口服補(bǔ)液鹽的應(yīng)用

1、口服補(bǔ)液鹽的應(yīng)用,,腹瀉是5歲以下兒童死亡的第二大原因,2012年5月11日，世界衛(wèi)生組織（WHO）和聯(lián)合國兒童基金會（UNICEF）的兒童健康流行病學(xué)專家組（CHERG）發(fā)布了題為《2010年全球、地區(qū)、國家兒童死亡原因：見左圖；該報告在線發(fā)表于《柳葉刀》（Lancet）雜志,在5歲以下兒童中，前三位死因為：1、肺炎（14.1%，107.1萬例）2、腹瀉（9.9%，75.1萬例）3、瘧疾（7.4%，56.4萬例）,2010年全球

2、兒童死亡原因,“讓90%以上的腹瀉兒童用上口服補(bǔ)液鹽Ⅲ”,http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2013/pneumonia_diarrhoea_plan_20130412/zh/,WHO的新目標(biāo),WHO/UNICEF（2013年4月12日） “預(yù)防及控制肺炎和腹瀉的綜合性全球行動計劃”，呼吁,3,,,腹瀉治療首要原則：預(yù)防脫水和治療脫水,腹瀉一開始就使用口服補(bǔ)液鹽Ⅲ,,,,糾正脫水

3、,,,治療 - 糾正脫水,Oral rehydration （口服補(bǔ)液）should be used as first-line therapy （首選治療）for the management of children with AGE: When oral rehydration （口服補(bǔ)液）is not feasible, enteral rehydration by the nasogastric route（鼻飼管補(bǔ)液）

4、is as effective if not better than IV rehydration (I, A). Enteral rehydration（腸道內(nèi)補(bǔ)液） is associated with significantly fewer major adverse events and a shorter hospital stay compared with IV therapy（靜脈補(bǔ)液） and is success

5、ful in most children (I, A). Children who are able to receive oral rehydration therapy (ORT) should not be given IV fluids (I, A).,,2014 歐洲兒童急性腹瀉循證指南,無脫水的腹瀉,ORS用量建議每次稀便后補(bǔ)充一定量的ORS III ，直到腹瀉停止 10歲，能喝多少給多少,腹瀉一開始，就要及時使

6、用ORS Ⅲ預(yù)防脫水及治療腹瀉 母乳喂養(yǎng)兒：繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，增加喂養(yǎng)頻次/延長單次喂養(yǎng)時間 混合喂養(yǎng)兒：母乳喂養(yǎng)基礎(chǔ)上給予口服補(bǔ)液鹽III 人工喂養(yǎng)兒：補(bǔ)液首選口服補(bǔ)液鹽III,7,《兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識》中華兒科雜志 2009年8月第47卷第8期,輕中度脫水的腹瀉,及時應(yīng)用ORS Ⅲ糾正脫水用量（ml）=（50-75ml） × 體重（kg），4h內(nèi)服完；密切觀察病情，并輔導(dǎo)家長給患兒服用 ORS,8,以

7、下情況提示口服補(bǔ)液可能失敗：① 持續(xù)、頻繁、大量腹瀉：>10~20 ml/ kg·h② 口服補(bǔ)液鹽溶液服用量不足③ 頻繁、嚴(yán)重嘔吐；如果臨近4 h，患兒仍有脫水表現(xiàn)，要調(diào)整補(bǔ)液方案4 h后重新評估患兒的脫水狀況，然后選擇適當(dāng)?shù)姆桨?《兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識》中華兒科雜志 2009年8月第47卷第8期,靜脈輸液補(bǔ)液中，q1-2h評估1次患者脫水情況，如無改善，加快速度嬰兒在補(bǔ)液后6h，兒童在補(bǔ)液后3h

8、重新評估脫水情況一旦可以口服（通常嬰兒在靜脈補(bǔ)液后3~4h，兒童補(bǔ)液1~2h后)， 即給予ORS III 鼻飼管補(bǔ)液重度脫水，如無靜脈輸液條件，立即轉(zhuǎn)運到就近醫(yī)院進(jìn)行靜脈補(bǔ)液轉(zhuǎn)運途中鼻飼點滴補(bǔ)液液體采用ORS III溶液，20ml/(kg·h) ，如反復(fù)嘔吐或腹脹，應(yīng)放慢鼻飼點滴速度，總量 <120 ml/kgq1-2h 評估1次脫水情況,9,重度脫水的腹瀉,《兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識》

9、中華兒科雜志 2009年8月第47卷第8期,10,1971年：1817年~1970年，全世界爆發(fā)了7次霍亂大流行，死亡上億人 ORS首次大范圍臨床使用，致死率由預(yù)計的50%降至5%1975年：WHO和UNICEF推出ORS (ORS I ) ，建議作為腹瀉病首選藥1985年：WHO和UNICEF推出ORS II，枸櫞酸鈉取代碳酸氫鈉1989年：WHO推出了適用于全球的《腹瀉治療指南》，并指出

