全國(guó)繼教ciss分類應(yīng)用周正國(guó)

1、CISS分型與TOAST分型在缺血性卒中的應(yīng)用及體會(huì),周正國(guó),缺血性腦血管病分類對(duì)治療和預(yù)后的影響,病因不同對(duì)治療和預(yù)后的影響危險(xiǎn)分層不同對(duì)治療和預(yù)后的影響機(jī)制不同對(duì)治療和預(yù)后的影響,,我國(guó)1995年CVD缺血性腦血管病分類TIA腦血栓形成腦栓塞腔隙性梗死出血性梗死無癥狀性腦梗死其他,,國(guó)際上基于病因?qū)W的缺血性卒中分型TOAST（1993年）南倫敦改良-TOAST （英國(guó)2001年）SSS-TOAST

2、（美國(guó)2005年）韓國(guó)改良-TOAST （韓國(guó)2007年）A-S-C-O分型（Amarenco2009年）,分型方法,（1）TOAST分型標(biāo)準(zhǔn)：,（1）TOAST分型標(biāo)準(zhǔn),（2）CISS分型標(biāo)準(zhǔn),,,,,,,CISS,Edit your company slogan,確定5種病因分型,大動(dòng)脈粥樣硬化機(jī)制分型,CISS分型,,1.大動(dòng)脈粥樣硬化,,（1）主動(dòng)脈弓粥樣硬化,急性多發(fā)梗死灶，特別是累及雙側(cè)前循環(huán)和/或前后循環(huán)同時(shí)受累

3、無相應(yīng)顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)（易損斑塊或狹窄≥50%或閉塞）無心源性卒中證據(jù)不存在能引起急性多發(fā)梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系統(tǒng)疾病、腫瘤性栓塞等有主動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊證據(jù)（經(jīng)高分辨MRI/MRA和/或經(jīng)食道超聲證實(shí)的主動(dòng)脈弓斑塊≥4mm和/或表有血栓）,病例,王某，男，57歲突發(fā)右側(cè)肢體無力10小時(shí)。既往：糖尿病病史25年，腦梗死病史2年陽性體征：不完全運(yùn)動(dòng)性失語 右上肢肌力3級(jí)，右下肢肌力4級(jí)

4、 雙側(cè)巴氏征（+）相關(guān)輔助檢查：心電圖及常規(guī)血液檢查正常,（1）主動(dòng)脈弓粥樣硬化,,,急性多發(fā)梗死灶,（1）主動(dòng)脈弓粥樣硬化,,,顱內(nèi)外血管未見明顯異常,（1）主動(dòng)脈弓粥樣硬化,,,主動(dòng)脈弓粥樣硬化斑塊≥4mm,（2）顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化,1.無論何種類型梗死灶（除外穿支動(dòng)脈區(qū)孤立梗死灶），有相應(yīng)顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)（易損斑塊或狹窄≥50%）2.對(duì)于穿支動(dòng)脈區(qū)孤立梗死灶，有以下情形也歸此類：其載體動(dòng)脈有粥樣

5、硬化斑塊（HR-MRI）任何程度的粥樣硬化狹窄（TCD/MRA/CTA/DSA）3. 需排除心源性卒中4. 排除其他可能的病因,back,病例,陳某，男性，60歲左側(cè)肢體無力，言語不清4天。既往：吸煙10年 每日20支陽性體征：構(gòu)音障礙 左側(cè)上下肢肌力3級(jí) 左側(cè)巴氏征陽性相關(guān)輔助檢查：心電圖及常規(guī)血液檢查正常,（2）顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化,,,（2）顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化,,,,2.心源

6、性卒中,,2.心源性卒中,1.急性多發(fā)梗死灶，特別是累及雙側(cè)前循環(huán)或前后循環(huán)共存的在時(shí)間上很接近的包括皮層在內(nèi)的梗死灶2.無相應(yīng)顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)（易損斑塊或狹窄≥50%或閉塞）3.不存在能引起急性多發(fā)梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系統(tǒng)疾病、腫瘤性栓塞等4.有心源性卒中證據(jù)5.如果排除了主動(dòng)脈弓粥樣硬化，為肯定的心源性。如果不能排除，則考慮為可能的心源性,心源性卒中肯定病因（引用A-S-C-O）,二尖瓣狹窄人工瓣膜置換

