全國繼教ciss分類應用周正國

1、CISS分型與TOAST分型在缺血性卒中的應用及體會,周正國,缺血性腦血管病分類對治療和預后的影響,病因不同對治療和預后的影響危險分層不同對治療和預后的影響機制不同對治療和預后的影響,,我國1995年CVD缺血性腦血管病分類TIA腦血栓形成腦栓塞腔隙性梗死出血性梗死無癥狀性腦梗死其他,,國際上基于病因學的缺血性卒中分型TOAST（1993年）南倫敦改良-TOAST （英國2001年）SSS-TOAST

2、（美國2005年）韓國改良-TOAST （韓國2007年）A-S-C-O分型（Amarenco2009年）,分型方法,（1）TOAST分型標準：,（1）TOAST分型標準,（2）CISS分型標準,,,,,,,CISS,Edit your company slogan,確定5種病因分型,大動脈粥樣硬化機制分型,CISS分型,,1.大動脈粥樣硬化,,（1）主動脈弓粥樣硬化,急性多發(fā)梗死灶，特別是累及雙側前循環(huán)和/或前后循環(huán)同時受累

3、無相應顱內外大動脈粥樣硬化證據（易損斑塊或狹窄≥50%或閉塞）無心源性卒中證據不存在能引起急性多發(fā)梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系統疾病、腫瘤性栓塞等有主動脈粥樣硬化易損斑塊證據（經高分辨MRI/MRA和/或經食道超聲證實的主動脈弓斑塊≥4mm和/或表有血栓）,病例,王某，男，57歲突發(fā)右側肢體無力10小時。既往：糖尿病病史25年，腦梗死病史2年陽性體征：不完全運動性失語 右上肢肌力3級，右下肢肌力4級

4、 雙側巴氏征（+）相關輔助檢查：心電圖及常規(guī)血液檢查正常,（1）主動脈弓粥樣硬化,,,急性多發(fā)梗死灶,（1）主動脈弓粥樣硬化,,,顱內外血管未見明顯異常,（1）主動脈弓粥樣硬化,,,主動脈弓粥樣硬化斑塊≥4mm,（2）顱內外動脈粥樣硬化,1.無論何種類型梗死灶（除外穿支動脈區(qū)孤立梗死灶），有相應顱內外大動脈粥樣硬化證據（易損斑塊或狹窄≥50%）2.對于穿支動脈區(qū)孤立梗死灶，有以下情形也歸此類：其載體動脈有粥樣

5、硬化斑塊（HR-MRI）任何程度的粥樣硬化狹窄（TCD/MRA/CTA/DSA）3. 需排除心源性卒中4. 排除其他可能的病因,back,病例,陳某，男性，60歲左側肢體無力，言語不清4天。既往：吸煙10年 每日20支陽性體征：構音障礙 左側上下肢肌力3級 左側巴氏征陽性相關輔助檢查：心電圖及常規(guī)血液檢查正常,（2）顱內外動脈粥樣硬化,,,（2）顱內外動脈粥樣硬化,,,,2.心源

6、性卒中,,2.心源性卒中,1.急性多發(fā)梗死灶，特別是累及雙側前循環(huán)或前后循環(huán)共存的在時間上很接近的包括皮層在內的梗死灶2.無相應顱內外大動脈粥樣硬化證據（易損斑塊或狹窄≥50%或閉塞）3.不存在能引起急性多發(fā)梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系統疾病、腫瘤性栓塞等4.有心源性卒中證據5.如果排除了主動脈弓粥樣硬化，為肯定的心源性。如果不能排除，則考慮為可能的心源性,心源性卒中肯定病因（引用A-S-C-O）,二尖瓣狹窄人工瓣膜置換

