老年人常見臨床問題的護理管理

1、學(xué)習(xí)目標(biāo),掌握老年人睡眠障礙的類型和促進睡眠的措施壓瘡的好發(fā)部位、分期和預(yù)防護理措施老年人跌倒、墜床的護理計劃與實施老年人疼痛的治療和護理措施熟悉老年人常見臨床問題發(fā)生的原因、護理評估和常見的護理診斷，老年人吞咽障礙的護理措施,本章內(nèi)容,本章內(nèi)容,,第四節(jié) 跌倒和墜床的管理,第二節(jié) 行動障礙與退化,第三節(jié) 壓瘡管理,第一節(jié) 睡眠障礙,第六節(jié) 誤吸、誤咽、吞咽障礙的管理,第五節(jié) 疼痛,第一節(jié) 睡眠障礙,睡眠現(xiàn)狀

2、 據(jù)世界衛(wèi)生組織調(diào)查，27%的人有睡眠問題。全世界每4個人中就有1個人患有或輕或重的失眠癥。,,睡眠的型態(tài) 慢波睡眠（slow wave sleep) 快波睡眠（fast wave sleep),慢波睡眠,表現(xiàn)及特征：①感覺功能減退，喚醒閾增高；②骨骼肌反射活動及肌張力減弱，無眼球快速運動，故又稱非快眼動睡眠；③內(nèi)臟活動大都降低，但穩(wěn)定；④EEG呈示為慢波，又稱為同步化睡眠⑤做夢者少；生長激素分泌增加。生物

3、學(xué)意義：機體生長，體力恢復(fù),快波睡眠,表現(xiàn)及特征：①感覺功能進一步減退，喚醒閾更高；②骨骼肌肌張力進一步減弱，但可出現(xiàn)眼球快速運動，故又稱快眼動睡眠③內(nèi)臟活動進一步降低，但可出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸急促，血壓增高和四肢抽動；④EEG呈示為快波，又稱去同步化睡眠⑤做夢多在此時相；生物學(xué)意義：蛋白質(zhì)合成增加，新突觸形成。,,睡眠障礙 是指睡眠—覺醒過程中表現(xiàn)出來的睡眠量及睡眠質(zhì)的異常，或在睡眠時發(fā)生某些臨床癥狀，如睡眠減少或睡眠過多、

4、夢游癥等。 免疫力↓； 情緒變化，易激惹； 注意力↓ ，運動技巧能力↓等。,一、睡眠障礙的類型,失眠睡眠剝奪嗜睡（發(fā)作性睡病）夢游癥夢言癥睡眠性呼吸暫停,失眠,是一種個體長期存在入睡和維持睡眠困難（多醒、多夢、睡不深、早醒）或低質(zhì)量睡眠的癥狀，是最常見的一種。多見于神經(jīng)官能癥、躁狂抑郁癥、更年期精神病、精神分裂癥等。表現(xiàn)：不易入睡、睡眠淺、早醒,每周至少發(fā)生3次并持續(xù)1個月以上；,睡眠剝奪,是指當(dāng)睡眠受到

5、干擾或被打斷時，睡眠時間和質(zhì)量的下降?？梢娪谏窠?jīng)衰弱、癔病、腦動脈硬化等可表現(xiàn)為睡眠倒錯,嗜睡（發(fā)作性睡?。?足夠睡眠時間以外仍經(jīng)常疲乏欲睡，表現(xiàn)為發(fā)作性的、短暫的、不可抗拒的睡眠。多在白天出現(xiàn)，發(fā)作時突然進入熟睡，每次發(fā)作十多分鐘至數(shù)十分鐘不等。猝倒癥：發(fā)作性的突然出現(xiàn)肌肉張力喪失以致跌倒，但意識清楚。,夢游癥,是指睡眠中突然爬起來進行活動，而后又睡下，醒后對睡眠期間的活動一無所知。又稱夜游癥、夢行癥、睡行癥。,夢游癥

