卒中患者高血糖的現(xiàn)狀及治療

1、卒中患者高血糖的現(xiàn)狀及治療,卒中患者高血糖的現(xiàn)狀及治療,卒中患者高血糖的流行情況及危害 高血糖是卒中的危險(xiǎn)因素 卒中患者的糖代謝異常及其危害 餐后高血糖的影響縱橫中國項(xiàng)目卒中合并高血糖的降糖策略,糖尿病患病人數(shù)逐漸增加,全球糖尿病患病百分比（%）,Sarah Wild Mb Bchir, et al. Diabetes Care, 2004, 27:1047–1053.,3.66億,在全世界，糖尿病患病人數(shù)隨

2、人口增長、老齡化、城市化、體力活動(dòng)不足而逐漸增加。,1.71億,糖尿病,IFG 單純性空腹血糖受損,IFG+IGT,,,,空腹血糖 FPG (mmol/L),OGTT 2小時(shí)血糖 (mmol/L),7.0,7.8 11.1,IGT單純性糖耐量受損,6.1,,,,血糖正常,,高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn),,5.6,,,,血糖正常,糖尿病前期,糖尿病,IGT階段已存在糖尿病大血管病變,Janka HU. Fortschr Me

3、d 1992;110:637–41.,血栓,?PAI-1,?纖溶酶原,?CRP,?FFA,脂代謝紊亂VLDL (?甘油三酯),?HDL,肥胖,TNF-?,Lipaemia,AGEs,遺傳易感性,高血壓,高胰島素血癥,胰腺,肝臟,,脂肪細(xì)胞,骨骼肌,,功能蛋白糖化,高血糖,,胰島素抵抗? FFA,Libby P, et al. Circulation 2002;106:2760–63.,高血糖通過各種途徑導(dǎo)致心血管并發(fā)癥,糖尿病是卒中

4、的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,10項(xiàng)大型臨床研究結(jié)果分析,Baird TA, et al. J Clin Neurosci 2002;9(6):618-626.,Bartnik et al. Eur Heart J 2004; 25:1990-7.,糖耐量異常增加卒中發(fā)生率,GAMI 研究,約60％急性卒中患者合并高血糖,奧地利急性卒中患者糖代謝異常流行病學(xué)調(diào)查,N=238,Matz K. Diabetes Care. 2006 Apr;29(4):

5、792-7.,77％慢性卒中患者合并高血糖,美國慢性卒中血糖異常流行病學(xué)研究,77％,N＝216,Ivey FM, et al. Cerebrovasc Dis 2006;22:368–371.,卒中合并高血糖增加最終梗死體積,72h指血血糖均值 72hCGMA監(jiān)測血糖均值,最終梗死體積變化中位數(shù)cm3,<7mol/L ≥7mol/L <7mol/

6、L ≥7mol/L,Baird TA, et al. Stroke 2003, 34:2208–2214.,最終梗死體積變化——急性期梗死體積與最終梗死體積的差異,P≤0.05,P≤0.05,卒中合并糖尿病卒中情況更為嚴(yán)重,NIHSS(美國國立衛(wèi)生研究院卒中評(píng)分法)評(píng)分——評(píng)價(jià)卒中的嚴(yán)重程度，提供重要的預(yù)后信息，也有助于明確溶栓治療并發(fā)顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)度,Matz K, et al. Diabetes Care; Apr 2006;

7、29, 4:792-797.,奧地利急性卒中患者糖代謝異常流行病學(xué)調(diào)查（N=238）,NIHSS評(píng)分,卒中合并糖尿病患者容易并發(fā)感染,肺炎和泌尿系感染比例明顯偏高,P<0.001,奧地利急性卒中患者糖代謝異常流行病學(xué)調(diào)查（N=238）,Matz K, et al. Diabetes Care; Apr 2006; 29, 4:792-797.,卒中合并糖尿病神經(jīng)功能恢復(fù)較差,MRS (改良Rankin量表 )評(píng)分——評(píng)定神經(jīng)功能恢

8、復(fù)情況,奧地利急性卒中患者糖代謝異常流行病學(xué)調(diào)查（N=238）,MRS評(píng)分,Matz K, et al. Diabetes Care; Apr 2006; 29, 4:792-797.,餐后高血糖加重內(nèi)皮功能失調(diào) 促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化病變的發(fā)生和進(jìn)展,Ceriello A. Diabetologia. 2003 Mar;46 Suppl 1:M9-16,餐后高血糖促使IMT增厚,Temelko

