急性腦梗死溶栓治療周正國

1、大連市第二人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科周正國,,急性腦梗死溶栓治療,,溶栓目的,血管再通、復(fù)流、搶救缺血半暗帶 （正常人的腦血流55-58，缺血半暗帶的血流為7-17）,,神經(jīng)功能維護,鞏固溶栓所取得的療效。換言之，溶栓后抬起的肢體不再癱下去,,神經(jīng)保護,阻斷半暗帶神經(jīng)元死亡及再灌注損傷（自由基、鈣超載及興奮性氨基酸形成的瀑布鏈）,,,一般處理,影像學(xué)檢查,進入卒中單元,,包括簡要病史、血壓、心電、血糖、凝血象檢測、血小板、腎功能氣道通暢、吸氧

2、、建立靜脈通道,溶栓流程,頭CT，頭CT+CTA，MRI(DWI、PWI)+ MRA，CT+DSA,結(jié)合病史、癥狀體征、影像學(xué)及實驗室結(jié)果綜合評估。符合溶栓適應(yīng)癥，除外禁忌癥，選擇rt-PA或UK溶栓。,進入卒中單元,前循環(huán)梗死,后循環(huán)梗死,,進入導(dǎo)管室,不具備介入溶栓條件,頸動脈注射+靜脈滴注溶栓,選擇性接觸性rt-PA或UK溶栓，機械取栓、支架,,靜脈滴注溶栓,,,,,rt-PA治療的成功來源：,時 間 = 大 腦！??！,確切

3、治療時間？確切的劑量？規(guī)范的評估？,312例病例研究報道，包括設(shè)立對照,中國IV rtPA溶栓治療的部分數(shù)據(jù)：,rt-PA是目前被證實的治療超早期缺血性腦卒中最有效的藥物,Gord Gubitz, Peter Sandercock. Acute ischaemic stroke. BMJ 2000;320:692–696,循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，符合適應(yīng)癥的急性缺血性卒中患者起病3h靜脈應(yīng)用rt-PA溶栓治療效果優(yōu)于抗血小板治療、抗凝治療等藥

4、物。,溶栓適應(yīng)癥,,,,,1、年齡小于75歲2、無意識障礙3、發(fā)病小于3小時4、治療前血壓＜200/120mmHg（建議＜ 180/105mmHg。）5、CT除外腦出血,且本次病損的低密度梗死灶尚未出現(xiàn)6、排除TIA7、無出血性疾病及出血素質(zhì)8、患者或家屬同意9、肌力在3級以下,1.前循環(huán)急性缺血性卒中患者，發(fā)病3小時內(nèi)，推薦靜脈應(yīng)用rt-PA溶栓治療 2.前循環(huán)急性缺血性卒中患者，發(fā)病3－4.5小時，嚴格按照溶栓的適

5、應(yīng)癥，推薦靜脈應(yīng)用rt-PA溶栓治療 3.后循環(huán)急性缺血性卒中患者，治療時間窗可適當(dāng)延長，推薦謹慎靜脈應(yīng)用rt-PA溶栓治療 4.rt-PA使用劑量為0.9 mg/kg，最大劑量為90mg。將總劑量的10％，在注射器內(nèi)混勻，1分鐘內(nèi)推注。將剩余的90％加入液體，以輸液泵靜點，持續(xù)1小時以上 5.rt-PA應(yīng)在有經(jīng)驗的醫(yī)院、由經(jīng)過特殊培訓(xùn)的醫(yī)師操作,2006年專家共識的建議,重要提示,在臨床應(yīng)用時：需要認真閱讀rt-PA的說明書，

6、充分了解rt-PA的適應(yīng)癥、禁忌癥。同時，應(yīng)向家屬說明治療帶來的益處和風(fēng)險，獲得同意方可執(zhí)行。,(1)2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺；(2)難于控制的重度高血壓(收縮壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg)；(3)10d內(nèi)的胃腸道出血； (4)15d內(nèi)的嚴重創(chuàng)傷；(5)1個月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)； (6) 2個月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；(7)近期曾行

7、心肺復(fù)蘇； (8)血小板計數(shù)低于100 ×109/L；(9)糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變； (10)細菌性心內(nèi)膜炎；(11)嚴重肝腎功能不全； (12)妊娠；(13)出血性疾病； (14)動脈瘤；(15)左心房血栓。,相對禁忌癥：,絕對禁忌癥：,1、TIA或癥狀輕微者2、C

8、T顯示早期大面積病灶3、符合蛛網(wǎng)膜下腔出血4、一次降壓治療后血壓仍高于180/105mmHg5、過去14天內(nèi)有大手術(shù)和創(chuàng)傷6、活動性出血7、一周內(nèi)進行過動脈穿刺8、病史中有凝血、抗凝血疾病9、在應(yīng)用抗凝劑或卒中發(fā)作前 48小時內(nèi)應(yīng)用肝素者,rt-PA使用劑量為0.9 mg/kg，最大劑量為90mg。將總劑量的10％，在注射器內(nèi)混勻，1分鐘內(nèi)推注。將剩余的90％加入液體，以輸液泵靜點，持續(xù)1小時以上,藥物選擇、劑量及給藥

9、途徑,溶栓過程中注意事項,有無腦內(nèi)、皮膚黏膜及其他臟器出血,頸強,癱瘓加重,血壓突然升高過敏反應(yīng),頭痛、嘔吐、意識障礙,有癥狀性腦出血 20% 3h內(nèi)，50% 8h內(nèi)應(yīng)停止溶栓，做CT檢查,密切觀察，進行神經(jīng)功能評估,,影響rt-PA靜脈溶栓治療效果的重要因素,血 壓：rt-PA隨機對照試驗聯(lián)合分析表明和NINDS t-PA試驗的再分析均提示了：評估血壓或控制血壓措施的重要性，但過于積極的降壓將可能減少缺血半暗區(qū)的整體灌注，