7、術后過去的4周內心肌梗死左室附壁血栓左心室室壁瘤持續(xù)或陣發(fā)性房顫或房撲病竇綜合征擴張性心肌病射血分數小于35%心內膜炎心腔內腫物伴有原位血栓的卵圓孔未閉在腦梗死發(fā)生之前伴有肺栓塞或深靜脈血栓的卵圓孔未閉,病例,趙某，女性，86歲突發(fā)右側肢體無力，言語不能4小時。既往：陣發(fā)性房顫8年陽性體征：運動性失語 右側上下肢肌力2級 左側上下肢肌力4級 右側巴氏

8、征陽性輔助檢查：心電圖示房顫,2.心源性卒中,,,急性多發(fā)梗死灶,2.心源性卒中,,,血管未見明顯異常,3.穿支動脈疾病,,3.穿支動脈疾病,由于穿支動脈口粥樣硬化或小動脈纖維玻璃樣變所導致的急性穿支動脈區(qū)孤立梗死灶稱為穿支動脈疾病。,3.穿支動脈疾病,1.與臨床癥狀相吻合的發(fā)生在穿支動脈區(qū)的孤立梗死灶，不考慮梗死灶的大小2.載體動脈無動脈粥樣硬化斑塊（HR-MRI）或任何程度狹窄（TCD、MRA、CTA 或DSA）3.穿支動脈區(qū)

9、的孤立梗死灶：存在同側近心端顱內外大動脈粥樣硬化易損斑塊或狹窄≥50%,歸類于無確定病因 (UE;多病因) 存在心源性卒中病因的穿支動脈區(qū)孤立梗死，歸類于無確定病因（UE；多病因）4.排除其他病因,病例,王某，男性，65歲突發(fā)右側肢體無力2天。既往：高血壓病病史10年 吸煙史30年 每日20支陽性體征：言語欠清 右側上下肢肌力4級 右側病理征陽性輔助檢查：心電圖正常,

10、3.穿支動脈疾病,,,穿支動脈區(qū)孤立梗死灶,4.其他病因,,4.其他病因,1. 存在其他特殊疾?。喝缪芟嚓P疾病感染性疾病遺傳性疾病血液系統疾病血管炎并行相關血液、腦脊液及影像學檢查證實2. 排除LAA或心源性卒中,病例,宋某，女性，37歲言語欠清，右上肢無力2天。既往：體健陽性體征：構音障礙 右上肢肌力4級 右側面部及右上肢痛覺減退輔助檢查：心電圖正常,4.其他病因,,,急

11、性多發(fā)梗死灶,4.其他病因,,,煙霧病,5.不確定病因,,5.不確定病因,未發(fā)現能解釋本次缺血性卒中的病因。多病因：發(fā)現兩種以上病因，但難以確定哪一種與該次卒中有關無確定病因：未發(fā)現確定的病因，或有可疑病因但證據不夠強，除非再做更深入的檢查。檢查欠缺：常規(guī)血管影像或心臟檢查都未能完成，難以確定病因。,二.顱內外動脈粥樣硬化缺血性卒中機制分型,,1.載體動脈斑塊或血栓阻塞穿支,穿支動脈區(qū)急性孤立梗死灶，其載體動脈存在斑塊或任何程度狹

12、窄的證據例：基底節(jié)區(qū)或腦橋有一孤立梗死灶，其同側大腦中動脈或基底動脈存在動脈粥樣硬化，其斑塊延伸或血栓形成堵塞穿支,病例,李某，女性，68歲突發(fā)頭暈、言語欠清2天。既往：高血壓病史9年 糖尿病病史4年陽性體征：言語欠清 水平眼震 右側上下肢痛覺減退輔助檢查：心電圖及常規(guī)血液檢查大致正常,1.載體動脈斑塊或血栓阻塞穿支,,,2.動脈-動脈栓塞,在相應顱內外動脈粥樣硬化血管供應

