生理性起搏的現(xiàn)代概念,幻燈,

1、生理性起搏的現(xiàn)代概念,倪水清,廣元市中心醫(yī)院 心內(nèi)科,起搏器的發(fā)展,1932年 Hyman 發(fā)條驅(qū)動脈沖發(fā)生器,72公斤1952年 Zoll 脈寬2ms 75-150伏 搶救2例III度AVB+AS癥1957年 Weirich 直接刺激心肌搶救III度AVB1958年Furman 心內(nèi)膜起搏,起搏器的發(fā)展,60年代中葉開發(fā)和應(yīng)用起搏器按需功能(VVI, 　　　　　　　　　　　VVT)70年代中葉開發(fā)和應(yīng)用起搏器的可程

2、控功能(Programmability)1978年 　　第一臺雙心腔起搏器應(yīng)用在臨床80年代中葉頻率適應(yīng)性起搏器應(yīng)用在臨床90年代末 　　雙心房(室)起搏器應(yīng)用在臨床,起搏器的發(fā)展,1932年,1958年,1961年,1960年,1960S,1980S,起搏器的發(fā)展,起搏器的發(fā)展,傳統(tǒng)的生理起搏概念,房室順序,頻率應(yīng)答,生理起搏概念的延展,MOST 試驗:DDDR模式下當(dāng)右室心尖起搏＞４０％時，心衰住院風(fēng)險性是右室

3、心尖起搏＜４０％時的2.6倍,Sweeney MO, et al. Circulation 2003;23:2932-2937,起搏模式的生理化,生理起搏概念的延展,Sweeney MO, et al. Circulation 2003;23:2932-2937,MOST 試驗:當(dāng)VP<40%時, 右心室心尖起搏比例每增加10%,心衰風(fēng)險增加54%,,起搏模式的生理化,生理起搏概念的延展,Sweeney MO, et al.

4、 Circulation 2003;23:2932-2937,,MOST研究 : DDDR + VP %越大 = AF的風(fēng)險越大,起搏模式的生理化,生理起搏概念的延展,生理起搏概念的延展,Epstein A, et al. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities. J Am Coll Cardiol 2008

5、; 51:e1–62.,生理起搏概念的延展,起搏模式的生理化,★ 分別于1，3，6個月及每年一次?？崎T診隨訪 ★ 隨訪內(nèi)容: 癥狀、心電圖，動態(tài)心電圖，起搏器程控，心臟超聲，調(diào)整抗心律失常的藥物治療。按照紐約心臟病協(xié)會心功能分級（NYHA）標(biāo)準(zhǔn)評價心功能★ 57例 VS 59例VVI,平均隨訪8年,生理起搏概念的延展,起搏模式的生理化,DDD血栓的發(fā)生率較VVI明顯降低(P=0.049),生理起搏概念的延展,起搏模式的生理

6、化,DDD房顫的發(fā)生率較VVI明顯降低,生理起搏概念的延展,起搏模式的生理化,VVI起搏器末次隨訪時左房、左室較DDD組明顯增大,生理起搏概念的延展,起搏模式的生理化,DDD死亡的發(fā)生率較VVI無明顯差異,生理起搏概念的延展,EnRhythm 起搏器 (MVP)EnPulse (Search AV+)Kappa (Search AV， PVARP，竇性優(yōu)先)其他：預(yù)防頻率劇降功能＼預(yù)防長間歇＼　　　　　?。桑茫牡臒o痛治療,起搏模

7、式的生理化,生理起搏概念的延展,MVP,AAIR+,模式轉(zhuǎn)換為 DDI(R),僅僅一跳AAI(R),DDD(R),,AT/AF Episode starts：檢測pp間期，及房性心律失常監(jiān)測頻率,AV Conduction Check positive：AV傳導(dǎo)測試成功，轉(zhuǎn)為AAIR,AV Conduction Check failed再檢測 – Intervall (1, 2, 4, 8, Minutes up to max. 16

8、 hrs),AV Conduction Check,Loss of conduction：回望4個周期中，2個心室事件丟失,,,,,,,AT/AF Episode starts檢測pp間期，及房性心律失常監(jiān)測頻率,AT/AFends,生理起搏概念的延展,,低限頻率,傳感器頻率,搜索間期的開始,開始竇性跟蹤,8跳,心房起搏事件,心房感知事件,搜索事件,竇性優(yōu)先區(qū),竇房結(jié)優(yōu)先,生理起搏概念的延展,傳感器頻率,竇性優(yōu)先區(qū),低限頻率,開始竇