9、va-Kurktschiev T et al. Diabetes und Stoffwechsel 1998; 7: 227 - 232,,IMT min(mm),,IMT max(mm),* 與健康對(duì)照組和NGT組相比， 達(dá)到顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義**與健康對(duì)照組、NGT組和IGT組 相比達(dá)到顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,,,,,,,,,,,,,,,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1,1.2,健康對(duì)照組,IGT,2型糖尿病,NGT,N=100

10、,N=152,N=109,N=68,RIAD研究,,,,,,,,,,39%,49%,12%,,中國高血糖主要以餐后高血糖為主,單純空腹高血糖,,單純餐后高血糖,空腹及餐后血糖均高,中 國,美 國,,,,,,,,,,,,75%,19%,6%,,,J WP.Diabetologia,2007 Feb;50(2):286 Diabetes Care 2000:1108,,單純空腹高血糖,單純餐后高血糖,空腹及餐后血糖均高,中國飲食

11、結(jié)構(gòu)以碳水化合物為主,中國卒中患者應(yīng)常規(guī)檢測OGTT,中國高血糖主要以餐后高血糖為主卒中患者高發(fā)高血糖單純檢測空腹血糖，不檢測OGTT將使大部分卒中合并高血糖患者漏診餐后高血糖的腦血管危害巨大餐后血糖控制良好，有更多心腦血管收益,120,簡化OGTT試驗(yàn)：方便易行,,,,,,,０,30,60,１２０,180,分鐘,1985年世界衛(wèi)生組織（WHO）糖尿病專家委員會(huì)對(duì)OGTT進(jìn)行了簡化——即僅檢測空腹和負(fù)荷后2小時(shí)血糖,卒中患者

12、需要進(jìn)行OGTT,Ivey FM, et al. Cerebrovasc Dis 2006;22:368–371.,DM,IGT＋DM,IFG,空腹血糖正常,患者人數(shù),卒中患者只檢測FPG而不進(jìn)行OGTT，將漏診一半以上高血糖,卒中患者高血糖的現(xiàn)狀及治療,卒中患者高血糖的流行情況及危害縱橫中國項(xiàng)目 什么是縱橫中國？ 為什么開展該項(xiàng)目？ 研究介紹卒中合并高血糖的降糖策略,縱橫中國,縱橫中國(AC

13、ROSS-CHINA)：即中國急性卒中住院患者合并糖代謝異常及其預(yù)后的前瞻性研究（Abnormal glucose regulation in patients with acute stroke across China － a national multicenter prospective study）負(fù)責(zé)單位：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院中華人民共和國科技部“十一五”國家科技支撐計(jì)劃子課題主要研究者：王擁軍起止日期：20

14、08年01月－2009年6月,卒中合并高血糖急需解決的問題,國內(nèi)尚未有關(guān)于卒中患者糖代謝異常的準(zhǔn)確的流行病學(xué)數(shù)據(jù)。不同類型的糖代謝異常（空腹、餐后或二者兼有）對(duì)于卒中預(yù)后的影響尚未明確。卒中患者糖代謝異常診斷的準(zhǔn)確性尚有待提高。,縱橫中國研究簡介,研究目的：調(diào)查急性卒中住院患者的糖代謝異常各種類型的患病率及分布，探討糖代謝異常的治療現(xiàn)狀和對(duì)預(yù)后的影響。研究設(shè)計(jì)：分為兩個(gè)階段，分別采用現(xiàn)況調(diào)查和前瞻性隊(duì)列研究的方法。 現(xiàn)況

15、調(diào)查：了解中國急性卒中住院患者合并糖代謝異常的患病率；不同糖代謝類型卒中的分布特點(diǎn)；不同糖代謝類型患者并發(fā)癥的分布特點(diǎn)。 前瞻性研究：了解急性卒中患者發(fā)病3月時(shí)合并糖代謝異常的患病率；糖代謝異常對(duì)于卒中復(fù)發(fā)及神經(jīng)功能預(yù)后的影響。主要觀察指標(biāo)： ①卒中患者各種糖代謝異常類型的患病率 ②糖代謝異常對(duì)卒中預(yù)后的獨(dú)立影響 ③糖代謝異常對(duì)卒中復(fù)發(fā)的影響,縱橫中國研究簡介,ACROSS-I（所有研究中心，分中心完

