入院患者首次護理評估

1、朱燕君2012-6-18,入院患者首次護理評估,課程內(nèi)容,評估的要求評估的方法及內(nèi)容如何評估,首次評估的要求,全面,評估的要求,,找出正常或異常征象,細(xì)致的觀察,系統(tǒng)的檢查,用自己的感官或傳統(tǒng)的工具,找出異常的深層次原因,評估的內(nèi)容,以內(nèi)科首次護理記錄單為例,一般情況：包括病人的年齡、職業(yè)、單位、職務(wù)、民族、文化程度、宗教信仰、住址、家庭成員、病人在家庭中的地位和作用等。,,記錄過敏源,,花粉、油漆,,,協(xié)助進食,,睡眠障礙

2、,,列出需協(xié)助的內(nèi)容，有針對協(xié)助,入院時已發(fā)生,記錄部位、大小、程度,,與健康相關(guān)的習(xí)慣,與疾病相關(guān)的陽性結(jié)果，職業(yè)安全防護相關(guān)陽性結(jié)果,,為什么不正常？,,65歲以上患者：站立很久？排尿斷續(xù)？滴尿？尿后尿急尿漲？夜尿頻，安全？,,用力排便，心臟功能？臉色蒼白，大便性質(zhì)、顏色？,,安全,,,,,基礎(chǔ)護理問題清潔：皮膚、頭發(fā)、口腔、會陰、床單位臥位：臥床患者對體位的需求、改變體位和姿勢的能力、患者病情對維持體位和姿勢的耐受時間和程度等

3、營養(yǎng)：進食的方式、食物的選擇排泄：便秘、大便失禁、尿失禁、尿潴留,?？谱o理問題意識、睡眠、吞咽障礙、疼痛、排痰情況、藥物外滲觀察、管道護理等,安全問題約束、跌倒、墜床、轉(zhuǎn)運安全、防走失/防抱走、防燙傷、身份識別等,,使用老年綜合征篩查得出的護理重點；或者慢性病的疾病名稱,疾病評估要點,1患病經(jīng)過：2檢查及治療經(jīng)過：3目前情況：4心理社會狀況：5生活史：6身體評估：7實驗室及其他檢查：,,案例1心血管,患者女性，90歲

4、，農(nóng)民，已婚，輪椅入院。診斷：1高血壓性心臟病 心功能Ⅲ級2高血壓病3級（極高危）3老年性肺氣腫。主訴：反復(fù)胸悶、心悸3年，再發(fā)伴頭暈、雙下肢水腫3天入院。體查：T36.5℃、P80bpm、R19bpm、BP140/80mmHg。雙下肢皮膚菲薄、萎縮，雙下肢輕度凹陷性水腫，跖面輕度發(fā)紅發(fā)熱。,,,,,,不建議此寫法,,睡眠護理、皮膚護理、血壓監(jiān)測,案例2神經(jīng)系統(tǒng),患者男性，50歲，農(nóng)民，已婚，平車入院。診斷：1腦梗塞2高血壓病3級 極高