外科休克的監(jiān)測與小容量新概念

1、外科休克的監(jiān)測與小容量新概念,華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院創(chuàng)傷外科 白祥軍,休克常發(fā)生于嚴重創(chuàng)傷患者高危手術患者心臟手術中等大小以上的手術急性胃腸道液體的丟失或消化道出血嚴重的感染(膿毒癥）等等,在美國*每年2400萬次手術， 1.5% 死亡率*80%的死亡是由于休克 不恰當?shù)娜萘恐委?大多數(shù)是可以通過無 創(chuàng)監(jiān)測和正確的治療 從而早期發(fā)現(xiàn)，避免 死亡。,在我國 臨床上我們經(jīng)?？梢钥吹?/p>

2、因休克不恰當液體治療所造成的毛細血管滲漏、呼衰、腎衰、昏迷等多器官功能不全或衰竭的病人。,發(fā)病機理,各種原因引起的有效循環(huán)血量的減少應激反應神經(jīng)內分泌作用異常微循環(huán)功能障礙細胞損傷代謝異常血管活性物質作用,休克的診斷,早期發(fā)現(xiàn)（不準確）體征及主觀癥狀脈搏細數(shù)皮膚濕冷神志改變、暈厥生命體征不穩(wěn)定紫紺口渴、心慌、頭暈,病理生理診斷客觀血流動力學標準低血壓酸中毒少尿氧輸送下降,難題：早期發(fā)現(xiàn)的標準與診斷標準

3、不同,出血或有效容量丟失的估計,人體總血容量約占體重的10%?；颊呙}搏增快、血壓和呼吸正常，失血量約為總血容量的15%；患者焦慮不安，脈率>100次/分，呼吸20～30次/分，收縮壓下降，脈壓減小，尿量尚可，失血量約為15%～30%；收縮壓降至75mmHg，且有精神淡漠和少尿，失血量大于30%～40%；精神萎靡或昏迷，收縮壓降至75mmHg以下或難以測到，無尿，則失血量往往超過40%。,對復雜問題的簡單解決方法,如果血壓下降

4、，則進行輸液如果輸液治療無效，給予多巴胺如果尿量減少，給予速尿如果外周循環(huán)阻力升高，給予血管舒張藥物如果頻發(fā)室性早搏，給予利多卡因如果存在呼吸系統(tǒng)問題，“保證患者干燥”保持肺動脈楔壓低于10或12 mmHg如果發(fā)生酸中毒，應用NaHCO3進行糾正如果存在外周水腫，給予速尿,推薦的治療方法,傳統(tǒng)方法每次確定一個異常指標發(fā)現(xiàn)異常指標立即糾正目標：使指標恢復正常,全面的生理治療方法心臟功能：最佳呼吸功能：最佳組織灌

5、注：最佳PtcO2/FiO2目標：使上述指標最佳化,休克病理生理學綜合分析,心臟功能：血流和心肌收縮力增強肺功能：動脈血紅蛋白氧合降低組織灌注（氧合）全身血流增加、正常或降低微循環(huán)血流分布不均局部組織缺氧、器官衰竭、死亡,休克的監(jiān)測,休克的監(jiān)測,臨床監(jiān)測實驗室監(jiān)測血液動力學監(jiān)測微循環(huán)監(jiān)測呼吸功能監(jiān)測心電監(jiān)測,臨床監(jiān)測,意識狀態(tài)脈搏呼吸體溫尿量皮膚的色澤及溫度頸靜脈及外周靜脈充盈度,實驗室監(jiān)測,血常規(guī)檢