7、術(shù)后過去的4周內(nèi)心肌梗死左室附壁血栓左心室室壁瘤持續(xù)或陣發(fā)性房顫或房撲病竇綜合征擴(kuò)張性心肌病射血分?jǐn)?shù)小于35%心內(nèi)膜炎心腔內(nèi)腫物伴有原位血栓的卵圓孔未閉在腦梗死發(fā)生之前伴有肺栓塞或深靜脈血栓的卵圓孔未閉,病例,趙某，女性，86歲突發(fā)右側(cè)肢體無力，言語不能4小時(shí)。既往：陣發(fā)性房顫8年陽性體征：運(yùn)動(dòng)性失語 右側(cè)上下肢肌力2級(jí) 左側(cè)上下肢肌力4級(jí) 右側(cè)巴氏

8、征陽性輔助檢查：心電圖示房顫,2.心源性卒中,,,急性多發(fā)梗死灶,2.心源性卒中,,,血管未見明顯異常,3.穿支動(dòng)脈疾病,,3.穿支動(dòng)脈疾病,由于穿支動(dòng)脈口粥樣硬化或小動(dòng)脈纖維玻璃樣變所導(dǎo)致的急性穿支動(dòng)脈區(qū)孤立梗死灶稱為穿支動(dòng)脈疾病。,3.穿支動(dòng)脈疾病,1.與臨床癥狀相吻合的發(fā)生在穿支動(dòng)脈區(qū)的孤立梗死灶，不考慮梗死灶的大小2.載體動(dòng)脈無動(dòng)脈粥樣硬化斑塊（HR-MRI）或任何程度狹窄（TCD、MRA、CTA 或DSA）3.穿支動(dòng)脈區(qū)

9、的孤立梗死灶：存在同側(cè)近心端顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊或狹窄≥50%,歸類于無確定病因 (UE;多病因) 存在心源性卒中病因的穿支動(dòng)脈區(qū)孤立梗死，歸類于無確定病因（UE；多病因）4.排除其他病因,病例,王某，男性，65歲突發(fā)右側(cè)肢體無力2天。既往：高血壓病病史10年 吸煙史30年 每日20支陽性體征：言語欠清 右側(cè)上下肢肌力4級(jí) 右側(cè)病理征陽性輔助檢查：心電圖正常,

10、3.穿支動(dòng)脈疾病,,,穿支動(dòng)脈區(qū)孤立梗死灶,4.其他病因,,4.其他病因,1. 存在其他特殊疾病：如血管相關(guān)疾病感染性疾病遺傳性疾病血液系統(tǒng)疾病血管炎并行相關(guān)血液、腦脊液及影像學(xué)檢查證實(shí)2. 排除LAA或心源性卒中,病例,宋某，女性，37歲言語欠清，右上肢無力2天。既往：體健陽性體征：構(gòu)音障礙 右上肢肌力4級(jí) 右側(cè)面部及右上肢痛覺減退輔助檢查：心電圖正常,4.其他病因,,,急

11、性多發(fā)梗死灶,4.其他病因,,,煙霧病,5.不確定病因,,5.不確定病因,未發(fā)現(xiàn)能解釋本次缺血性卒中的病因。多病因：發(fā)現(xiàn)兩種以上病因，但難以確定哪一種與該次卒中有關(guān)無確定病因：未發(fā)現(xiàn)確定的病因，或有可疑病因但證據(jù)不夠強(qiáng)，除非再做更深入的檢查。檢查欠缺：常規(guī)血管影像或心臟檢查都未能完成，難以確定病因。,二.顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化缺血性卒中機(jī)制分型,,1.載體動(dòng)脈斑塊或血栓阻塞穿支,穿支動(dòng)脈區(qū)急性孤立梗死灶，其載體動(dòng)脈存在斑塊或任何程度狹

12、窄的證據(jù)例：基底節(jié)區(qū)或腦橋有一孤立梗死灶，其同側(cè)大腦中動(dòng)脈或基底動(dòng)脈存在動(dòng)脈粥樣硬化，其斑塊延伸或血栓形成堵塞穿支,病例,李某，女性，68歲突發(fā)頭暈、言語欠清2天。既往：高血壓病史9年 糖尿病病史4年陽性體征：言語欠清 水平眼震 右側(cè)上下肢痛覺減退輔助檢查：心電圖及常規(guī)血液檢查大致正常,1.載體動(dòng)脈斑塊或血栓阻塞穿支,,,2.動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞,在相應(yīng)顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化血管供應(yīng)