10、減少良好預(yù)后的機會。SITS系統(tǒng)登記研究和今后的 隨機對照試驗將給予答案。建議溶栓前及溶栓后血壓應(yīng)控制在180/105mmHg以下。,Brott et al 2002, Hacke et al 2002The ATLANTIS, ECASS and NINDS Investigators Lancet 2004,影響rt-PA靜脈溶栓治療效果的重要因素,血糖：rt-PA隨機對照試驗聯(lián)合分析表明：血糖每增加10 mg/dl 則良

11、好預(yù)后（改良Rankin 量表評分為0-1分）的優(yōu)勢比減少0.98、不良預(yù)后（改良Rankin 量表評分為5-6分）的優(yōu)勢比增加1.04（Ⅱ級證據(jù)）。開放性研究也揭示溶栓治療患者的入院血糖與預(yù)后的類似關(guān)系。因此，積極的控制血糖與靜脈溶栓的療效密切相關(guān)。,Brott et al 2002, Hacke et al 2002The ATLANTIS, ECASS and NINDS Investigators Lancet 200

12、4,特殊人群患者的溶栓治療,盡管病例對照研究提示80歲有頸動脈夾層等患者的溶栓治療有效，但仍需進一步的臨床試驗證實，考慮到溶栓的異質(zhì)性，除研究外，目前不建議常規(guī)對以上特殊人群的患者進行rt-PA溶栓治療。,溶栓后神經(jīng)功能維護,1.癱瘓的肢體明顯恢復(fù)，并可以維持（25%）2.癱瘓的肢體恢復(fù)后數(shù)分鐘、 數(shù)小時后再次癱瘓（55%）3.癱瘓肢體無恢復(fù)（20%）,溶栓的結(jié)果：,理論依據(jù),卒中指南規(guī)定的是靜脈溶栓后24小時內(nèi)不能抗凝

13、、抗血小板治療。我們的尿激酶用法是動脈給藥。,400多例溶栓后24h內(nèi)降纖、抗凝的病人中，僅有5例腦出血（死亡1例）。,rt-PA主要是作用血栓靶點，半衰期5-10分鐘。UK是動脈給藥，半衰期14分鐘。,重要,與病人或家屬達成共識，簽署自愿溶栓協(xié)議書,依據(jù),?,神經(jīng)保護的目的阻斷半暗帶神經(jīng)元凋亡和死亡，延長半暗帶生存期,目前神經(jīng)保護劑的種類,溶栓后神經(jīng)保護,Calcium Channel Modulator Troph

14、ic FactorSodium Channel Modulator Growth FactorNMDA Receptor Antagonists CytokinesGABA Receptor Agonists Adhesion MoleculeAntioxidants-Free Radical Adenosine Ago &Antagonists Sc

15、avengers Hypothermia,李某 男性 62歲 病志號：67877主訴：突發(fā)頭暈、言語不清、左側(cè)肢體活動不利2小時?，F(xiàn)病史：患者2小時前在下樓過程中。突然出現(xiàn)頭暈、走路不穩(wěn)，如醉酒樣，并逐漸加重，口舌發(fā)板，無意識障礙，無二便失禁，無抽搐，未予治療。急來我院急診室。于就診過程中上述癥狀加重、伴惡心、言語含糊不清、左下肢逐漸不能抬起、急診顱腦CT：口頭回

16、報無出血、以“腦梗死”收入院。既往史：高血壓病史30余年，未用藥治療，血壓最高180/130mmHg。少量吸煙，不飲酒。,病 例,病 例,神經(jīng)系統(tǒng)檢查：嗜睡、構(gòu)音障礙，雙眼右視時見右相水平粗大眼震，逆時針旋轉(zhuǎn)性眼震，無復(fù)視；右側(cè)鼻唇溝淺；左軟腭上抬輕度力弱、懸雍垂偏右，伸舌右偏，左上肢肌力5-級，左下肢肌力3-級、肌張力正常，左側(cè)輪替試驗笨拙，針刺感對稱。雙肱二、三頭肌及膝腱反射正常；雙掌頜反射陰性；左側(cè)Babinski征（+）

17、。無腦膜刺激征。輔助檢查：顱腦CT：右側(cè)基底節(jié)區(qū)低密度灶。入院診斷：1.定位：椎基底動脈 定性：腦梗死 2.3級高血壓 極高危,診治經(jīng)過,入院明確腦梗死診斷，且符合溶栓適應(yīng)癥，采用rt-PA使用劑量為0.9mg/kg，最大劑量為50mg。將總劑量的10％，在注射器內(nèi)混勻，1分鐘內(nèi)推注。將剩余的90％加入液體，以輸液泵靜點，持續(xù)1小時以上。療效對照： 2010.5.5入院前：NIHSS評分：8分

18、 2010.5.15出院時：NIHSS評分：2分附：2008.7.3 男性 79歲 病歷號：28908 溶栓前NIHSS評分：23分 溶栓后：NIHSS評分：0分,結(jié)論,,證據(jù)：1.rt-PA是目前被證實的治療超早期缺血性腦卒中最有效的藥物循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，符合適應(yīng)癥的急性缺血性卒中患者起病3h靜脈應(yīng)用rt-PA溶栓治療效果優(yōu)于抗血小板治療、抗凝治療等藥物。2.rt-PA治療缺