16、成，n=4000）: 采用現(xiàn)況研究（橫斷面研究）的研究方法，調(diào)查內(nèi)容包括糖代謝異常各種類型的患病率及分布；合并糖代謝異?；颊叩淖渲蟹植继攸c(diǎn)及并發(fā)癥分布特點(diǎn)。ACROSS-II（所有研究中心，天壇隨訪中心完成，n=4000）: 采用隊(duì)列的研究方法，調(diào)查內(nèi)容包括發(fā)病90天內(nèi)的卒中復(fù)發(fā)、90天時(shí)的神經(jīng)功能預(yù)后。ACROSS-III（所有研究中心，天壇隨訪中心完成，n=4000）: 采用隊(duì)列的研究方法，調(diào)查內(nèi)容包括發(fā)病1年內(nèi)的卒中復(fù)發(fā)、1年

17、時(shí)的神經(jīng)功能預(yù)后。ACROSS-II-subgroup（（部分研究中心，分中心完成，n=600）: 采用隊(duì)列的研究方法，調(diào)查內(nèi)容包括糖代謝異常各種類型（發(fā)病90天時(shí)OGTT- 0/2h）的患病率及分布；中國急性卒中住院患者合并糖代謝異常時(shí) 血糖控制現(xiàn)狀。,,,ACROSS-I,ACROSS-II,ACROSS- III,入組,出院前3天,發(fā)病90天,發(fā)病1年

18、,,明確DM病史,,無DM病史,,,,,,,,急性卒中住院患者,,,,OGTT/胰島素釋放試驗(yàn),糖調(diào)節(jié)異常各種亞型的患病率,,mRS/卒中復(fù)發(fā),糖調(diào)節(jié)異常各種亞型的患病率,糖調(diào)節(jié)異常治療現(xiàn)狀,MMSE,,OGTT/胰島素釋放試驗(yàn),,,,mRS/卒中復(fù)發(fā),糖調(diào)節(jié)異常治療現(xiàn)狀,,,,卒中患者高血糖的現(xiàn)狀及治療,卒中患者高血糖的流行情況及危害縱橫中國項(xiàng)目卒中合并高血糖的降糖策略,糖尿病血糖控制達(dá)標(biāo)，可降低心腦血管危險(xiǎn),ADA 2005,

19、 13 June, San Diego.,控糖達(dá)標(biāo)帶來心腦血管收益,DCCT長期隨訪,有效的血糖控制帶來良好的臨床結(jié)局,3項(xiàng)大型急性腦卒中臨床試驗(yàn)的結(jié)果分析,Bruno A, et al. The Neurologist 2004;10: 195–200.,HbA1c濃度與卒中風(fēng)險(xiǎn)相關(guān),1.00 0.78(0.50-1.22) 0.83(0.54-1.27) 2.83(1.40-5.74),HbA1c（％）,＜

20、5%(n=3167) 5-5.4 (n=3716) 5.5-6.9(n=3472) ≥7(n=134),,,,發(fā)生卒中(n),35 47 71 11,RR,,校正年齡、性別、心血管危險(xiǎn)因素、心肌梗死病史等因素,,年齡在40-79歲EPIC研究中基線無糖尿病和卒中患者n=10489,,St

21、roke 2007;38;271-275,平均隨訪8.5年,HbA1c控制越嚴(yán)，餐后血糖貢獻(xiàn)越大,Monnier et al. Diabetes Care 2003; 26, 881-885,黑色: 空腹血糖的貢獻(xiàn)率(%)白色: 餐后血糖的貢獻(xiàn)率(%),,50%線,HbA1c是評(píng)價(jià)血糖控制達(dá)標(biāo)的金標(biāo)準(zhǔn),可通過空腹血糖和餐后血糖反映。HbA1c控制嚴(yán)格時(shí)，餐后血糖對(duì)HbA1c的貢獻(xiàn)遠(yuǎn)大于空腹血糖,低血糖是強(qiáng)化治療達(dá)標(biāo)的主要障礙,UKP