13、區(qū)，存在小灶皮層梗死或單發(fā)流域性梗死無分水嶺區(qū)梗死如果病灶為多發(fā)，或者雖為單一梗死病灶但在TCD上發(fā)現(xiàn)微栓子信號(hào)，則該診斷可以明確孤立皮層梗死或流域性梗死，無MES亦歸類為動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞,病例,慈某，男性，75歲突發(fā)右側(cè)肢體無力，言語不清2小時(shí)。既往：高血壓病病史10年陽性體征：言語欠清 左眼外展受限 右側(cè)上下肢肌力0級(jí)輔助檢查：心電圖及常規(guī)血液檢查大致正常,2.動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞,,,

14、2.動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞,,,,基底動(dòng)脈閉塞,3.低灌注/栓子清除下降,梗死灶位于分水嶺區(qū)在病變血管分布區(qū)內(nèi)沒有急性皮層梗死灶或區(qū)域性梗死灶與臨床癥狀相對(duì)應(yīng)的顱內(nèi)或顱外血管狹窄大于70%，伴有或不伴有低灌注/側(cè)枝代償差的證據(jù),,,病例,梁某，男性，57歲突發(fā)右上肢無力20小時(shí)。既往：高血壓病病史3年 吸煙史20年 20支每日陽性體征：右上肢肌力4級(jí)輔助檢查：心電圖及常規(guī)血液檢查大致正常,3.低灌注/栓子清除下降,,,,

15、3.低灌注/栓子清除下降,,,,4.混合型,上述兩種或兩種以上機(jī)制同時(shí)存在,病例,李某，男性，52歲陣發(fā)性后枕部疼痛7天，物體命名不能4天。既往：糖尿病病史4年 吸煙史30年 40支每日陽性體征：命名性失語 左右手失認(rèn)、失算、失寫 右側(cè)巴氏征陽性輔助檢查:心電圖及常規(guī)血液檢查大致正常,4.混合型,,,左側(cè)多發(fā)急性梗死灶,,,,,本研究背景,TOAST分型： 國(guó)際公認(rèn)

16、的第一個(gè)病因?qū)W分型。該分型中不明病因型的數(shù)量過多，限制了其臨床的實(shí)用性。CISS分型： 2011年2月由中國(guó)學(xué)者提出，第一個(gè)關(guān)于缺血性卒中病因及大動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制的分型。該分型提出后，尚未有大樣本臨床病例的驗(yàn)證。,研究目的,了解CISS分型在缺血性卒中的應(yīng)用價(jià)值比較其與TOAST分型的差異及意義,材料與方法,研究對(duì)象,均為2009年11月至2011年2月間于大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的急性缺血性腦卒中

17、患者，并征得患者知情同意。共納入210例缺血性卒中患者 男性126例 女性84例 年齡中位數(shù)及四分位間距為68±20歲,入組標(biāo)準(zhǔn),1、缺血性卒中診斷符1989年WHO腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)2、所有病例于發(fā)病后7天內(nèi)入院3、入選患者均做頭CT或MRI確診，相繼完成了血液學(xué)、心電圖、心臟彩超、血管影像（如頭CTA、MRA、DSA）等病因篩查,排除標(biāo)準(zhǔn),1、腦出血患者2、未能完成頭顱血管影像檢查者3、嚴(yán)重認(rèn)知功能障

18、礙不能配合或完成檢查者4、嚴(yán)重心肺功能不全、嚴(yán)重肝腎疾病，惡性腫瘤晚期5、患者或家屬不同意參與本研究,研究方法,,,填寫缺血性卒中患者登記表,,,,,,,,,,,,,,,,TOAST分型,CISS分型,構(gòu)成比,分型的差異,一致性,病史采集及體格檢查,分型方法,1、TOAST分型：大動(dòng)脈粥樣硬化心源性栓塞小動(dòng)脈閉塞（腔隙性腦梗死）其他明確病因不明病因,分型方法,,,,,,CISS分型,5種病因分型,2、CISS分型：,,大動(dòng)

19、脈粥樣硬化機(jī)制分型,2.統(tǒng)計(jì)分析方法,采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析計(jì)量資料服從正態(tài)的用方差分析 不服從正態(tài)的用秩和檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)采用Kappa值對(duì)兩種分型的一致性進(jìn)行評(píng)價(jià),3.質(zhì)量控制方法,在登記前對(duì)研究者進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn),保證資料提取的準(zhǔn)確。對(duì)于常見問題編寫操作者手冊(cè)，提高分型的準(zhǔn)確性。采用盲法隨訪，減少測(cè)量性偏移。,,,,,,缺血性卒中患者登記表及操作者手冊(cè),結(jié)果與討論,一、TOAST分型