13、區(qū)，存在小灶皮層梗死或單發(fā)流域性梗死無分水嶺區(qū)梗死如果病灶為多發(fā)，或者雖為單一梗死病灶但在TCD上發(fā)現微栓子信號，則該診斷可以明確孤立皮層梗死或流域性梗死，無MES亦歸類為動脈到動脈栓塞,病例,慈某，男性，75歲突發(fā)右側肢體無力，言語不清2小時。既往：高血壓病病史10年陽性體征：言語欠清 左眼外展受限 右側上下肢肌力0級輔助檢查：心電圖及常規(guī)血液檢查大致正常,2.動脈-動脈栓塞,,,

14、2.動脈-動脈栓塞,,,,基底動脈閉塞,3.低灌注/栓子清除下降,梗死灶位于分水嶺區(qū)在病變血管分布區(qū)內沒有急性皮層梗死灶或區(qū)域性梗死灶與臨床癥狀相對應的顱內或顱外血管狹窄大于70%，伴有或不伴有低灌注/側枝代償差的證據,,,病例,梁某，男性，57歲突發(fā)右上肢無力20小時。既往：高血壓病病史3年 吸煙史20年 20支每日陽性體征：右上肢肌力4級輔助檢查：心電圖及常規(guī)血液檢查大致正常,3.低灌注/栓子清除下降,,,,

15、3.低灌注/栓子清除下降,,,,4.混合型,上述兩種或兩種以上機制同時存在,病例,李某，男性，52歲陣發(fā)性后枕部疼痛7天，物體命名不能4天。既往：糖尿病病史4年 吸煙史30年 40支每日陽性體征：命名性失語 左右手失認、失算、失寫 右側巴氏征陽性輔助檢查:心電圖及常規(guī)血液檢查大致正常,4.混合型,,,左側多發(fā)急性梗死灶,,,,,本研究背景,TOAST分型： 國際公認

16、的第一個病因學分型。該分型中不明病因型的數量過多，限制了其臨床的實用性。CISS分型： 2011年2月由中國學者提出，第一個關于缺血性卒中病因及大動脈粥樣硬化發(fā)病機制的分型。該分型提出后，尚未有大樣本臨床病例的驗證。,研究目的,了解CISS分型在缺血性卒中的應用價值比較其與TOAST分型的差異及意義,材料與方法,研究對象,均為2009年11月至2011年2月間于大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經內科住院治療的急性缺血性腦卒中

17、患者，并征得患者知情同意。共納入210例缺血性卒中患者 男性126例 女性84例 年齡中位數及四分位間距為68±20歲,入組標準,1、缺血性卒中診斷符1989年WHO腦卒中的診斷標準2、所有病例于發(fā)病后7天內入院3、入選患者均做頭CT或MRI確診，相繼完成了血液學、心電圖、心臟彩超、血管影像（如頭CTA、MRA、DSA）等病因篩查,排除標準,1、腦出血患者2、未能完成頭顱血管影像檢查者3、嚴重認知功能障

18、礙不能配合或完成檢查者4、嚴重心肺功能不全、嚴重肝腎疾病，惡性腫瘤晚期5、患者或家屬不同意參與本研究,研究方法,,,填寫缺血性卒中患者登記表,,,,,,,,,,,,,,,,TOAST分型,CISS分型,構成比,分型的差異,一致性,病史采集及體格檢查,分型方法,1、TOAST分型：大動脈粥樣硬化心源性栓塞小動脈閉塞（腔隙性腦梗死）其他明確病因不明病因,分型方法,,,,,,CISS分型,5種病因分型,2、CISS分型：,,大動

19、脈粥樣硬化機制分型,2.統計分析方法,采用SPSS17.0統計軟件進行統計學分析計量資料服從正態(tài)的用方差分析 不服從正態(tài)的用秩和檢驗計數資料用卡方檢驗采用Kappa值對兩種分型的一致性進行評價,3.質量控制方法,在登記前對研究者進行統一培訓,保證資料提取的準確。對于常見問題編寫操作者手冊，提高分型的準確性。采用盲法隨訪，減少測量性偏移。,,,,,,缺血性卒中患者登記表及操作者手冊,結果與討論,一、TOAST分型