10、： 1.急性腹瀉脫水患兒90%可用口服補(bǔ)液，糾正脫水成功率達(dá)95% 2.世界范圍內(nèi)應(yīng)用ORS防治腹瀉脫水，不論病因、年齡，均有效且安全,ORS - 20世紀(jì)腹瀉研究領(lǐng)域的最重要發(fā)展,,,標(biāo)準(zhǔn)ORS,標(biāo)準(zhǔn)ORS是基于霍亂患者腸道丟失電解質(zhì)較多的特點制定的，其中鈉的滲透壓偏高（90mmol/ L），非霍亂腹瀉病（如病毒性腸炎）患兒鈉丟失通常為56 mol/L左右若不適當(dāng)?shù)倪^量服用，則有可能出現(xiàn)眼瞼及全身水腫等不良反

11、應(yīng)，臨床上常因癥狀不明顯而不易察覺血鈉濃度增高，引起口渴從而攝入更多ORS，使大便量增多，病程延長高滲物質(zhì)有可能損傷腸黏膜，使屏障功能損傷，相當(dāng)量具有抗原性的完整蛋白質(zhì)被吸收，從而觸發(fā)免疫反應(yīng)導(dǎo)致腸黏膜的進(jìn)一步損傷,,--15個隨機(jī)對照試驗，包括2397例兒童急性腹瀉患者，腹瀉病程不足5天--分組：接受低滲ORS或標(biāo)準(zhǔn)ORS的治療,Seokyung Hahn,YaeJean kim,Paul Garner.Reduced osmo

12、larity oral rehydration solution for treating dehydration due to diarrhoea in children:systematic review. British Medical Journal.2001,323:81-5,改變口服補(bǔ)液鹽配方的科學(xué)合理性,臨床研究顯示與WHO的標(biāo)準(zhǔn)ORS比，低滲ORS可明顯減少兒童嘔吐次數(shù)、糞便量、縮短病程、減少靜脈補(bǔ)液的需要；低鈉血

13、癥發(fā)生率的研究在50000名成人和兒童腹瀉患者使用低滲口服補(bǔ)液鹽治療，無低鈉血癥的發(fā)生，顯示低滲口服補(bǔ)液鹽是安全的,WHO/UNICEF低滲口服補(bǔ)液鹽配方專家咨詢會議紀(jì)要紐約.2001,會議結(jié)論：低滲ORS治療急性非霍亂腹瀉，具有顯著的優(yōu)越性，可明顯縮短腹瀉持續(xù)時間減少靜脈補(bǔ)液量約33%減少嘔吐次數(shù)約30%減少糞便排除量約20%,參考文獻(xiàn): 1. WHO Department Of Child And Adolescen

14、t Health And Development.Reduced osmolarity oral rehydration salts (ORS) formulation – Report from a meeting of experts jointly organized by UNICEF and WHO. UNICEF House, New York, USA, 18 July 2001. WHO/CAH/01.22,,,,14,

15、傳統(tǒng)ORS（ORS I、II）雖能糾正腹瀉導(dǎo)致的輕度脫水，但不能減少： 1、腹瀉的糞便排出量 2、腹瀉次數(shù) 3、腹瀉持續(xù)時間 4、雖然標(biāo)準(zhǔn)ORS極少引起高鈉血癥，但鈉的濃度和總滲透壓仍有爭議 2002年：WHO頒布新一代ORS配方在全球范圍內(nèi)推廣低滲ORS（245mOsm/L，ORS Ⅲ ）在全球推廣，建議全面取代傳統(tǒng)ORS

16、 2006年：WHO及UNICEF在“腹瀉治療指南（第二版）”中推薦： 全面改用低滲ORS作為腹瀉病首選藥，替代 ORS I/ Ⅱ,14,14,WHO建議低滲ORS全面替代傳統(tǒng)ORS,WHO Department Of Child And Adolescent Health And Development. Reduced osmolarityoral rehydration salts (

17、ORS) formulation –Report from a meeting of experts jointly organized by UNICEF and WHO. UNICEF House, New York, USA, 18 July 2001. WHO/CAH/01.22http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2006/pr14/zh,低滲ORS的優(yōu)勢,研究表明：,WH

18、O/UNICEF低滲口服補(bǔ)液鹽配方專家咨詢會議紀(jì)要紐約.2001,用枸櫞酸鈉代替了碳酸氫鈉改善口感，更適合小兒服用降低了滲透壓（311→245mosm/l）避免了滲透性腹瀉實現(xiàn)了腹瀉治療的突破更有效地預(yù)防和治療脫水提高補(bǔ)液效果,減少了鈉離子含量更適于非霍亂性腹瀉患者使用降低了高鈉血癥的發(fā)生率減少了葡萄糖含量更利于鈉和水的雙重吸收,ORS推動了腹瀉病診治方案和指南的發(fā)展,16,1975 1985

