休克的現(xiàn)代概念

1、休克的定義,休克 常見危重癥。全球每年喪命可達數(shù)百萬甚至上千萬。社會、交通等的迅速發(fā)展，各種事故和意外發(fā)生增多，戰(zhàn)爭和自然災害帶來重大傷害，都使休克發(fā)病率上升，病死率仍高。膿毒休克病死率高達30% ~50%。大面積心梗并發(fā)休克病死率可達80%休克是機體對各種原因導致的有效循環(huán)血容量減少和廣泛微循環(huán)灌注不足引起組織缺血缺氧、代謝障礙及細胞損害病理過程的一種臨床反應綜合征。,休克的病理特點,有效循環(huán)血容量減少或循環(huán)功能不全。微循環(huán)功能

2、障礙，各組織器官灌注不足。廣泛的細胞、組織缺血缺氧。細胞內環(huán)境失調，代謝和功能紊亂。細胞結構損壞，體液因子和細胞因子大量產(chǎn)生釋放。重要組織器官受損，臟器功能衰竭。組織灌注不足和細胞缺氧是核心問題。,休克的分類,病因分類：1.過敏性休克 藥物、異性蛋白或其他過敏源。2.心源性休克 急性心肌梗塞、心肌炎、心肌病、心包填塞、嚴重心律失常等。3.感染（中毒）性休克 各種細菌、霉菌、病毒等病原體感染。4.低血容量（失血、創(chuàng)傷）性休克 大

3、量失血、失血漿和失液等。5.神經(jīng)源性休克 脊髓性、脊麻性等。6.其他 內分泌性休克（急慢性腎上腺皮質功能衰竭.甲狀腺功能低下）、溶血性休克。,休克的分類,病理生理血流動力學分類：1.低血容量性休克（包括大失血、嚴重創(chuàng)傷、大面積燒傷等）。2.心臟性休克（包括心源性、心臟梗阻性）。3.分布性休克（包括感染中毒、過敏、神經(jīng)源性等）。4.心外梗阻性休克（包括肺栓塞、心包填塞、張力性氣胸、腔靜脈梗阻等）。,休克病人的監(jiān)測,心血管系統(tǒng)：心率/律、血

4、壓、脈搏、心排量、心臟指數(shù)、中心靜脈壓等。呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率、血氧飽和度、呼末二氧化碳分壓。全身灌注情況：體溫、末梢循環(huán)、肢端顏色、尿量、動脈血乳酸、胃腸粘膜pH值。其他：肝、腎功能、血液系統(tǒng)（ Hb 、凝血）電解質、等。,休克的診斷,典型休克的臨床特征：1.血流動力學紊亂——低血壓。2.重要臟器（心、腦、肺、腎）和組織灌注不足。典型休克的臨床診斷：1.有休克病因。2.有意識或精神改變。3.脈搏細速，皮膚濕冷。4.血壓下降（收縮

5、壓＜90mmHg或從基礎值下降30mmHg或1/3），脈壓縮?。ǎ?0 mmHg）。,休克的早期診斷,隱匿性休克：1.沒有出現(xiàn)低血壓，相反血壓可能還會偏高。2.脈搏細速（＞100次/分）。3.皮膚蒼白、濕冷。4.精神緊張、焦慮、煩躁不安或精神異常。5.尿量減少。6.胃腸功能不全（腸鳴減弱、腹脹、出血等）。7.動脈乳酸增高。8.呼吸加快。,休克的鑒別診斷,休克與良性低血壓：休克的重要臨床表現(xiàn)之一是低血壓,但所有低血壓的病人未必都能診斷休克

6、。生理情況下, 血壓的正常變異范圍較大。不同年齡.不同性別和不同體質的人,血壓正常值可以不同. 一般認為成年人肱動脈血壓低于90/60mmHg為低血壓.良性低血壓是一種沒有休克病理變化的低血壓,與休克有著本質的區(qū)別.常見的良性低血壓主要包括兩種。,休克的鑒別診斷,1.體質性低血壓 又稱原發(fā)性低血壓 .常見于體質瘦弱的人,女性較多,可有家族遺傳傾向.一般無自覺癥狀,多在體檢中發(fā)現(xiàn). 收縮血壓可僅 80mmHg,無重要臨床意義.少數(shù)患者可

