節(jié)或腱鞘，橡皮樣硬度，可有波動感治療：可自行消失 強行擠破可復發(fā) 局部抽液后注入考克松

22、 手術切除,滑囊炎,常見部位：髂前滑囊炎、坐骨結(jié)節(jié)滑囊炎、腘窩囊腫關節(jié)周圍出現(xiàn)疼痛包塊：圓形、橢圓形、邊緣清楚、波動治療：囊內(nèi)注射激素,肋軟骨炎,Tietze.S.(替采綜合征）非化膿性肋軟骨炎：結(jié)節(jié)性肋骨痛、胸肋綜合征一過性肋胸關節(jié)滑膜炎、胸部肋骨炎、前胸壁綜合征、胸骨旁軟骨痛胸前壁肋軟骨一個痛性腫塊，反復發(fā)作，時輕時重單發(fā)占70% ，第二肋軟骨70%局部疼痛，腫大，隆起，壓痛治療：對癥治療

23、局部激素封閉 必要時切除隆起肋軟骨,創(chuàng)傷,trauma,,創(chuàng)傷：外界因素作用于機體，構成機體組織腫脹、出血及破壞等損傷，從而喪失破壞影響組織的正常生理功能稱之創(chuàng)傷，也稱外傷。,分類,組織學——軟組織: 皮膚、肌腱、肌肉、韌帶、滑膜骨: 骨折、脫位腔器: 內(nèi)臟、血管、神經(jīng),分類,損傷性質(zhì) 閉合性損傷 皮膚的完整性無破壞的損傷 開放性損傷 皮膚的完整性破壞，皮下組織顯露損

24、傷,閉合性損傷,擦 傷挫 傷扭 傷拉 傷撞 擊 傷擠 壓 傷,開放性損傷,切割傷穿通傷撕裂傷燒傷電擊傷咬傷,擦傷,皮膚損傷平行外力的切線作用于皮膚造成表皮真皮組織的充血、出血、水腫。皮膚表皮損傷呈斑點狀出血點成條紋狀。處理： 清洗創(chuàng)面：外用鹽水 創(chuàng)面保護：煌綠酒精、紫藥水 創(chuàng)面干燥開放,挫傷,皮膚、皮下組織、肌肉、肌膜及關節(jié)滑膜損傷垂直外力直接作用于皮膚、皮下組織或肌

25、肉滑膜組織出現(xiàn)組織充血水腫、功能障礙局部組織腫脹、壓痛、功能受限 處理：除外腔器及骨損傷 局部 扶他林乳膏外用 傷痛寧外用 口服 止痛片 芬必得,拉 傷,肌肉、關節(jié)、滑膜、韌帶損傷平行外力離體方向作用于組織造成纖維組織滑膜斷裂、腫脹影響功能局部腫脹壓痛活動障礙處理：除外關節(jié)

26、脫位骨折 功能位制動 局部 早期冷敷，扶他林，傷痛寧外用 止痛劑： 芬必得，止痛片口服,扭傷,肌肉、韌帶、關節(jié)滑膜損傷旋轉(zhuǎn)性外力作用于機體造成肌肉、韌帶及關節(jié)的組織充血水腫，影響功能局部腫脹壓痛活動受限處理：局部冷敷 扶他林乳膏外用 繃帶包扎制動 中藥外敷 七厘散

27、，五虎丹 止痛劑 芬必得，止痛片，消炎痛口服,撞擊傷,皮膚、皮下、肌肉、韌帶關節(jié)滑膜損傷快速垂直外力作用于機體，引起皮膚、皮下、肌肉、韌帶、滑膜組織的充血水腫結(jié)構破壞局部疼痛、皮膚發(fā)紅、局部壓痛、活動受限處理：局部冷敷 扶他林乳膏、麝香壯骨膏外用 止痛劑 芬必得，消炎痛，去痛片口服,擠壓傷,機體廣泛性損傷包括軟組織、臟器、骨組織巨大重力作用于

28、整個機體或部分機體造成機體各組織臟器損傷實質(zhì)臟器損傷：腦、肺、心臟、脾、腎及肝空腔臟器損傷：胃腸、膀胱血管損傷 動脈損傷------出血、缺血 靜脈損傷------出血、水腫骨損傷：多處骨折,切割傷,銳氣造成皮膚皮下、肌肉、韌帶、血管、神經(jīng)等斷裂傷開放性傷口 傷緣整齊，出血、皮下組織顯露處理：檢查是否神經(jīng)、血管損傷 傷口清洗，肥皂水清洗，外用生理鹽水沖洗