19、 2002ORS Ⅰ ORSⅡ ORSⅢ,2014年,《2014年歐洲兒童急性胃腸炎診治指南,口服補(bǔ)液鹽的循證高度,WHO前總干事Gro Harlem Brundtland博士,被全球權(quán)威醫(yī)學(xué)?？禩he Lancet》評為20世紀(jì)最偉大的醫(yī)學(xué)進(jìn)展,口服補(bǔ)液鹽的推出和運用是當(dāng)代最偉大的公共衛(wèi)生成就之一,17,,WHO前總干事Gro Harlem Brundtland博士,歐洲

20、兒科胃腸病學(xué)，肝病學(xué)及營養(yǎng)學(xué)學(xué)會/歐洲兒科感染疾病學(xué)會 歐洲兒童急性胃腸炎治療的循證醫(yī)學(xué)指南2014,治療:低滲口服補(bǔ)液鹽 喂養(yǎng)抗生物治療只針對志賀氏菌或彎曲菌屬 .,,低滲ORS,Reduced or hypotonic osmolarity ORS should be used as first-line therapy for the management of children with AGE（首選低滲ORS）.

21、Noncholera diarrhea（非霍亂性腹瀉）: Reduced osmolarity ORS is more effective than full strength ORS, as measured by clinically important outcomes such as reduced stool output, reduced vomiting, and reduced need for supplemental

22、 intravenous therapy （減少大便量，減輕嘔吐，減少靜脈補(bǔ)液的需要）(I, A).The ESPGHAN solution has been used successfully in several RCTs and in a number of non-RCTs in European children. It maybe used in children with AGE (II, A).Cholera d

23、iarrhea（霍亂）: Although data were more limited, reduced osmolarity ORS also appears safe and effective for children with cholera（也是安全有效的） (I, A).,,2014歐洲兒童急性腹瀉循證指南,ORSⅢ：療效、口感更優(yōu),20,,,口服補(bǔ)液鹽III的作用機(jī)理 ——

24、調(diào)節(jié)腸道水、電解質(zhì)代謝平衡,21,這種調(diào)節(jié)主要通過鈉糖轉(zhuǎn)運機(jī)制和低滲狀態(tài)下水及電解質(zhì)的轉(zhuǎn)運機(jī)制來實現(xiàn)，促進(jìn)了腸道對水及電解質(zhì)的快速吸收，減少了腸腔內(nèi)存留的液體，避免刺激腸蠕動所致腹瀉，減少了排泄量，達(dá)到快速補(bǔ)液，安全止瀉的作用。,參考文獻(xiàn): 1. Duggan C, et al. Scientific Rationale for a Change in the Composition of Oral Rehydration Soluti

25、on. Journal of the American Medical Association, 2004;291:2628–31. 2. Loo DD, Zeuthen T, Chandy G, Wright EM. Cotransport of water by the Na+/glucose cotransporter. Proc Natl Acad Sci USA 1996;93:13367-70.,,ORS獨特的鈉/葡萄糖

26、協(xié)同轉(zhuǎn)運機(jī)制，一個葡萄糖分子可以攜帶多達(dá)260個水分子進(jìn)入血液。該機(jī)制每日可以吸收5L水，占小腸水吸收總量的50%！,水的細(xì)胞間轉(zhuǎn)運，直接吸收進(jìn)入血液。低滲透壓提高腸道對水的凈吸收,ORS Ⅲ：補(bǔ)液速度約為清水的4倍,22,Absorption of water and electrolytes from hypotonic, isotonic and hypertonic solutions. J Physiol 1986;37

27、3:90P.,ml/cm·h,快速補(bǔ)液,《兒童腹瀉病治療原則的專家共識》,方案經(jīng)過反復(fù)醞釀討論，強(qiáng)調(diào)盡早口服補(bǔ)液，強(qiáng)調(diào)繼續(xù)喂養(yǎng)，強(qiáng)調(diào)脫水征的識別，強(qiáng)調(diào)補(bǔ)鋅治療，提倡母乳喂養(yǎng)，推薦應(yīng)用新ORS配方（在下文的治療原則中出現(xiàn)的ORS均指的是WHO推薦的新的“低滲”O(jiān)RS）,《兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識》中華兒科雜志 2009年8月第47卷第8期,,為了更好地開展腹瀉病診斷治療工作，反映國際上腹瀉病研究的新成果，中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)

