冠狀動脈血流儲備的測定

1、冠狀動脈血流儲備的測定,1,衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術培訓教材冠心病分冊 第二版,冠心病分冊編寫人員名單,主　　編　霍　勇　方唯一編　　者　(按姓氏筆畫排序)于　波　于世勇　馬長生　馬依彤　王樂豐　王偉民毛　懿　方唯一　石蘊琦　曲新凱　呂樹錚　喬樹賓劉　健　杜志民　李　浪　李為民　李占全　李建平李儉強　楊峻青　楊躍進　沈衛(wèi)峰　張　鉦　張大鵬陳　明　陳紀言　陳韻岱　周玉杰　鄭 楊 洪　濤　錢菊英 高　煒　郭

2、麗君　黃　嵐　葛　雷　葛均波韓雅玲 竇克非　顏紅兵　霍　勇學術秘書　曲新凱,2,冠脈狹窄病變的評價,臨床信息：癥狀和危險因素 無創(chuàng)功能評價：SPECT 、TMT、Stress-Echo等 冠脈造影：定性和定量（QCA） IVUS：血管壁和管腔的評價 VH、OCT、iMAP：斑塊組織學評價 FFR:病變功能學評價,3,冠狀動脈循環(huán)和調節(jié),冠狀動脈系統(tǒng)由直徑幾毫米到400微米的較大冠脈和分支成樹枝樣的較小冠脈及直徑小于

3、400微米的小動脈和毛細血管組成。,冠脈阻力血管：① 直徑100-400微米的前小動脈，其張力受冠脈流量、擴張壓力和肌原張力控制，也受自主神經和內皮功能的調節(jié)；② 直徑小于100微米的小動脈，主要受灌注壓和心肌代謝的影響。毛細血管床是由相互連接的直徑約5微米的細小血管組成的網狀結構，具有擴張性能，受其內壓和鄰近肌細胞的收縮狀態(tài)影響。,4,心肌血流量的調節(jié),影響心肌血流量的因素包括：① 自動調節(jié)：一種當灌注壓在一定范圍內變化時維

4、持血流量恒定的內在機制② 血管外壓力調節(jié)：心室收縮峰壓力、舒張末期壓力、心率和收縮力都可作為血管外壓力來增加冠脈阻力③ 神經調節(jié)：交感興奮時心肌血流量往往增加，副交感興奮多使心肌血流量減少④ 冠狀動脈內皮：內皮細胞可釋放血管活性物質，特別是NO，誘發(fā)內皮下平滑肌細胞舒張，降低血管張力，增加心肌血流量,冠脈循環(huán)只能通過增加血流量來滿足心肌氧需要量的增加,5,壓力、流量和阻力的關系,6,冠脈血流儲備,絕對冠脈血流儲備（CFR）：最大充

5、血狀態(tài)下平均峰值流速與靜息平均峰值流速的比值，正常范圍3-6相對冠脈血流儲備（rCFR）：最大充血狀態(tài)下病變血管平均峰值流速與臨近正常血管平均峰值流速的比值，正常值為“1”,7,冠脈血流儲備的測量方法,Dopplar導絲和血流速度測量 經診斷或導引導管將Doppler導絲送入冠脈，使探頭位于狹窄以遠3-4 cm 處，冠脈內注射硝酸甘油100-200μg，測定基線血流參數(shù)后，冠脈內或靜脈給予血管擴張藥，記錄藥物峰作用時血流參數(shù)。若測量

6、rCFR，則應將Doppler導絲送入狹窄冠脈的遠端測量最大充血狀態(tài)下的平均峰值流速，再用同樣方法測量正常冠脈的平均峰值流速，然后計算二者的比值。,8,冠脈血流儲備的測量方法,冠脈內熱稀釋曲線由于CFR被定義為充血狀態(tài)下與靜息時的流量比值，而流量等于容積與平均傳導時間（Tmn）的比值，若假設心外膜冠脈的容積是不變的，則CFR可用靜息時與充血相的Tmn的比值表示。,9,冠脈血流儲備評價冠脈狹窄的血液動力學意義,無動力學意義的狹窄：狹

7、窄遠端CFR>2.0；PCI術后>2.5舒張期與收縮期流速比值(DSVR) >1.5近遠端血流速度比值1.7舒張期與收縮期流速比值(DSVR) <1.5,10,冠脈血流儲備的優(yōu)缺點,優(yōu)點 病變的所有范圍均被評價 評價生理參數(shù) 可計算心外膜血管和心肌的阻力 可用于研究微血管病變缺點 沒有狹窄特異性 對血液動力學變化很敏感 沒有確切的正常值和正常與異常的界限值,11,