6、查血細胞比容尿液及腎功能肝臟功能監(jiān)測出血凝血監(jiān)測乳酸鹽監(jiān)測胃腸黏膜PH監(jiān)測,血液動力學監(jiān)測,動脈血壓中心靜脈壓肺毛細血管楔壓心臟排出量監(jiān)測血管阻力監(jiān)測休克指數(shù)與休克度的監(jiān)測,早期診斷、鑒別心源性或低容量性、指導治療、判斷預后,微循環(huán)監(jiān)測,常規(guī)微循環(huán)監(jiān)測氧運輸功能監(jiān)測,呼吸功能監(jiān)測,動脈血氣監(jiān)測脈搏血氧飽和度監(jiān)測經(jīng)皮氧分壓/二氧化碳分壓監(jiān)測呼氣末二氧化碳監(jiān)測休克患者呼吸功能的變化特征,心電監(jiān)測,常規(guī)心電監(jiān)測

7、動態(tài)心電監(jiān)測,休克的無創(chuàng)監(jiān)測 常用監(jiān)測,精神狀況皮膚色澤、溫度血壓：收縮壓2.0嚴重休克尿量：30ml,休克糾正VO2-DO2監(jiān)測：DO2=CO?Hb ? 13.8 ? SaO2 VO2=CO ?Hb ?13.8 ?(SaO2-SvO2),休克有創(chuàng)監(jiān)測 常用監(jiān)測,CVP: 正常5-10cmH2O, >15cmH2O心功能

8、不全或靜脈血管床收縮或肺循環(huán)阻力增高PCWP: 正常6-15mmHg,反應容量與循環(huán),進行混合靜脈血氣分析CO.CI和SVR: CO4-6L/min,CI 2.5-3.5L/min.m2, SVR=MAP-CVP/CO X80,100-130kPa. s/L其它: 動脈血氣分析,動脈血乳酸鹽,DIC,胃腸黏膜PH值,肺動脈導管的優(yōu)點,在ICU床旁提供基本的心臟導管實驗室資料永久性改變了ICU患者的治療評價心肌功能；Starli

9、ng曲線本質上為診斷方法，并非監(jiān)測通過DO2和VO2評價組織灌注功能早期使生理指標達到最佳時，有創(chuàng)監(jiān)測方法能夠顯示其效果缺點：大多數(shù)單位不能實施,問題：有創(chuàng)監(jiān)測,有效的監(jiān)測開始過晚在器官功能衰竭后再監(jiān)測無效常常不能進行DO2和VO2監(jiān)測很少監(jiān)測組織灌注功能有創(chuàng)肺動脈監(jiān)測價格昂貴，耗費人力診斷方法而非監(jiān)測手段,假 設,如果我們預防性使患者的生理指標達到存活組范圍，這些患者能否存活？早期積極治療使得CI,

10、DO2和VO2達到最佳指標，能否降低死亡率和器官功能的發(fā)生率。,各組患者臨床資料的總結Summary of Clinical Data of the Groups,術后重要器官的衰竭Postoperative Vital Organ Failure,問 題,ICU進行過多的監(jiān)測但僅局限于極少數(shù)患者且開始過晚能否進行早期的無創(chuàng)監(jiān)測而達到目的,無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測,傳統(tǒng)觀點認為低血壓是休克的首發(fā)而且最重要的表現(xiàn)這種觀點對于已有腎上腺

11、髓質反應代償?shù)穆允а颊卟⒉贿m用當持續(xù)失血的影響超過了應激反應時，進入死亡三角“低溫-酸中毒-凝血功能障礙”時，常常突發(fā)致死性循環(huán)功能衰竭我們認為：對于休克的單一變量進行的簡單分析應當被針對所有變量的綜合分析所取代,無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測,無創(chuàng)監(jiān)測還應包括全面生理指標的監(jiān)測：心臟功能：MAP和心指數(shù)肺功能：PaO2的變化組織灌注功能：PtcCO2和PtcO2/FiO2需要--動態(tài)監(jiān)測,總結：無創(chuàng)監(jiān)測的目標,發(fā)現(xiàn)早期的心臟、肺