29、。 皮膚消毒：3%碘酒，75%酒精或碘附 傷口清創(chuàng)：修整組織，縫合傷口，無菌包扎預防感染：TAT，抗生素應用,撕裂傷,皮膚肌肉韌帶損傷離體方向外力水平性牽拉造成皮膚肌肉和韌帶與機體分離損傷組織脫離機體，邊緣不整齊創(chuàng)面出血滲出，大片狀組織與機體分離處理： 保護好脫離的組織 清洗傷口的創(chuàng)面，檢查創(chuàng)面及脫離組織血運 情

30、況（無菌包扎，運送，專科醫(yī)院處理） 進行組織修復 TAT肌注，預防感染，抗生素的應用,貫通傷,銳器或飛彈進入皮膚穿通機體組織稱之為貫通傷或彈道傷。銳器或飛彈進入機體，未穿通機體組織稱之為盲管傷。皮膚有外傷性破損，其下有進入性傷道或穿通性傷道，傷口有出血。處理：檢查創(chuàng)傷入口和出口狀況。 確定貫穿的臟器及組織。 檢

31、查有否活動性出血、神經(jīng)功能性障礙即異物存留。 清創(chuàng)傷口，引流。 TAT,抗生素應用，轉(zhuǎn)院。,燒 傷,熱力引起的組織損傷，包括火焰，熱液，熱蒸汽，熱金屬，電灼，化學灼傷燒傷深度的估測：三度法 Ⅰ° 表皮層 紅斑 Ⅱ° 真皮層 水泡 淺Ⅱ° 深Ⅱ° Ⅲ° 全層（皮膚肌肉骨骼）焦痂,燒傷面

32、積估算,手掌法：病人的手五指并攏占面積為1%九分法：占體表面積9％為一個單位，全身為11×9％＋1中國九分法 兒童頭 面 6 1×9％ 9＋（12－年齡） 頸 3 雙上肢 雙上臂 7 雙前臂 6 2×9％

33、 9×2 雙 手 5軀干 前軀干 13 3×9％ 9×3 后軀干 13 會 陰 1雙下肢 雙 臋 5 雙下肢 21 5×9％＋1％ 9×5＋1－（12－年齡）

34、 雙小腿 13 雙 足 2,,,燒傷臨床分度,輕度燒傷 Ⅱ° 9％以下中度燒傷 Ⅱ° 10－29％或Ⅲ°10％以下重度燒傷 總面積 30－49％或Ⅲ°10－19％特重度燒傷 總面積 50％以上或Ⅲ°20％以上吸入性燒傷 現(xiàn)場密閉，呼吸道刺激，咳炭沫痰。肺部哮鳴音，面頸口鼻因燒傷，鼻毛燒掉，聲音嘶啞。,燒

35、傷現(xiàn)場處理,迅速脫離熱源保護受傷部位保護呼吸道通暢探查復合傷急救措施：大面積燒傷，抗休克，開放靜脈，導尿，氣管切開，止痛劑,燒傷創(chuàng)面處理,暴露療法干性療法濕性療法,燒傷小面積創(chuàng)面處理,Ⅰ°紅斑－止痛，高滲鹽水，牙膏，面霜， 暴露創(chuàng)面Ⅱ°水泡－保護水泡完整消毒包扎， 抽干水泡消毒加壓包扎，水泡破

36、 潰，消毒無菌油性敷料包扎Ⅲ°焦痂－1％磺胺嘧啶銀霜，碘附,燒傷全身治療,滲出期——低血容量性休克補液原則：等滲晶體 膠體補液量：第一個24小時：1.5ml×kg×燒傷面積 +2000ml

37、 晶：膠=1：0.5 小兒2.0ml×kg×燒傷面積+生理需要量 第二個24小時：1/2（1.5ml×kg×燒傷面積） +2000ml,,燒傷的全身處理,感染期----感染中毒性休克，死亡率高 早期：滲出吸收

38、 后期：溶解吸收 2周修復期----功能恢復 Ⅰ°Ⅱ°淺：自行修復 深Ⅱ°：殘存上皮再生修復 Ⅲ°：植皮,電燒傷,全身性損害：輕癥，惡心心悸，一過性意識障礙 重癥，昏迷，呼吸心跳驟停局部損害：焦痂 特點：面積小，深