20、及CISS分型各亞型構成比,,TOAST分型各亞型構成,CISS分型各亞型構成,,,,,LAA,,▲ 22% up,,,,SAO/PAD,,▼ 11% down,,,,SUE/UE,,,▼ 11% down,,,,,,,（均P＜0.01）,TOAST分型及CISS分型各亞型的構成的結果比較,CISS分型中大動脈粥樣硬化機制分型各亞型比例,二、TOAST分型與CISS分型的差異,210例缺血性卒中患者分別按TOAST分型方法和CISS

21、分型方法進行分型其中61例（29%）患者的分型發(fā)生改變。 TOAST分型中:1、30例小動脈閉塞2、28例不明病因（13例多種病因，15例不明病因）3、3例心源性栓塞,CISS分型不同亞型組中TOAST分型亞型的構成情況,1、TOAST分型中30例小動脈閉塞型發(fā)生變化,27例 大動脈粥樣硬化 -因有相應的責任血管動脈粥樣硬化狹窄＜50% 1例 多病因

22、-穿支動脈區(qū)梗死，同側血管近心端存在動脈粥樣硬化證據 2例 無確定病因 -穿支動脈區(qū)梗死，病灶形態(tài)疑似為栓塞，但血管未有陽性發(fā)現，建議進一步行主動脈弓檢查,,,,,,,27例TOAST分型中小動脈閉塞型,,,責任血管動脈粥樣硬化狹窄＜50%,CISS分型歸入大動脈粥樣硬化型,1例TOAST分型中小動脈閉塞型,,,穿支動脈區(qū)孤立梗死灶,近心端存在動脈粥樣硬化斑塊,CISS分

23、型歸入多病因,2例TOAST分型中小動脈閉塞型,,,,,,MRI（T2）,MRI（flair）,2例TOAST分型中小動脈閉塞型,,,較其下方的病灶新,,2例TOAST分型中小動脈閉塞型,,,血管未見明顯異常，建議進一步行主動脈弓CTA,CISS分型歸入無確定病因,意義：,1.CISS分型對大動脈粥樣硬化病因的認識更加準確、全面，以有無相應部位動脈粥樣硬化及斑塊而不是相應部位血管狹窄程度作為判定病因標準，因此顯著提高了動脈粥樣硬化病因的

24、識別率,對缺血性腦血管病急性期治療及二期預防具有重要作用。,意義：,2. TOAST分型中責任血管或是其同側近心段血管存在動脈粥硬化證據的小動脈閉塞型患者，在CISS分型中則充分考慮到動脈粥硬化的因素,雖然將其定為多病因,但在臨床治療時也相應考慮到動脈粥硬化的因素,使得臨床綜合處理更全面、準確。,2、TOAST分型中28例不明原因型發(fā)生變化,10例多病因型 →→ 大動脈粥樣硬化 9例不能確定病因型 →→ 大動脈粥

25、樣硬化 6例不能確定病因型 →→ 穿支動脈病變 3例多病因型 →→ 心源性腦栓塞,,,,10例TOAST分型中多種病因型,,,,病灶＜1.5cm 血管嚴重狹窄,CISS分型歸入大動脈粥樣硬化型,,,,,9例TOAST分型中不確定病因型,,,,病灶＞1.5cm 動脈粥樣硬化狹窄＜50%,CISS分型歸入大動脈粥樣硬化,意義：,,1.