12、和組織灌注不足早期判斷預后進行滴定式治療以達到最佳指標改善預后,休克的容量治療（創(chuàng)傷、手術、感染）,TRAUMA/ICU SURGERY,volume deficit 容量不足,immune suppression　　免疫抑制,ARDS,altered endothelium　血管內皮改變,disturbed hemostasis　　凝血機制紊亂,Inflammation　　炎癥,MOF,altered h

13、emodynamics　血液動力學改變,,,,,,,,,volume deficit 容量不足,容量替代治療 人工合成膠體,,,,,,供應充足 增加血容量適用于不同血型 改善血流動力學指標 減少血液/白蛋白用量 增加氧輸送可隨時應用 增加組織氧合

14、 儲存方便/有效期長 加強器官/系統(tǒng)功能無感染危險 縮短機械通氣/ICU停留時間/住院天數(shù)費用最低 降低死亡率/費用,膠體液的優(yōu)點,,代血漿發(fā)展歷史,,第一代血漿代用品：明膠,牛骨、牛皮等大分子蛋白泡制而成，Hagan 1915年用于臨床。但擴容作用差，不良反應多，幾經(jīng)改進，近年來制成尿素交聯(lián)明膠（血代haemaccel）和琥珀酰交聯(lián)明膠

15、（血定安、佳施gelofusine）。,明膠制品特點,分子量相對較小，擴容時間短。易于腎臟排除。對凝血功能的影響：在體外實驗發(fā)現(xiàn)明膠減弱血小板聚集,減慢血小板栓子的形成,血小板粘附功能受抑制,明顯地影響血漿vWF因子功能。原料取于牛，歐洲瘋牛病, 產(chǎn)品受沖擊。,第二代血漿代用品：右旋糖酐,20世紀中期用于臨床中分子右旋糖酐：分子量70000（dextran70）低（?。┓肿佑倚囚悍肿恿?0000（dextran40）,右旋

16、糖酐的特點,蔗糖經(jīng)腸膜狀串珠菌發(fā)酵后所產(chǎn)生的多糖。右旋糖酐對凝血功能有影響，與分子量、劑量有關。中分子右旋糖酐（Dextran70）提高膠體滲透壓、改善循環(huán)及組織灌注。,低分子右旋糖酐（Dextran40）,減低血小板黏附性、抑制紅細胞凝聚、降低外周阻力、疏通微循環(huán)、抑制術后靜脈血栓形成。輸入過多(>20ml/kg/d)有出血傾向、低蛋白血癥、有過敏反應。右旋糖苷IgG抗體與其過敏反應有關。,第三代血漿代用品：羥乙基淀粉,

17、20世紀70年代問世，又分三個階段：高分子量高取代級（blasmasteril）中分子量中取代級（eloHAES）中分子量低取代級（HAES-steril）,各種膠體和乳酸林格氏液的擴容效果的比較,膠體可預防和堵塞毛細血管滲漏降低手術、創(chuàng)傷、感染和外傷患者的發(fā)病率和死亡率,可預防和堵塞毛細血管滲漏,膠體相對白蛋白的優(yōu)點,不易增加肺水 （Boldt）改善肺換氣

18、 （Boldt）對ARDS患者有利 （Laggner）防止并堵塞ARDS血管滲漏 （Shoemaker）不丟失于組織間隙 （Guidet）,,,膠體的適應癥,治療和預防低血容量和休克1. 容量替代治療： 以下原因引起的低血容量和

19、休克： -出血 -急性創(chuàng)傷 -感染 -燒傷 -脫水和電解質丟失2. 節(jié)約異體輸血 擇期手術3. 治療性血液稀釋 （如腦卒中、眼/耳梗塞、PAOD）4. 脊麻的擴容,結 論,晶 體: 不適合, 擴容時間短暫有器官衰竭的危險 白 蛋 白: 有效，價格貴, use < 25 g/dL右旋糖苷: 有效，過敏反應, 出血傾向, 腎損傷 明 膠: 擴容效果短暫