7、出現(xiàn)精神疲倦, 健 忘,頭暈,頭痛,甚至暈厥,也有出現(xiàn)心前區(qū)重壓感,心悸等類似心臟神經(jīng)官能癥. 無器質性病變表現(xiàn),心率往往不快,微循環(huán)充盈良好,無蒼白和冷汗,尿量正常。,休克的鑒別診斷,2.體位性低血壓 是由于體位改變引起的.比如從平臥突然轉變?yōu)橹绷ⅲ灰部梢蜷L久站立所致.嚴重體位性低血壓可以導致暈厥。體位性低血壓分為特發(fā)性和繼發(fā)性。前者可能為植物神經(jīng)功能失調,直立時小動脈收縮功能障礙，可能還與肌肉張力下降有關.患者有衰弱感, 但無汗,

8、可有大小便失禁,發(fā)病突然,無精神興奮過程。后者可繼發(fā)于某些慢性疾病或某些藥物的影響,發(fā)病機理類似。,休克的鑒別診斷,各類休克的鑒別：盡管各型休克的病理機制.臨床表現(xiàn)和一般 處理大同小異,尤其到了晚期可能有一個共同通路, 但各類休克本身都有自己的特點,在治療重點方面也有所區(qū)別,特別是早期。因此, 盡可能搞清楚休克的種類對病人處理是重要的.,休克的鑒別診斷,1.低血容量性休克 有明確的內外出血或失液因素(包括劇烈嘔吐. 腹瀉.腸梗阻和各種

9、原因的內出血等),失血量在15%(750ml)以上, 有明顯的脫水征，中心靜脈壓常低于5cmH2O。2 感染性休克 有感染的證據(jù),包括急性感染,近期手術,創(chuàng)傷, 傳染病等.有敗血癥及感染中毒的征象,如寒戰(zhàn),發(fā)燒,白細胞增高,核左移, 中毒顆粒,核變性等。,休克的鑒別診斷,3 心源性休克 有心臟疾患的癥狀和體征. 如為急性心肌梗塞所致,患者有明顯心絞痛, 心電圖有急性心肌損傷的ST-T改變.其它心臟病變心電圖也多有ST-T 改變或心

10、律失常. 心包填塞時可有心電圖低電壓. CVP升高, 心臟指數(shù) (CI)下降, 肺動脈楔壓 (PAWP) 超過18mmHg。 4.神經(jīng)源性休克 應該存在強烈的刺激因素,例如創(chuàng)傷, 疼痛以及其它 許多可以導致機體劇烈應激反應的原因.,休克的鑒別診斷,4.過敏性休克 應該有明確的致敏因素，如給容易致敏的藥物( 青霉素等)，生物制品或毒蟲叮咬等。絕大多數(shù)發(fā)病急速兇險，1/2病人5分鐘內休克，皮膚潮紅，血管萎陷。除血壓驟降外，還可有過敏性

11、皮膚表現(xiàn)以及呼吸系統(tǒng)癥狀(喉水腫,支氣管哮喘, 呼吸困難)。,診斷提示,致病因素明確,臨床癥狀和體征典型的休克,確定診斷并不困難,但在某些情況下則應特別注意。1.休克早期 最早出現(xiàn)的表現(xiàn)往往不是血壓下降而是心率加快, 精神不安,躁動,不合作.血壓可以正常,甚至輕微升高.舒張壓的上升更明顯, 從而導致脈壓縮小,容易被忽略,尤其致病因素不十分明確的休克,要特別注意.,診斷提示,2 有明確致病因素的患者,如果出現(xiàn)休克的最早期表現(xiàn), 應注意

12、加強監(jiān)測.可以根據(jù)條件進行CVP,或漂浮導管監(jiān)測.尿量監(jiān)測是必須的. 動態(tài)觀察各項指標對確定診斷十分有用,一旦發(fā)展趨勢符合休克的表現(xiàn), 即應毫不猶豫地做試驗性治療。3 休克的臨床分期和分度是人為劃分的,實際臨床不一定完全符合. 癥 狀,體征可以相互穿插交錯,不能硬性逐條對證,也不可能每條都具備, 確診 時要靈活掌握。,診斷提示,4 致病因素的尋找和明確對休克的診斷和治療非常重要. 休克原因不明時,夏秋季要注意中毒性菌痢,尤其在兒童,及