8、FFR測量的理論基礎,正常狀態(tài)下，血流經心外膜血管傳導時，壓力恒定；在阻力血管最大擴張狀態(tài)下，心肌血流量與灌注壓成正比狹窄使冠脈灌注壓力（即狹窄以遠的壓力）降低,12,FFR的定義和公式假設,注意：R 和Pv最小可忽略，并恒定,FFR被定義為狹窄存在和正常時心肌最大血流量（ QS ，QN ）的比值,,,,13,壓力資料的計算,心肌流量儲備分數(shù) FFRmyo =（pd-pv）/（pa-pv）= pd/pa冠脈流量儲備分數(shù)

9、 FFRcor =（pd-pw）/（pa-pw）側枝流量儲備分數(shù) Qc/Qn=（FFRmyo-FFRcor）（pa-pv）/（pw-pv）=1+Rc/R=常數(shù),14,FFR的特點,FFR是心外膜冠脈狹窄的特異性指標正常值為“1”（任一患者，任一冠脈血管）不受血液動力學變化影響（心率、血壓和心肌收縮力等）明確的缺血界值(0.80提示狹窄無意義的敏感性90%)數(shù)值中包括了來自側枝的血流量通過bull-back曲線能很好區(qū)

10、分各自病變的功能學意義操作簡便，壓力導絲兼容各種PCI器械操作,15,FFR=0.85,,85,100,,,,Normal Myocardium,FFR=0.70,,70,100,,,,Normal Myocardium,,,,,,,,,,Collateral supply to another area (RCA),,Scar,FFR=0.90,,90,100,,,,Normal Myocardium,,FFR反映：狹窄≠缺血

11、 狹窄相同≠缺血相同,16,FFR的測量,準確測量Pa準確測量PdR≈“0”,17,Pa 的測量,用診斷或指引導管通過液壓換能器測量使用5F或6F導管盡量不用SH指引導管注意導管過渡深插坎頓冠脈壓力連接管道通暢注意撤出導引針，關緊Y閥,高估 FFR?。?！,18,Pd 的測量,用壓力導絲測量導絲換能器的位置至少應在病變以遠3cm記錄穩(wěn)定的壓力曲線在壓力下降最低點或曲線

12、穩(wěn)態(tài)后讀取FFR,19,誘發(fā)最大充血（R≈”0”）,藥物的選擇給藥途徑藥物的劑量其他藥物和物理運動的影響藥物副反應的影響藥物的選擇,20,常用的誘發(fā)冠脈擴張藥物,* 最常用,21,靜脈腺苷輸注,FFR測量的“金標準”；可用于CFR測量充血通過阻力血管細胞膜上的A2受體調節(jié)；外源性給藥可誘發(fā)充分的微循環(huán)擴張；充血不依賴于代謝需要；能產生穩(wěn)態(tài)的充血；選擇股靜脈或肘正中靜脈；使用高流量輸液泵；保持給藥管路通暢；可獲得

13、pull-back曲線。,22,冠脈內腺苷或ATP,易操作，但峰值時間短AV阻滯較常見不能獲得pull-back曲線不允許測量CFR有時不能誘發(fā)最大充血不應使用SH導管注意導管確實在冠脈口部。,23,FFR測量的步驟,壓力導線-界面連接冠脈口處壓力校對減少血管痙攣-冠脈硝酸甘油壓力導絲換能器的位置（血管遠端或遠離病變3cm）獲取正常穩(wěn)定的壓力曲線保證藥物劑量和速率記錄藥物高峰時段的壓力獲得pull-back 曲

14、線注意壓力信號漂移-測量結束時冠脈口部壓力重疊,24,FFR的臨床應用指導單支血管臨界病變介入治療,25,臨床應用- DEFER研究,26,FFR指導多支病變治療,27,FAME研究,MI/死亡,28,未介入治療病變的后果,29,有研究：LAD近端病變FFR＞0.80的患者，年死亡率為1.63%，無明確冠心病，但有危險因素的患者，年死亡率1.5%。,SYNTAX與FAME比較,30,FFR指導形態(tài)學復雜病變PCI,IC adeno

15、 100ug,31,指導LM病變介入治療,IVUS：CSA5.4mm2,32,FFR指導LMCA病變處理,Summary of Published Studies,33,FFR指導單支多個病變治療,,,Adenosine 140ug/kg/min,IV,Adenosine 140ug/kg/min,IV,FFR=0.75,FFR=0.89,34,FFR指導系列病變治療,,,,,35,FFR指導“jailed”分支處理,Adeno 120

16、ug,36,FFR指導支架后LCX口部處理,IC adeno 100ug*2FFR=0.72,IC adeno 100ug*2FFR=0.86,37,FFR評價支架中遠期臨床效果,N=750,38,哪些病變需要FFR?,Tonino et al., JACC 2010,1,329 lesions in the FFR-guided arm,,,~35%,,~20%,,Need FFR,,~65%,39,那些患者需要FFR？,無客觀缺