20、羥乙基淀粉：有效、擴容時間長、穩(wěn)定,也過敏提高 BV,CI,DO2,VO2，改善結局, 降低成本 推薦：早期抗休克治療應首選膠體,急診低血容量患者的輸液選擇,,晶 體,,,全血 紅細胞 血漿,血及血制品,,,,,,,,膠體,天然膠體,人工膠體,,血制品需求量不斷上升 捐血量處于平臺或正在減少 血制品帶來的風險也在激增 必須有協(xié)商一致的成分輸血標準,血 制 品,手術出血和大量輸血

21、0;   在治療大量失血的病人時，是否使用 FFP和使用多少 FFP，應在及時進行的凝血功能檢查（包括床旁檢查）的指導下進行。,FFP、冷沉淀和冷上清臨床使用適應證 -------英國血液學標準委員會輸血工作組,Br. J. Haematol (2004,126 - 11),FFP 決不能在成人或兒童中作為單純容量補充使用,血液制品不可單純用于擴充血容量,急診搶救時的輸血指征：失血量大于全血容量

22、30% 單純擴容，嚴禁使用血漿制品 —— “衛(wèi)生部輸血指南”,擴容效果不理想： 全血的血漿增量效力僅76% ，血液動力學改善并不理想(Ahnefeld 1965) 全血輸入后血漿粘滯度增加，不利于改善微循環(huán)灌注,并發(fā)危險性大： 病原體傳播：HCV,HBV,HIV 免疫抑制,并發(fā)危險性大： 病原體傳播：HCV,HBV,HIV 免疫抑制,小容量復蘇新概念,容量復蘇的觀念在

23、不斷變化,即刻復蘇與延遲（控制）復蘇,對失血性休克，特別是有活動性出血的休克患者，不主張快速給予大量的液體進行即刻復蘇，而主張在到達手術室徹底止血前，應給予少量的平衡鹽液維持機體基本需要，在手術徹底處理后再進行大量復蘇。過早地使用血管活性藥物、抗休克褲、平衡鹽液或高滲鹽液提升血壓（即刻復蘇）,并不能提高患者的存活率，事實上有增加病死率和并發(fā)癥的危險。,Bickell，Martin等對比研究了即刻復蘇和延遲復蘇的情況。 即

24、刻復蘇組液體2478ml 延遲復蘇組平均輸注液體375ml 但兩組在到達手術室時的血壓卻基本相同 延遲復蘇組的各項實驗室檢查指標、術后并發(fā)癥及病人死亡率情況較即刻復蘇組為優(yōu)。即刻復蘇組20h成活率50%，延遲復蘇組20h成活率為65%。 但即刻復蘇組發(fā)生ARDS、膿毒癥、肺炎等并發(fā)癥低于延遲復蘇組發(fā)生并發(fā)癥（p=0.003）。,低溫復蘇,指中心體溫低于35 ℃。輕度32～35 ℃, 中度2

25、8～32 ℃, 重度28 ℃以下。 研究表明, 低溫能降低腦組織氧需要量, 抑制ATP的減少和白三烯、自由基的生成,調控神經(jīng)遞質的釋放, 降低腦水腫和缺血-再灌注損傷。 低溫對最易受損傷的腦都有保護作用, 對臟器乃至整個機體可能也具有保護作用。,低溫復蘇,Steizemann 等對創(chuàng)傷低體溫進行的研究顯示, 創(chuàng)傷后低體溫并不增加臨床病死率, 入院時21% 患者體溫低于35℃。我們認為, 宜采用中度低溫復蘇(亞低溫

26、) , 既能降低組織的代謝和氧耗, 節(jié)約能量, 又能避免重度低溫對心血管系統(tǒng)的抑制和誘發(fā)心律失常。結合人工呼吸機的應用和液體復蘇等措施, 還可避免寒顫和血液黏稠度增加。,小容量復蘇,對于非控制性出血的低血容量休克，給患者大量快速液體復蘇可增加血液丟失，引起稀釋性凝血功能障礙和減少組織氧供，從而引起代謝性酸中毒。 同時大量快速輸液可影響血管的收縮反應，可以造成血栓移位，進而導致出血量增加。 短期內輸注大量液體也存在