22、DS 33: Lancet 1998;352:837–53,UKPDS 33,低血糖的危害,高血糖不會(huì)立即致死，低血糖能低血糖以后會(huì)出現(xiàn)反跳性高血糖，治療更加困難影響患者的依從性和對(duì)醫(yī)生的信任,低血糖導(dǎo)致神經(jīng)缺糖性損害,低血糖影響大腦能量供應(yīng)、導(dǎo)致自主神經(jīng)代償性反應(yīng)和神經(jīng)缺糖性腦損害糖尿病患者產(chǎn)生低血糖，其神經(jīng)損害遠(yuǎn)較非糖尿病患者為多，且損害程度較重嚴(yán)重低血糖時(shí)，由于氨基酸脫氨基形成氨離子、代謝性酸消耗增加及乳酸形成減少，使腦內(nèi)

23、pH值增加，并引起嗜酸性神經(jīng)元細(xì)胞死亡,大腦中血糖水平遠(yuǎn)低于循環(huán)中,Abi-Saab W, et al. J Cerebral Blood Flow Metab 2002,血清 腦 血清 腦,基線 低血糖,血糖,低血糖影響大腦功能,腦干脊髓,,腦皮質(zhì)海馬,基底神經(jīng)節(jié)前部丘腦,合理選擇降糖藥包含三方面的內(nèi)容,,,有效降低血糖,,,安

24、全性不造成低血糖,有心腦血管收益,合理選擇降糖藥,,雙糖酶,,葡萄糖淀粉酶,多糖,單糖,寡糖或雙糖,,拜唐蘋®,,,,伏格列波糖,糖苷酶抑制劑：作用機(jī)制,拜唐蘋® ：安全,僅1％－2％的活性制劑經(jīng)腸道吸收入血幾乎不經(jīng)腎臟排泄，對(duì)肝、腎影響小輕、中度肝、腎損傷的患者無需調(diào)整劑量與其他藥物的相互作用較少單獨(dú)應(yīng)用不發(fā)生低血糖,H. Lebovitz, Diab. Rev. 6, 132-145 (1998),

25、,13 項(xiàng)臨床研究的Meta分析,,,,空腹血糖,餐后血糖,HbA1c,,0.9%,54mg/dl（3mmol/L）,24mg/dl（1.33mmol/L）,,拜唐蘋®：有效降低空腹血糖、餐后血糖與HbA1c,拜唐蘋®：可與任何其它降糖藥聯(lián)合應(yīng)用,拜唐蘋®中國人降糖方案的基礎(chǔ)用藥,適合華人飲食結(jié)構(gòu), 以及華人餐后血糖升高為主的特點(diǎn)拜唐蘋®——目前唯一獲得IGT治療適應(yīng)癥的降糖藥由于拜

26、唐蘋®特殊的作用機(jī)制，可與其它任何降糖藥聯(lián)合使用無繼發(fā)失效，可全程應(yīng)用克服低血糖，提高達(dá)標(biāo)率,選擇有心腦血管收益的降糖藥,,,,,?91% p=0.0226,,心肌梗死,,?49% p=0.0326,,任一心血管事件,44,Chiasson JL et al. JAMA. 2003 ，290:486-94.,,,?44% p=0.51,,腦血管事件/卒中,拜唐蘋®降低IGT人群腦血管事件發(fā)生危險(xiǎn),拜唐蘋

27、?降低糖尿病患者腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),任一心血管事件相對(duì)風(fēng)險(xiǎn),心肌梗死風(fēng)險(xiǎn),卒中/腦血管事件,,,,,,,,,,,,35%,P=0.0061,P=0.0120,相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低（％）,35%,64%,,,25%,P=0.5629,,Hanefeld M et al. Eur Heart J. 2004 Jan;25(1):10-6.,,拜唐蘋?改善急性卒中預(yù)后,P<0.05,解旭東. 實(shí)用心腦肺血管病雜志. 2004;2(12):2

28、0-23.,治愈：癥狀與體征基本消失，生活可以自理者，病殘程度為0級(jí)；顯效：主要癥狀和體征明顯好轉(zhuǎn)，功能缺損評(píng)分減少21分以上，病殘程度為1級(jí)一3級(jí)；好轉(zhuǎn)：癥狀和體征好轉(zhuǎn)，功能缺損評(píng)分減少8分一20分；無效：指用藥前后無明顯變化或病情加重，功能缺損評(píng)分減少不足8分或增加者。,拜唐蘋®是卒中一級(jí)預(yù)防和急性期后降糖基礎(chǔ)藥物,拜唐蘋®顯著降低餐后高血糖，有效降低空腹血糖和HbA1c拜唐蘋®不引起低血糖