26、CISS分型明顯減少了因病灶大小及血管狹窄度不恰當的限制來確定動脈硬化的病因而被TOAST分型歸入不明病因型的患者，使得更多TOAST分型中不明病因的患者在CISS分型中明確了病因，急性期的治療和二期預防更具針對性。,6例TOAST分型中不確定病因型,,,病灶大于1.5cm 責任血管無動脈粥樣硬化證據,CISS分型歸入穿支動脈疾病,意義：,2.CISS分型對穿支動脈疾病的定義中沒有病灶大小的限制，符合臨床病理的特點，使部

27、分TOAST分型不明病因型歸入CISS分型對穿支動脈疾病，急性期的治療和二期預防更具針對性。,3例TOAST分型中多病因型,,,房顫雙側栓塞一側血管嚴重狹窄CISS分型歸入心源性卒中,,意義：,CISS分型對于多種病因型患者的診斷更加靈活，不是簡單地羅列病因，而是在多種病因中尋找出與本次卒中直接相關的病因，TOAST分型中部分多種病因型的患者在CISS分型中確定其中一種病因與本次卒中有關。使得患者下一步的治療和二級預防在兼顧其他

28、病因的同時更有針對性，為多種病因型患者提供更加個體化的治療。,3、TOAST分型中3例心源性栓塞型,3例 多病因 -穿支動脈區(qū)孤立梗死灶直徑＞1.5cm，責任血管存在動脈粥樣硬化證據狹窄＜50%,,3例TOAST分型中心源性栓塞型,,,,持續(xù)房顫,穿支動脈區(qū)孤立梗死灶,具有動脈粥樣硬化證據,CISS分型歸入多病因型,意義：,CISS分型對于具有心源性卒中高危因素的穿支動脈區(qū)孤立梗死灶的病因考慮更加全面。

29、不只認為是心源性栓塞一種病因造成的，而是進一步除外是否具有動脈粥樣硬化斑塊堵塞穿支口的可能。使患者接受更加全面的病因治療及二級預防。,,TOAST分型的缺陷：,1、大動脈粥樣硬化診斷過于刻板，對于臨床表現、病灶大小及血管狹窄程度均有人為要求，使得大動脈粥樣硬化型數量減少，不明病因型的數量過多。2、小動脈閉塞病因的診斷標準比較寬松，要求梗死灶＜1.5cm即可歸入該型。沒有考慮到穿支動脈口動脈粥樣硬化因素，使得一些具有動脈粥樣硬化證據

30、的患者被錯誤地分入該型，導致患者的急性期治療和二級預防產生誤差。3、將小動脈閉塞簡單地定義為腔隙性腦梗死。未考慮小動脈疾病中不同的病理改變。,CISS分型的優(yōu)點：,1、增加了主動脈弓動脈粥樣硬化這一亞型,對動脈粥樣硬化病因考慮更全面.2、不再強調動脈粥樣硬化血管狹窄程度，認為是否有動脈粥樣硬化及斑塊的易損性比狹窄度更重要.3、提出穿支動脈疾病的概念,病因認識更深刻.4、大動脈粥樣硬化型卒中機制分型,對急性期治療和二級預防有重要

31、意義.5、明顯減少了TOAST分型中不明病因型的比例,使更多的缺血性卒中得到有針對性的防治.,CISS分型的缺陷：,1、由于影像學技術的限制，未能將穿支動脈疾病中一部分存在穿支動脈口粥樣硬化與小血管玻璃樣變的患者篩查出來。 2、CISS分型需要較為先進的診療技術的支持，費用較高，因此會限制其在基層醫(yī)院的應用。,三、兩種分型方法的一致性,2位神經科醫(yī)師分別對210例缺血性卒中患者進行盲法TOAST分型及CISS分型。 1、TO

32、AST分型：183例一致，一致率為87% Kappa值為0.82（P＜0.01）2、CISS 分型：185例一致，一致率為88% Kappa值為0.81（P＜0.01）,結 論,1、CISS分型能更全面、準確地反映缺血性卒中的病因及大動脈粥樣硬化型的發(fā)病機制，減少不明病因型的數量，可以為缺血性卒中的防治提供更為準確的依據。 2、CISS分型及TOAST分型均具有較高的