27、加重組織水腫：消化道黏膜和肺組織，加劇了與休克有關的微循環(huán)障礙。,小容量復蘇,即靜脈快速輸注小容量的高滲鹽溶液（7.2～7.5%）以快速糾正休克。這種策略的目標是盡可能快速地使宏觀和微觀血液動力學恢復正常。 動物實驗表明，當失血量為50% 時，僅用劑量為4ml/kg體重的高滲氯化鈉溶液，就足以使心輸出量正常，使機體血壓顯著升高。 同時伴隨著膠體（6～10%的右旋糖酐60或70；6～10%的羥乙基淀粉2

28、00/0.5或200/0.62）給藥可增加高滲鹽溶液對血液循環(huán)的作用提高存活率。,小容量復蘇,小容量復蘇對血液循環(huán)的快速效應源自血漿滲透壓的迅速上升，從而在血管內外空間和細胞膜內外形成了滲透壓梯度。與標準的容量替換相比，小容量復蘇的優(yōu)越性在于其目標是微循環(huán)。通過高滲作用使來自微血管內皮細胞的液體迅速進入循環(huán)，使得休克期間由于水腫導致體積增加的內皮細胞體積迅速減小，使毛細血管阻力減弱，從而引起毛細血管血流加快，進而改善微循環(huán)與酸中毒。,急

29、性失血性休克,由于大量的快速失血,急性失血性休克快速進入機體失代償狀態(tài),死亡發(fā)生率高。各類災害事故統(tǒng)計顯示，創(chuàng)傷傷員第一死亡高峰是創(chuàng)傷后１小時內，死亡率占50%。而對急性失血性休克的搶救時間:急救黃金１小時是世界公認的救治時間。,,急救黃金1小時,早期的容量復蘇是降低急性失血性休克一小時內死亡率的關鍵措施。需要一個快速、有效的容量復蘇的方法。,失血性休克病人液體治療的主要目的,恢復和維持休克機體血管內、細胞內和間質內的液體容積；

30、改善器官和組織毛細血管灌注;恢復和維持正常的氧運輸能力；預防炎性介質的激活;預防再灌注所引起的細胞損傷。,使用晶體液：生理鹽水或乳酸林格液問題：需要較大的劑量短時間輸注困難可以使血漿蛋白的稀釋及膠體滲透壓的下降 組織水腫含氯高,大量輸注可引起高氯性代謝性酸中毒 大量輸注乳酸林格液可能影響乳酸水平,目前臨床急性失血性休克容量復蘇方案,目前臨床急性失血性休克容量復蘇方案,使用等滲膠體液：問題：需要較大的劑量短時間輸

31、注困難對未控制出血的失血性休克病人進行復蘇，可能導致凝血障礙和再出血,急救黃金1小時,早期的容量復蘇是降低急性失血性休克一小時內死亡率的關鍵措施需要一個快速、有效的容量復蘇的方法小容量復蘇（Small Volume Resuscitation）,小容量復蘇（SVR）,小容量復蘇為快速輸注小容量高滲鹽溶液（7.2%-7.5%Nacl），以恢復急性失血性休克患者血液動力學，由于其臨床用量較小，僅需3--4ml/kg ，故稱為“ 小容量

32、復蘇”。,因能夠迅速恢復循環(huán)血容量、 改善心臟循環(huán)功能、減輕組織的水腫、降低顱內壓并改善組織和器官的氧供，以及減少休克后并發(fā)癥的發(fā)生，臨床上主要用于急性失血性休克病人的早期容量復蘇治療。,小容量復蘇（SVR）,小容量復蘇的作用機制,內皮細胞,組織間隙,小容量復蘇時，高滲鹽溶液使?jié)B透壓升高，使內源性液體從細胞和組織間隙進入血管內，從而快速恢復有效血容量。在機體失血20%的情況下，小容量復蘇可以在1分鐘內使循環(huán)血容量完全恢復。,小容量復蘇（