20、及CISS分型各亞型構(gòu)成比,,TOAST分型各亞型構(gòu)成,CISS分型各亞型構(gòu)成,,,,,LAA,,▲ 22% up,,,,SAO/PAD,,▼ 11% down,,,,SUE/UE,,,▼ 11% down,,,,,,,（均P＜0.01）,TOAST分型及CISS分型各亞型的構(gòu)成的結(jié)果比較,CISS分型中大動(dòng)脈粥樣硬化機(jī)制分型各亞型比例,二、TOAST分型與CISS分型的差異,210例缺血性卒中患者分別按TOAST分型方法和CISS

21、分型方法進(jìn)行分型其中61例（29%）患者的分型發(fā)生改變。 TOAST分型中:1、30例小動(dòng)脈閉塞2、28例不明病因（13例多種病因，15例不明病因）3、3例心源性栓塞,CISS分型不同亞型組中TOAST分型亞型的構(gòu)成情況,1、TOAST分型中30例小動(dòng)脈閉塞型發(fā)生變化,27例 大動(dòng)脈粥樣硬化 -因有相應(yīng)的責(zé)任血管動(dòng)脈粥樣硬化狹窄＜50% 1例 多病因

22、-穿支動(dòng)脈區(qū)梗死，同側(cè)血管近心端存在動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù) 2例 無確定病因 -穿支動(dòng)脈區(qū)梗死，病灶形態(tài)疑似為栓塞，但血管未有陽性發(fā)現(xiàn)，建議進(jìn)一步行主動(dòng)脈弓檢查,,,,,,,27例TOAST分型中小動(dòng)脈閉塞型,,,責(zé)任血管動(dòng)脈粥樣硬化狹窄＜50%,CISS分型歸入大動(dòng)脈粥樣硬化型,1例TOAST分型中小動(dòng)脈閉塞型,,,穿支動(dòng)脈區(qū)孤立梗死灶,近心端存在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊,CISS分

23、型歸入多病因,2例TOAST分型中小動(dòng)脈閉塞型,,,,,,MRI（T2）,MRI（flair）,2例TOAST分型中小動(dòng)脈閉塞型,,,較其下方的病灶新,,2例TOAST分型中小動(dòng)脈閉塞型,,,血管未見明顯異常，建議進(jìn)一步行主動(dòng)脈弓CTA,CISS分型歸入無確定病因,意義：,1.CISS分型對(duì)大動(dòng)脈粥樣硬化病因的認(rèn)識(shí)更加準(zhǔn)確、全面，以有無相應(yīng)部位動(dòng)脈粥樣硬化及斑塊而不是相應(yīng)部位血管狹窄程度作為判定病因標(biāo)準(zhǔn)，因此顯著提高了動(dòng)脈粥樣硬化病因的

24、識(shí)別率,對(duì)缺血性腦血管病急性期治療及二期預(yù)防具有重要作用。,意義：,2. TOAST分型中責(zé)任血管或是其同側(cè)近心段血管存在動(dòng)脈粥硬化證據(jù)的小動(dòng)脈閉塞型患者，在CISS分型中則充分考慮到動(dòng)脈粥硬化的因素,雖然將其定為多病因,但在臨床治療時(shí)也相應(yīng)考慮到動(dòng)脈粥硬化的因素,使得臨床綜合處理更全面、準(zhǔn)確。,2、TOAST分型中28例不明原因型發(fā)生變化,10例多病因型 →→ 大動(dòng)脈粥樣硬化 9例不能確定病因型 →→ 大動(dòng)脈粥

25、樣硬化 6例不能確定病因型 →→ 穿支動(dòng)脈病變 3例多病因型 →→ 心源性腦栓塞,,,,10例TOAST分型中多種病因型,,,,病灶＜1.5cm 血管嚴(yán)重狹窄,CISS分型歸入大動(dòng)脈粥樣硬化型,,,,,9例TOAST分型中不確定病因型,,,,病灶＞1.5cm 動(dòng)脈粥樣硬化狹窄＜50%,CISS分型歸入大動(dòng)脈粥樣硬化,意義：,,1.