13、時做肛拭子檢查,有利于明確診斷；冬春季要注意流腦和中毒性肺炎.這些傳染性疾病,越是臨床不典型越容易合并休克. 在老年人要警惕心源性休克和腎上腺皮質功能減退導致的低血壓. 5 血壓.心率的變化與組織灌注情況相結合,對休克的診斷才有意義,注意不要片面強調某一方面.,休克的治療原則,治療時間：休克是臨床上的一種緊急情況,應該抓緊時間進行救治.有效治療越早, 遏止病情發(fā)

14、展越快,對病人預后越有利。治療時間窗8~12小時。 1 一般措施 (1) 體位 通常取平臥位.必要時頭和下肢均抬高20度左右,以利于呼吸和下肢靜脈回流. (2) 保持呼吸道通暢 (3) 吸氧 可用鼻導管法或面罩法.氧流量4L/分鐘左右. (4) 維持比較正常的體溫 低體溫時注意保溫,高燒時盡量降溫. (5) 盡量保持病人安靜 避免人為的搬動. 可用小劑量鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)靜藥,但要防止抑制呼吸和循環(huán).,休克的治療原則,2 病因治

15、療： 休克幾乎與所有臨床科室都有關聯(lián).各型休克的臨床表現(xiàn)及中后期的病理過程也基本相似,但引起休克的原因各異. 根除或控制導致休克的原因對阻止休克的進一步發(fā)展十分重要.尤其某些外科休克病人, 如 活動性大出血,腸扭轉腸壞死,消化道穿孔,腔隙感染,急性心包填塞等,任何措施莫過于積極進行手術,徹底根治病因, 有時就地手術可能獲得非常好的效果.,休克的治療原則,3 液體復蘇 大部分休克治療的共同目標是恢復組織灌注.早期最有效的辦法是補足血容

16、量,不僅要補已丟失的, 還要補充毛細血管擴張引起的相對不足. 往往需要超量補充。心源性休克最好在監(jiān)測肺動脈楔壓的指導下輸液。輸入速度和量, 應根據(jù)具體情況和病人反應而定. 此時CVP和PAWP監(jiān)測非常有意義. 血壓回升, 心率減慢, 尿量增加是好兆頭,動態(tài)觀察十分重要.,休克的治療原則,復蘇液體的種類：休克治療的早期, 輸入何種液體當屬次要,即使大量失血引起的休克也不一定需要完全用庫血補充. 只要能維持紅細胞壓積大于25%, 輸入晶體液

17、和血漿代用品維持適當?shù)难合♂屢部?目的是及早改善組織灌注。隨著休克的逐漸控制,輸入液體的種類即顯得有所講究.主要是防止水電解質和酸堿平衡紊亂, 防止系統(tǒng)和臟器并發(fā)癥,維持能量代謝,組織氧合和膠體滲透壓。,休克的治療原則,4 血管活性藥物的應用：(1) 縮血管藥物 目前主要用于部分早期休克病人,以短期維持重要臟器灌注為目的或作為休克治療的早期應急措施,不宜長久使用, 用量也應盡量減小.常用的藥物有間羥胺(阿拉明). 多巴胺. 多巴酚

18、丁胺. 去氧 腎上腺素(新福林). 去甲腎上腺素.甲氧胺(美速克新命)等. 使用時應從最小劑量和最低濃度開始.,休克的治療原則,(2) 擴血管藥物 主要擴張毛細血管前括約肌,以利于組織灌流. 適于下列情況: A 擴容后, CVP明顯升高, 臨 床無好轉. B 臨床上交感亢進，末梢灌注差。 C 心輸出量明顯下降, 有心衰表現(xiàn). D 有肺動脈高壓。 常用藥物有酚妥拉明、妥拉蘇林、阿托品、莨菪堿類、硝普鈉、硝酸甘 油、氯丙嗪等。在使用擴