33、SVR）的優(yōu)勢,獲得血液動力學穩(wěn)定所需的容量更小 ?節(jié)省時間減少休克導致的內皮細胞水腫和白細胞內皮貼附 ?優(yōu)化微循環(huán)減少缺血再灌注損傷?改善預后,小容量復蘇的突破,SVR中高滲鹽溶液的問題：由于NaCl被迅速分布到全身并被排泌，因此則僅能獲得非常短期的血流動力學穩(wěn)定加入羥乙基淀粉是SVR概念的發(fā)展中的突破：羥乙基淀粉極大延長了容量效果的時間小容量復蘇后，立即進行足量的標準容量治療（晶體和膠體），以繼續(xù)穩(wěn)定血管內容量,

34、賀蘇®（ HyperHAES®）即可用于SVR,7.2 % NaCl（高滲）通過滲透梯度的途徑（內源性液體的轉移）迅速增加血管內容量。依靠6 % HES 200/0.5（等滲）穩(wěn)定容量復蘇的效果 因此，賀蘇可以通過小容量復蘇快速產(chǎn)生強大的效果。,賀蘇(HyperHAES®)能夠……,賀蘇作用機制,,,,,,血管內,間隙,細胞內,,,,,,Na+,,ATP,,Na+,,,6%HES20

35、0/0.5 延長體液在血管內的維持時間，產(chǎn)生擴容效力,,,+,容量效力：容量效果是所輸容量的3-7倍 效力平臺期：30-60分鐘 后續(xù)治療：立即進行繼續(xù)的容量治療（晶體和膠體），以繼續(xù)穩(wěn)定血管內容量。,賀蘇的作用機制,賀蘇的臨床應用-----院前急救,目的：觀察院前復蘇和轉移到急診室途中使用HyperHAES®進行ＳＶＲ的可行性和血流動力學效果。研究設計：采用前瞻、隨機、對照的臨床試驗35名出血性休克患者院前

36、和轉移途中初始輸注250ml賀蘇®或250ml賀斯®隨即使用膠體和／或晶體進行傳統(tǒng)的容量替代治療,Mols et al. JEUR 1999; 3: 99–104.,,使用 HyperHAES®獲得血流動力學穩(wěn)定需要的額外容量較少,結 果,結 果,更快地向醫(yī)院轉運：時間就是生命,高滲羥乙基淀粉200/0.5氯化鈉注射液 （HyperHAES，7.2%氯化鈉/6%羥乙基淀粉注射液）

37、 用于創(chuàng)傷失血性低血液容量患者液體復蘇治療時的安全性與有效性評價——前瞻性、隨機、雙盲、對照、多中心臨床試驗,臨床試驗結果2006年8月,觀察指標,首要有效性指標生命體征：SBP/DBP, P, HR.R 每5分鐘測定至用藥結束30分鐘血壓上升幅度次要有效性指標血液容量擴充量（%）：=（ALB0-ALB1）/ALB1,SBP變化趨勢圖,**,**,**,**,**,**,**,1=賀蘇2=賀斯,血收縮壓水平研究組

38、用藥后在各觀測時點顯著比對照組高，血收縮壓升高幅度研究組也顯著高于對照組。,DBP變化趨勢,**,**,*,*,**,1=賀蘇2=賀斯,血舒張壓水平研究組在用藥后的前15分鐘內，均顯著高于對照組，升高幅度也高于對照組；用藥后第20-30分鐘，研究組與對照組舒張壓水平無差異。,休克指數(shù)變化趨勢圖,休克指數(shù)研究組用藥后在各觀測時點均顯著低于對照組。,血漿容量變化量組間比較,用藥后計算所得的血漿容量變化，研究組與對照組無差異,小 結,