6、不是發(fā)生在夢中，而是發(fā)生在睡眠的第3-4期深睡階段，此階段集中于前半夜。故夜游癥通常發(fā)生在入睡后的 2-3小時。,夢言癥,患者與睡眠中說話、唱歌或哭笑。多見于神經(jīng)質(zhì)兒童、癲癇、感染中毒患者等。,睡眠性呼吸暫停,是以睡眠中呼吸反復(fù)停頓為特征的一組綜合癥，每次停頓≧10s，通常每小時停頓次數(shù)>20次，臨床上表現(xiàn)為時睡時醒。分類：中樞性睡眠呼吸暫停、阻塞性睡眠呼吸暫停、混合性睡眠呼吸暫停。,,中樞性睡眠呼吸暫停：由中樞神經(jīng)系統(tǒng)功

7、能紊亂造成，鼻和口腔氣流和胸腹式呼吸運動同時暫停，較少見，僅占15%阻塞性呼吸暫停：常由某些局部結(jié)構(gòu)異常引起，鼻和口腔沒有氣流，但胸腹式呼吸仍存在，病人多有打鼾、肥胖?；颊叨喟橛袆用}血氧飽和度降低、低氧血癥、高血壓及肺動脈高壓，甚至心臟驟停、死亡。,二、護理評估,精神心理因素內(nèi)分泌變化 月經(jīng)期、絕經(jīng)期環(huán)境因素 噪音、燈光、空氣、室溫、時差等疾病因素 老年癡呆癥、帕金森病、疼痛、瘙癢、消化性潰瘍、肥胖、高血壓等,

8、,藥物因素 咖啡因、鎮(zhèn)靜劑、避孕藥、抗心律失常藥、安眠藥年齡因素不良的生活習(xí)慣 個人睡眠習(xí)慣,三、護理計劃與實施,評估患者睡眠情況，制定合理護理計劃消除心理矛盾因素改善和消除疾病因素建立良好的睡眠條件與環(huán)境 整潔、舒適、安靜、安全協(xié)助養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣及生活方式 不抽煙、喝酒、刺激性飲料，飲食清淡，熱水泡腳，右側(cè)臥位,,參加各種形式的體育鍛煉 體操、游泳、讀書、看報、聽音樂等發(fā)作性睡眠 遵醫(yī)

9、囑選用藥物治療，學(xué)會自我保護其他：香薰、按摩、安眠藥。,,,第二節(jié) 行動障礙與退化,行動退化：是人類運動系統(tǒng)衰老的一種生理變化。行動障礙：在運動系統(tǒng)退化過程中還伴隨著病理性的改變。骨質(zhì)疏松、腦卒中、骨折、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、老年性癡呆、帕金森病等。,一、運動系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)及功能,組成部分 骨 骨連結(jié) 骨骼肌,,骨,顱骨、

10、 軀干骨、 四肢骨,骨,骨膜、骨質(zhì)、骨髓,骨連結(jié),直接連結(jié) 間接連結(jié),骨骼肌,長肌、短肌、扁肌、輪匝肌,二、老年人運動系統(tǒng)的變化,骨的結(jié)構(gòu)改變 骨吸收﹥骨形成，骨基質(zhì)含量↓，骨密 度↓，彈性↓，脆性↑，骨萎縮 可出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、骨軟化、骨折，多見 于股骨頸、腕、肱骨等，女性多見 關(guān)節(jié)軟骨退行性變，可出現(xiàn)椎間盤突出 骨質(zhì)增生可引起頸椎病和骨關(guān)

11、節(jié)炎,頸椎病,神經(jīng)根型頸椎病 壓迫神經(jīng)根，出現(xiàn)頸背、頸臂部疼痛椎動脈型頸椎病 壓迫椎動脈，轉(zhuǎn)動頭部時，出現(xiàn)眩暈、跌倒脊髓型頸椎病 壓迫脊髓，出現(xiàn)感覺運動障礙,,骨骼肌 肌肉力量↓，興奮性、傳導(dǎo)性、伸展性不斷↓，易疲勞，以腰部和下肢最明顯骨關(guān)節(jié) 關(guān)節(jié)軟骨彈性↓，潤滑液↓，關(guān)節(jié)周圍韌帶纖維化，滑囊變硬，骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生率↑，髖、膝關(guān)節(jié)多見。,三、老年人運動系統(tǒng)功能的評估,基本日常生活活動評定量表（Barthel