39、度深急救：現(xiàn)場：立即切斷電源，脫離電器， 保持呼吸道通暢， 心肺復蘇，體液補充，糾正酸中毒 利尿脫水 局部：清創(chuàng)消毒 預防感染：抗生素，TAT,化學燒傷,處理原則：脫離化學物質(zhì) 清水

40、清洗 補液 利尿 局部保護酸燒傷：清水沖洗，石炭酸傷：酒精 氫氟酸傷：10%葡萄糖酸鈣 堿燒傷：清水沖洗磷燒傷：浸于水中，1%硫酸銅濕敷 忌用油脂，3%碳酸氫鈉濕敷,冷傷,非凍結(jié)性冷傷：10°-0°—凍瘡

41、凍結(jié)性冷傷： 0°以下—凍傷凍瘡：手、足、耳 皮膚蒼白，紅腫發(fā)癢，麻木刺痛，水皰 預防 ：保溫，防潮，防冬霜治療：凍瘡膏,凍傷,局部： Ⅰ°表皮-紅腫 Ⅱ°真皮-水皰 Ⅲ°全層皮膚、皮下-蒼白黑褐血皰 Ⅳ°肌肉肉骨胳-壞死感染全身：寒戰(zhàn)，蒼白，發(fā)紺，疲乏無力，

42、體 肢僵硬 ，意識幻覺，昏迷。 心律失常，呼吸抑制，心跳驟停。,凍傷,急救：迅速脫離低溫環(huán)境， 快速復溫38-40° 溫水浸泡局部： Ⅰ°-保持干燥 Ⅱ°-復溫消毒干燥包扎抽出滲液， 凍瘡膏 Ⅲ° Ⅳ&#

43、176;暴露創(chuàng)面干燥全身：抗休克，糾正水電平衡，利尿， 呼吸道通暢，T.A.T,獸咬傷,寵物傷：犬、貓、豬野獸傷：鼠、狼蛇咬傷：無毒蛇，有毒蛇蟲蜇傷：蜂、蜥、蜈蚣、毛蟲水蛭傷,寵物傷：犬咬傷、貓抓傷、豬咬傷,傷口感染：病菌：金黃色葡萄球菌，溶血 性鏈球菌、大腸桿菌、 破

44、傷風梭菌 病毒：狂犬病毒處理：傷口—生理鹽水清洗，3%過氧化氫 皮膚—碘伏、酒精 開放傷口清創(chuàng)、T.A.T 預防感染：青霉素，甲硝唑預防：狂犬病—狂犬免疫球蛋白 狂犬疫苗 0.1ML,蛇咬傷,無毒蛇：草蛇 蛇毒：蝰蛇、眼鏡蛇、五步蛇、竹葉青、蝮蛇、

45、毒素：神經(jīng)毒，血循毒，混合毒急救：阻斷傷口近心處靜脈淋巴回流， 傷口浸入冷水中，涼水濕敷 排毒：逆行推擠，吸出 沖洗傷口：過氧化氫、高錳酸鉀 擴大傷口：抽吸，拔罐治療：蛇藥：季得勝蛇藥，何曉生蛇藥 抗蛇毒血清，抗感染,蟲蜇傷,蜂蜇傷 蜜蜂：5%碳酸氫鈉清洗局部

46、 鉗取蜂尾刺，消毒包扎 黃蜂：食醋紗條敷貼 封閉：3%吐根堿1ml 注射用水5ml封閉,蝎蜇傷、蜈蚣傷,處理：局部冷敷清洗：1%碳酸氫鈉取鉤刺：0.25%普魯卡因封閉傷口注入3%吐根堿，復方奎寧外敷：中藥雄黃，杜礬地塞米松，葡萄糖酸鈣，抗蝎毒血清,毛蟲蜇傷（松毛蟲、桑毛蟲、茶毛蟲、楊柳毛蟲）,處理：去除毛蟲刺-透明膠粘出

47、 消炎止癢劑-爐甘石洗劑 氧化鋅糊膏 馬齒莧，鮮草外敷 脫敏劑-苯海拉明，潑尼松,水蛭咬傷,處理 驅(qū)掉水蛭—輕拍打，濃鹽水，酒精、醬油 醋 傷 口—消毒，紗布壓迫止血