19、血管藥時,前提是必須充分擴容,否則將導致明顯血壓下降,用量和使用濃度也應從最小開始。,休克的治療原則,5 改善心功能 心功能不全既可是休克的原因,也可是休克的結果.。休克的中晚期或原有心臟病、高齡或已有心功能不全表現(xiàn)者(CVP和PAWP 升高),適當使用強心藥有一定好處。 多巴酚丁胺兼有縮血管和強心 作用,可以選用.必要時也可緩慢靜注洋地黃制劑。可以增 強心肌收縮力,減慢心率.需要注意的是,休克時心肌缺氧, 對洋地黃制劑的敏感性增加,

20、易致心律失常等毒性反應.。,休克的治療原則,6 糾正酸中毒 組織器官缺血缺氧是酸中毒的根本原因.改善組織灌注,充分發(fā)揮肺腎的調節(jié)功能,對防治酸中毒均有效, 而緩沖液的輸入只能起到治標的作用.當休克持續(xù)超過2小時,患者對血管活性藥物的升壓反應不良時, 靜脈滴注一定量的抗酸藥是非常必要的.乳酸鈉因需要在肝臟代謝才能發(fā)揮作用,休克時不宜首選.因為肝臟可因休克出現(xiàn)功能下降.5%碳酸氫鈉可以直接中和血液中的氫離子,但要依靠肺腎的功能最終糾正酸

21、中毒。,休克的治療原則,7 其他藥物：(1) 肝素 在重度休克病人,尤其有DIC傾向時,適當使用可以防止DIC的發(fā)展,還可防止紅細胞聚集,改善 灌注。(2) 腎上腺皮質激素 有穩(wěn)定細胞膜, 降低血管通透性,抑制紅細胞和血小板凝集,阻斷a-受體興奮,擴張血管, 增強心肌收 縮力,保護肺腎功能,抑制粒細胞系統(tǒng)活化等功能。主張大劑量短療程應用，最多使用3天，要注意控制感染,監(jiān)測消化道出血。,休克的治療原則,(3) ATP 休克時機體AT

22、P減少, 甚至耗竭. 直接補充ATP,并以合適的方式補充能量(葡萄糖), 鉀, 胰島素, 有利于機體代謝. (4) 1,6-二磷酸果糖 為葡萄糖代謝的中間產(chǎn)物,可促進細胞內高能集團重建. 近年已用于心源性休克或休克中晚期影響心肌功能的病人. (5)小劑量甘露醇, 大劑量維生素C有清除氧自由基的作用.,控制性液體復蘇治療,液體復蘇是低血容量休克的最有效治療手段。既往認為，以快速足量補血補液，徹底糾正低血容量為最好。但是人們忽略了臨床上

23、可能出現(xiàn)的不同情況，以及大量快速輸血輸液可能帶來的問題。（1）經(jīng)治療已無活動性出血，快速足量輸血補液可達治愈。（2）邊輸邊出，快輸有效，減速惡化。此時快速足量液體復蘇可能導致血液成分及凝血機制障礙。應該適時控制輸血補液速度，限制容量，維持一定水平的血液循環(huán)量，必要時加用血管活性藥物，以確保組織細胞灌注。,控制性液體復蘇治療,（3）快速輸血補液仍不能彌補丟失循環(huán)容量時，盲目繼續(xù)快速補充將引起一系列機能紊亂，包括水電解質、酸堿平衡、凝血機制

24、、血液成分及血液攜氧能力等的變化。從而加重機體損害。因此目前主張，要注意有所限制的進行液體復蘇，必要時加用適當?shù)难芑钚运幬?，也可采用高滲鹽水復蘇。這種方法也叫“小容量復蘇” 或“允許性低血壓復蘇術 ”。,治療提示,1 救治越早,效果越好 及時正確地處理對預后關系重大.從休克評分系統(tǒng)可以看出, 血壓不穩(wěn)定的持續(xù)時間長短是影響病人預后的重要因素.采取有效措施,爭取短時間內控制住病情,可以明顯減輕休克對機體的損害.2休克的治療應強調綜