12、指數(shù)，十項，四級，良中差）工具性日常生活活動評定量表（快速殘疾評定量表、功能活動問卷）坐立實驗,坐立實驗,評估老年人下肢肌力、平衡、移動能力5次坐立實驗、30S坐立實驗使用較多受試者坐在43cm高、無扶手的椅子上，雙腳著地，背部不貼靠椅背，雙手交叉于胸前，在聽到測試開始的命令后，以最快的速度完成5次起立和坐下動作，記錄受試者完成5次起坐動作的時間。測試進行3次，每次間隔休息1分鐘。,四、運動對老年人的影響,對骨密度的影響

13、 有助于維持老年人的骨礦含量和骨密度，提高骨的代謝能力，能預(yù)防骨質(zhì)疏松。對骨骼肌的影響 能延緩骨骼肌衰老的速度，增加神經(jīng)刺激，使骨骼肌力量增加。,,第三節(jié) 壓瘡管理,壓瘡： 是指多種原因造成不能自由變換體位，身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺血、缺氧營養(yǎng)不良，而致的皮膚組織潰爛和壞死。 是老年護理的重要內(nèi)容,壓瘡發(fā)生率,住院老年人，發(fā)生率為10％～25％。急救醫(yī)院，發(fā)生率為9.2％。一般醫(yī)院的發(fā)生率為3％～14

14、％?；疾∥慈朐憾诩抑兄委煱l(fā)生率為50%在美國23.7%到39.5%接受康復(fù)治療的截癱患者至少有一個部位發(fā)生壓瘡.壓瘡病人的護理量增加50%.,一、壓瘡,好發(fā)人群 在長期臥床、全身營養(yǎng)不良、老年人中較常見，特別是癱瘓患者 。,,壓瘡好發(fā)部位 多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄骨隆突處。 ——與體位有關(guān),仰臥位,,側(cè)臥位,俯臥位,,坐位,,壓瘡分期1、淤血紅潤期（一期）

15、 局部紅、腫、熱、疼或麻木，去除壓力30min后皮膚顏色不能恢復(fù)正常。,,2、炎癥浸潤期（二期） 局部紅腫向外浸潤擴大，顏色由紅變紫，皮下出現(xiàn)硬結(jié)，水腫，疼痛，形成水泡。此期靜脈瘀血，炎性細(xì)胞浸潤，滲出增加。,,3、淺度潰瘍期（三期） 水泡擴大，表皮破潰，露出紅潤創(chuàng)面，有黃色滲液。伴感染時創(chuàng)面有膿性分泌物，疼痛加劇。,,4、壞死潰瘍期（四期） 潰瘍向深部和周圍組織擴展，膿性分泌物多，有

16、臭味，壞死組織發(fā)黑。潰瘍可深達骨骼，可伴有全身感染。,,壓瘡的分類 普通壓迫性壓瘡、動脈硬化性壓瘡、臨終前壓瘡、混合性壓瘡壓瘡的描述大?。盒⌒汀⒅行?、大型、測量：長度、寬度、深度滲出：無、少量、中等、大量性質(zhì)：開放或閉合、感染或非感染,二、護理評估,壓瘡發(fā)生的內(nèi)在因素感覺障礙營養(yǎng)不良組織灌注不足年齡體重體溫,,壓瘡發(fā)生的外在因素 壓力 剪切力 摩擦力 潮濕 環(huán)境,常見壓瘡高危因素來自于15個壓瘡發(fā)

17、生率和患病率研究項目的報告,,易發(fā)生壓瘡的高危人群神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人：自主活動受限，長期臥床，身體局部組織長時間受壓； 老年人、肥胖者、水腫病人身體衰弱、營養(yǎng)不佳者：受壓處缺乏保護。 疼痛、石膏固定、強迫體位病人大小便失禁病人：皮膚經(jīng)常受到污物、潮濕的刺激。 發(fā)熱病人：排汗過多。 使用鎮(zhèn)靜劑的病人：自身活動減少。,壓瘡的評估工具：Norton評分表,三、常見護理診斷和問題,皮膚完整性受損：與局部組織受壓及缺血有關(guān)。有感染危