9、性跟蹤,自身事件,心房起搏事件,心房感知事件,竇房結(jié)優(yōu)先,生理起搏概念的延展,設(shè)定的PV或AV間期,病人實際的PR或AV間期,,,,房室結(jié)優(yōu)先,生理起搏概念的延展,病人: 1,065個病竇病人,房室傳導(dǎo)正常,QRS正常 隨機(jī)分組: 傳統(tǒng)DDDR組(535):固定的AV間期(120-180 ms) 有減少心室起搏功能的DDDR組(530) EnRhythm 起搏器 (MVP) EnPulse (Search AV+)

10、Kappa (Search AV),SAVE PACe 研究,生理起搏概念的延展,病人: 72±12 歲; EF = 58±10%隨訪時間: 1.7±1.0 年 (研究委員會提早中斷了研究)起搏百分比(中位數(shù)): 傳統(tǒng)DDDR組 vs　有減少心室起搏功能的DDDR組心房: 71% vs.70% (p=0.96)心室: 99% vs.9.1% (心室起搏減少了90%,Ｐ<0.001),Swe

11、eney MO, Bank AJ, Nsah, E, et al. N Engl J Med 2007;357:1000-8.,SAVE PACe 研究,生理起搏概念的延展,Sweeney MO, Bank AJ, Nsah, E, et al. N Engl J Med 2007;357:1000-8.,SAVE PACe 研究,生理起搏概念的延展,與傳統(tǒng)雙腔起搏組相比：在保障心房起搏的前提下，運用減少右室起搏策略(Search A

12、V +,Search AV ,MVP)的試驗組可以減少90%以上不必要的右室起搏試驗組的持續(xù)性房顫風(fēng)險性相對降低40%試驗組由于降低了持續(xù)性房顫的發(fā)生，從而也減少了因房顫引起的射頻消融治療和心衰住院率,Sweeney MO, Bank AJ, Nsah, E, et al. N Engl J Med 2007;357:1000-8.,SAVE PACe 研究,生理起搏概念的延展,起搏部位的生理化,,,,,,,,心室,竇房 (SA

13、) 結(jié),,,,,,,,,,房室 (AV) 結(jié),,心房,,,,,生理起搏概念的延展,起搏部位的生理化,房間隔的起搏室間隔起搏右心室流出道起搏心房多部位起搏心室多部位起搏,生理起搏概念的延展,起搏部位的生理化,適合心房不同步（房顫）,生理起搏概念的延展,起搏部位的生理化,適合心室不同步（心衰）,,,,生理起搏概念的延展,起搏部位的生理化,JCardiovascElectrophysiol,17,238-242,2006,生理起搏概念

14、的延展,JCardiovascElectrophysiol,17,238-242,2006,起搏部位的生理化,生理起搏概念的延展,JCardiovascElectrophysiol,14,1180-1186,2003,起搏部位的生理化,生理起搏概念的延展,JCardiovascElectrophysiol,14,1180-1186,2003,起搏部位的生理化,生理起搏概念的延展,心臟起搏導(dǎo)致的心室收縮功能變化,生理起搏概念的延展,右室起

15、搏導(dǎo)致的心室重構(gòu),生理起搏概念的延展,生理起搏概念的延展,生理起搏概念的延展,COMPANION試驗,NYHA III 或 IV 級 NSR，QRS>120ms，PR間期>150ms LVEF60mm 理想的藥物治療 — β-受體阻滯劑（至少3個月） — 利尿劑、ACEI/ARB、安體舒通（1個月）； +/-地高辛,生理起搏概念的延展,COMPANION試驗,死亡＋住院,死亡＋心血管事件住院,死亡

16、＋心衰事件住院,死亡,生理起搏概念的延展,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,LVEF≤35%，QRS間期≥0.12秒的竇律在最佳藥物治療下NYHA III級或理想藥物治療能活動IV級心功能 LVEF≤35%，QRS間期≥0.12秒的房顫患者在最佳藥物治療下NYHA III級或ambulatory IV級 　　　　　　　　　　　　　　　　LVEF

17、≤35%，在最佳藥物治療下NYHA I或II級需要植入永久性起搏器和/或ICD，預(yù)計心室起搏比例高　　　　　　　　　　　　　　無其他起搏器植入指征，僅LVEF降低的無癥狀患者由于慢性非心臟疾病所致，功能狀態(tài)和生存期有限的患者,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

18、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,B,C,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,C,A,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,B,生理起搏概念的延展,B組（26例）,慢快綜合征,導(dǎo)管射頻消融,起搏器植入,A組（25例）,C組（38例）,快慢綜合征,,,,,,