26、CISS分型明顯減少了因病灶大小及血管狹窄度不恰當(dāng)?shù)南拗苼泶_定動(dòng)脈硬化的病因而被TOAST分型歸入不明病因型的患者，使得更多TOAST分型中不明病因的患者在CISS分型中明確了病因，急性期的治療和二期預(yù)防更具針對(duì)性。,6例TOAST分型中不確定病因型,,,病灶大于1.5cm 責(zé)任血管無動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù),CISS分型歸入穿支動(dòng)脈疾病,意義：,2.CISS分型對(duì)穿支動(dòng)脈疾病的定義中沒有病灶大小的限制，符合臨床病理的特點(diǎn)，使部

27、分TOAST分型不明病因型歸入CISS分型對(duì)穿支動(dòng)脈疾病，急性期的治療和二期預(yù)防更具針對(duì)性。,3例TOAST分型中多病因型,,,房顫雙側(cè)栓塞一側(cè)血管嚴(yán)重狹窄CISS分型歸入心源性卒中,,意義：,CISS分型對(duì)于多種病因型患者的診斷更加靈活，不是簡(jiǎn)單地羅列病因，而是在多種病因中尋找出與本次卒中直接相關(guān)的病因，TOAST分型中部分多種病因型的患者在CISS分型中確定其中一種病因與本次卒中有關(guān)。使得患者下一步的治療和二級(jí)預(yù)防在兼顧其他

28、病因的同時(shí)更有針對(duì)性，為多種病因型患者提供更加個(gè)體化的治療。,3、TOAST分型中3例心源性栓塞型,3例 多病因 -穿支動(dòng)脈區(qū)孤立梗死灶直徑＞1.5cm，責(zé)任血管存在動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)狹窄＜50%,,3例TOAST分型中心源性栓塞型,,,,持續(xù)房顫,穿支動(dòng)脈區(qū)孤立梗死灶,具有動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù),CISS分型歸入多病因型,意義：,CISS分型對(duì)于具有心源性卒中高危因素的穿支動(dòng)脈區(qū)孤立梗死灶的病因考慮更加全面。

29、不只認(rèn)為是心源性栓塞一種病因造成的，而是進(jìn)一步除外是否具有動(dòng)脈粥樣硬化斑塊堵塞穿支口的可能。使患者接受更加全面的病因治療及二級(jí)預(yù)防。,,TOAST分型的缺陷：,1、大動(dòng)脈粥樣硬化診斷過于刻板，對(duì)于臨床表現(xiàn)、病灶大小及血管狹窄程度均有人為要求，使得大動(dòng)脈粥樣硬化型數(shù)量減少，不明病因型的數(shù)量過多。2、小動(dòng)脈閉塞病因的診斷標(biāo)準(zhǔn)比較寬松，要求梗死灶＜1.5cm即可歸入該型。沒有考慮到穿支動(dòng)脈口動(dòng)脈粥樣硬化因素，使得一些具有動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)

30、的患者被錯(cuò)誤地分入該型，導(dǎo)致患者的急性期治療和二級(jí)預(yù)防產(chǎn)生誤差。3、將小動(dòng)脈閉塞簡(jiǎn)單地定義為腔隙性腦梗死。未考慮小動(dòng)脈疾病中不同的病理改變。,CISS分型的優(yōu)點(diǎn)：,1、增加了主動(dòng)脈弓動(dòng)脈粥樣硬化這一亞型,對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化病因考慮更全面.2、不再?gòu)?qiáng)調(diào)動(dòng)脈粥樣硬化血管狹窄程度，認(rèn)為是否有動(dòng)脈粥樣硬化及斑塊的易損性比狹窄度更重要.3、提出穿支動(dòng)脈疾病的概念,病因認(rèn)識(shí)更深刻.4、大動(dòng)脈粥樣硬化型卒中機(jī)制分型,對(duì)急性期治療和二級(jí)預(yù)防有重要

31、意義.5、明顯減少了TOAST分型中不明病因型的比例,使更多的缺血性卒中得到有針對(duì)性的防治.,CISS分型的缺陷：,1、由于影像學(xué)技術(shù)的限制，未能將穿支動(dòng)脈疾病中一部分存在穿支動(dòng)脈口粥樣硬化與小血管玻璃樣變的患者篩查出來。 2、CISS分型需要較為先進(jìn)的診療技術(shù)的支持，費(fèi)用較高，因此會(huì)限制其在基層醫(yī)院的應(yīng)用。,三、兩種分型方法的一致性,2位神經(jīng)科醫(yī)師分別對(duì)210例缺血性卒中患者進(jìn)行盲法TOAST分型及CISS分型。 1、TO

32、AST分型：183例一致，一致率為87% Kappa值為0.82（P＜0.01）2、CISS 分型：185例一致，一致率為88% Kappa值為0.81（P＜0.01）,結(jié) 論,1、CISS分型能更全面、準(zhǔn)確地反映缺血性卒中的病因及大動(dòng)脈粥樣硬化型的發(fā)病機(jī)制，減少不明病因型的數(shù)量，可以為缺血性卒中的防治提供更為準(zhǔn)確的依據(jù)。 2、CISS分型及TOAST分型均具有較高的