18、險：與營養(yǎng)不良、身體抵抗力差有關(guān)。知識缺乏：與陪護人員缺乏預(yù)防壓瘡的護理知識有關(guān)。,四、護理計劃與實施,壓瘡的預(yù)防1、增加營養(yǎng)高蛋白、高熱量、高維生素、礦物質(zhì)；糾正貧血和低蛋白血癥,,2、避免局部組織長時間受壓 每2H翻身一次，正確使用石膏、繃帶和夾板,,3、避免摩擦力和剪切力的作用保持床鋪清潔干燥、平整無碎屑不可使用破損的便盆，以防擦傷皮膚為患者安排合適的臥位，防止身體下滑,,4、避免局部潮濕 保持皮

19、膚清潔干燥，被服污染要及時更換。5、促進局部血液循環(huán) 活動關(guān)節(jié) 皮膚按摩,,各期壓瘡處理 1、一期： 防止局部繼續(xù)受壓；增加翻身次數(shù)；局部皮膚用透明貼或者減壓貼保護。,,2、二期： 水膠體敷料（透明貼、潰瘍貼）覆蓋；有水泡者，先覆蓋透明貼再用無菌注射器抽出水泡內(nèi)的液體；避免局部繼續(xù)受壓；促進上皮組織修復(fù)。3、三期 清除壞死組織，定時換藥，增加營養(yǎng)攝入，促進創(chuàng)面愈合。,,4

20、、四期清除壞死組織，清洗竇道創(chuàng)面鮮紅、表淺：清創(chuàng)膠＋水膠體敷料（潰瘍貼/透明貼)黑色壞死組織/黃色腐肉：水凝膠敷料（清創(chuàng)膠）＋泡沫敷料竇道、滲出液多者：藻酸鹽填充條＋泡沫敷料加強營養(yǎng)、控制感染,,其他：甲硝唑、磺胺嘧啶銀、物理療法心理護理健康指導(dǎo),,第四節(jié) 跌倒和墜床的管理,跌倒：是指突發(fā)、不自主的、非故意的體位改變，倒在地上或更低的平面。是老年人傷殘和死 亡的重要原因，也 是最常見、最嚴(yán)重 的問題之一。

21、,一、跌倒,好發(fā)人群 多見于老年人，是傷害死亡的首位原因原因 機體功能減退、疾病、藥物、環(huán)境等。對老年人的傷害 頭部損傷、軟組織損傷、心理影響,,長躺 老年人跌倒后躺在地上起不來，時間超過1H，會引起脫水、壓瘡、肺炎、體溫過低，甚至死亡。墜床身體的約束 不輕易使用，以免引起功能的退化，增加跌倒的機會,二、護理評估,健康史 視覺問題、感知覺問題、聽力問題、活動能力、中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)的控制能力、夜尿增多等

22、。身體評估 有無引起跌倒的疾病、骨質(zhì)疏松癥等藥物因素,引起跌倒危險的幾種疾病,引起跌倒危險的藥物,,心理社會狀況 恐懼，環(huán)境（地面、通道、照明、樓梯、扶手、睡床、室溫、臺階、服裝、陌生環(huán)境），對跌倒的重視程度輔助檢查 骨質(zhì)疏松、血壓、血糖、心智方面及老年人跌倒的風(fēng)險評估量表,三、常見護理診斷和問題,疼痛：與跌倒損傷組織有關(guān)恐懼：與害怕再次跌倒有關(guān)有受傷的可能：與跌倒有關(guān),四、護理計劃與實施,跌倒的預(yù)防措施1

23、、針對病因的預(yù)防措施感知功能障礙所致的跌倒肌肉力量減退所致跌倒 平衡功能差所致的跌倒 重視相關(guān)疾病的防治 藥物因素引起的跌倒,居室照明應(yīng)充足，看電視、閱讀時間不可過長，避免用眼過度疲勞。外出活動最好在白天進行。指導(dǎo)老人正確使用助聽器。每半年至一年接受一次視、聽力檢查。,持之以恒地參加健身運動，能增強老年人的肌肉力量、柔韌性、平衡能力減少跌倒的發(fā)生。適宜于老年人的運動形式有步行和慢跑、游泳、太極拳、園藝和靜力運動。,借助

24、合適的助步器能部分降低跌倒的危險，加強看護。,對高血壓、心率失常、血糖不穩(wěn)定、體位性低血壓所致的眩暈。要幫助老人分析可能的危險因素和發(fā)病的前驅(qū)癥狀、掌握發(fā)病規(guī)律，積極防治可能誘發(fā)跌倒的疾病。,對因服用增加跌倒危險的藥物老人應(yīng)減少用藥劑量和品種，睡前床旁放置便器。,,2、改善生活環(huán)境布局合理，取用方便地面平坦，防滑通道寬敞無障礙樓梯有扶手，上下方便室內(nèi)光線充足衛(wèi)生間設(shè)有扶手的坐便器睡床高度、松軟度合適,,3、指導(dǎo)日常生活

25、穿著：衣、褲、鞋要合適行動與活動：走動前先站穩(wěn)再起步；變換體位時動作要慢。正確使用坐便器適當(dāng)進行行為訓(xùn)練,,4、住院老年人跌倒的預(yù)防護理評估老人的活動能力：了解有無跌倒史，是否存在跌倒的危險因素，進行墜床、跌倒危險因子評分對有跌倒傾向的老人，做好醒目的標(biāo)記，采取有效的安全防護措施。有墜床危險的老年人，應(yīng)加床欄、床頭呼叫裝置，鈴響時護士要及時給予協(xié)助,,跌倒后的護理措施自我處置與救助 防止“長躺”，跌倒后起身可先從仰臥位轉(zhuǎn)

26、為俯臥位，再匍匐向前爬行，慢慢移到堅實可支撐的平面并向上引伸。觀察病情 監(jiān)測老人的生命體征和神志，確定有無損傷、損傷的類型和程度。,,心理護理健康指導(dǎo) 加強社區(qū)健康教育，講授跌倒的危險因素、不良后果及防治措施。,,第五節(jié) 疼痛,疼痛是老年人常見的護理問題之一。有慢性腰背痛、骨關(guān)節(jié)痛、類風(fēng)濕痛、骨質(zhì)疏松痛等。,一、疼痛的定義、分類,疼痛：是與現(xiàn)存的或潛在的組織損傷有關(guān)的感覺上或情緒上不愉快的體驗?？勺鳛榈谖迳w征,,分

27、類：1、按部位分類 淺表痛、深部痛、中樞痛2、按原因分類 炎性痛、神經(jīng)病理性痛、癌痛、精神性痛3、按性質(zhì)分類 刺痛、灼痛、酸痛、脹痛、絞痛4、按持續(xù)時間分類 急性痛、慢性痛,二、老年人疼痛控制的影響因素,與老年人相關(guān)的因素 疾病史、社會心理因素、疼痛和止痛知識的掌握情況、感覺和認(rèn)知功能減退等。與護理人員相關(guān)的因素 對老年人疼痛評估不重視和不準(zhǔn)確，缺乏疼痛護理的知

28、識。,三、疼痛評估,疼痛部位問清患者疼痛部位和范圍。問準(zhǔn)疼痛發(fā)生所在的詳細(xì)位置。確定疼痛時,了解是深部疼痛還是表淺疼痛。評估疼痛部位時，必須注意疼痛是局限性的、彌散性的，還是沿神經(jīng)走形分布的。確定位置時盡量避免用專業(yè)術(shù)語?？捎萌梭w正反面輪廓圖協(xié)助確定。,,疼痛的程度1、數(shù)字評定量表,2、語言評價量表,0級 1級(輕度疼痛) 2級(中度疼痛) 3級(重度疼痛),無痛,有疼痛感不嚴(yán)重可忍受睡眠不受影響,疼

29、痛明顯不能忍受睡眠受干擾要求用鎮(zhèn)痛藥,疼痛劇烈不能忍受睡眠嚴(yán)重受干擾需要用鎮(zhèn)痛藥,,3、面部表情疼痛量表,,5、疼痛緩解程度的評估百分比量表四級法,四、鎮(zhèn)痛的管理,原則：盡可能針對病因進行治療治療病理和心理因素同步進行盡量采取多種方法進行綜合治療以達到較好的療效,藥物治療的“三階梯療法”,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,2,3,,,,,非阿片類,弱阿片類±1階段,強阿片類±1、2

30、階段,最痛,無痛,按階梯給藥口服給藥按時給藥藥物劑量個體化,,,1、非阿片類藥物—阿司匹林解熱鎮(zhèn)痛消炎藥通過減少前列腺素合成達到止痛作用適用于輕至中度疼痛，慢性鈍痛飯后服用、不可長期服藥、觀察不良反應(yīng),,2、弱阿片類藥物——可待因在體內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)閱岱龋饔糜趩岱仁荏w發(fā)揮作用鎮(zhèn)痛效能為嗎啡的1/12成癮性、呼吸抑制、副作用比嗎啡輕,,3、強效阿片類藥——嗎啡可能通過與不同部位的阿片受體相結(jié)合，形成突觸前抑制而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用

31、直接作用中樞，效果強一般用于緩解中度至重度疼痛但易成癮、耐受最嚴(yán)重的副作用是呼吸抑制，可有便秘、尿潴留、直立性低血壓等副作用,,護理干預(yù) 放松和意想、分散注意力和調(diào)整心境、健康教育、心理護理、活動、促進患者舒適等。,,,,AB：口階段，CD：咽階段，E：食管階段,第六節(jié) 誤吸、誤咽、吞咽障礙的管理,,吞咽障礙：是指口腔、咽、食管等吞咽器官發(fā)生病變時，患者的飲食出現(xiàn)障礙或不便而引起的許多自覺癥狀。飲水嗆咳、吞咽

32、困難、可出現(xiàn)誤吸性肺炎與營養(yǎng)不良。,51%-73%的吞咽困難的病人會發(fā)生誤吸,腦卒中患者發(fā)生營養(yǎng)不良的主要原因是吞咽困難,一、病因和發(fā)病機制,口咽性吞咽障礙 腦卒中、中樞神經(jīng)退行性變、局部結(jié)構(gòu)性病變（聲帶麻痹、喉外傷或手術(shù)等）食管性吞咽障礙 神經(jīng)肌肉性疾?。ㄊ彻芊戳?、痙攣），機械梗阻性疾?。ㄊ彻馨?、消化道狹窄等）,二、臨床表現(xiàn),吞咽困難食物滯留咽喉處，反復(fù)吞咽食物進入氣管，嗆咳、窒息食物進入鼻腔，鼻腔反

33、流進食后反酸、噯氣、嘔吐、燒灼感出現(xiàn)“濕音”才藤式吞咽障礙七級評價法,三、輔助檢查,飲水實驗食管滴酸試驗X線檢查內(nèi)鏡及活組織檢查,飲水實驗,讓患者喝1－2勺水，如無問題，矚患者取坐位，將30ml溫水遞給患者，讓其“像平常一樣喝下”，記錄飲水情況1級：可一口喝完，無噎嗆；2級：分兩次以上喝完，無噎嗆；3級：能一次喝完，但有噎嗆；4級：分兩次以上喝完，且有噎嗆；5級：常常嗆住，難以全部喝完。,四、治療要點,病因治療：腫瘤手術(shù)

34、切除、放療、化療；食管上括約肌活動不協(xié)調(diào)可行環(huán)咽肌切除術(shù)內(nèi)鏡治療：行活檢、擴張術(shù)間接吞咽訓(xùn)練進食訓(xùn)練胃腸營養(yǎng)外科治療,五、護理措施,避免進食時食物誤吸，消除和減少誤咽進食取半臥位或坐位、細(xì)嚼慢咽、一口進食量從少量開始，避免進食過急飯后用溫開水漱口改變食物性狀，以膠凍樣或糊狀食物為佳，如蛋羹、面糊進食時，注意力要集中必要時留置胃管,,保持口腔清潔 鼓勵患者咳嗽、咳痰，勤翻身拍背，必要時吸痰減少胃液、食物反