28、分會消化學(xué)組、感染學(xué)組和《中華兒科雜志》編輯委員會聯(lián)合組織有關(guān)專家制訂兒童腹瀉病的診治原則的建議方案。,,低滲ORS治療輕中度脫水與靜脈補(bǔ)液－同樣有效、開始治療更為迅速！,73例中度脫水的病毒性腹瀉患兒ORT與IVF同樣有效：4h時補(bǔ)液成功率和住院率，ORT不遜于IVFORT開始治療更為迅速中度脫水，ORT更合適,24,ORT口服補(bǔ)液療法,IVF靜脈給藥,Oral versus intravenous rehydration o

29、f moderately dehydrated children: A randomized, controlled trial. Pediatrics, 2005, 115(2):295-301.,,,5124例腹瀉患者臨床治療效果回顧性分析5124例腹瀉患者臨床治療效果回顧性分析,結(jié)論：腹瀉病的治療以口服補(bǔ)液鹽為主，從治療結(jié)果上看，應(yīng)用口服補(bǔ)液鹽臨床總有效率高，治療效果好，值得在臨床中廣泛應(yīng)用,譚常青，賴州. 5124例腹瀉患

30、者臨床治療效果回顧性分析.中國藥房2012 年第23 卷第26 期,,現(xiàn)狀與目標(biāo)差距甚遠(yuǎn),目前ORS使用率,目前腹瀉治療現(xiàn)狀,,1、 禁食2、過多依賴“止瀉”藥3、過度使用靜脈補(bǔ)液4、抗生素使用不合理等,26,中國腹瀉病規(guī)范化治療：急需普及ORS 的使用,歐美使用率約80%,全球普及率約55%,中國使用率低于20%,,,,,,,,低滲口服補(bǔ)液鹽Ⅲ適應(yīng)癥,預(yù)防和治療腹瀉引起的輕中度脫水并可用于補(bǔ)充鈉、鉀、氯,Hydralyte

31、—說明書Orange Flavoured Electrolyte Powder,Dehydration most often results from:Gastric disturbances resulting in vomiting（嘔吐） and diarrhea（腹瀉）, e.g. food poisoning, gastroenteritisChronic lack of intake of food and drink

32、（水和食物的長期攝入不足） . This is common in morning sickness（孕吐）, acute and chronic nausea, tonsillectomies (扁桃體切除術(shù)) and teethingHeavy sweating from a fever（發(fā)燒引起的大汗）Heavy sweating from vigorous exercise（劇烈運動）, especially in hot

33、 and humid conditionsHeavy sweating from the menopause（更年期潮熱大汗）Excessive consumption of alcohol（飲酒過多）,澳大利亞版口服補(bǔ)液鹽Hydralyte說明書,,,,肺換氣過度,出汗,劇烈運動,退熱治療,,發(fā)熱與失水,嚴(yán)重,高環(huán)境溫度,,發(fā)熱性疾病,,不顯性失水：通過呼吸(肺)和體 表(皮膚表面)蒸發(fā)的水份。,發(fā)熱失水與補(bǔ)液

34、,發(fā)熱失水的危害發(fā)熱引起的不顯性失水增加與大量出汗均會導(dǎo)致高滲性失水，若未得到及時的補(bǔ)充可能引發(fā)脫水癥狀，這不僅使退熱困難（嬰兒脫水本身就可引起發(fā)熱），還會影響新陳代謝和血液循環(huán)，發(fā)生酸中毒等。同時，在脫水的情況下使用退熱藥，可能增加肝功能損害風(fēng)險。,王藝,萬朝敏. 中國0至5歲兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南(標(biāo)準(zhǔn)版).中國循證兒科雜志,2008,3(6):449-457.,發(fā)熱失水與補(bǔ)液,發(fā)熱失水需及時補(bǔ)液發(fā)熱時不顯性失水增

35、加，體溫每增加1℃，不顯性失水增加12%。 生理需要量應(yīng)盡可能口服補(bǔ)充，不能口服或不足者可以靜脈滴注1/5-1/4張含鈉液，同時給予生理需要量的鉀；發(fā)熱、呼吸加快的患兒應(yīng)適當(dāng)增加進(jìn)液量。 高熱等大量出汗有可能導(dǎo)致高滲性脫水，加重患兒的病情，因此對高熱孩子必須進(jìn)行補(bǔ)液。,耶魯嬰幼兒觀察評分( YIOS ),兒童發(fā)熱臨床評估預(yù)警分級與診斷建議,萬朝敏. 中國0至5歲兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南,,研究對象：初診發(fā)熱查因的患者，24

36、1例研究方法： 口服補(bǔ)液鹽組：按輕中度脫水50~75ml/kg服用博葉，同時抗病毒、退熱治療。 對照組：每日至少攝入2000ml水分，抗病毒、退熱同口服補(bǔ)液鹽組。飲食相似。,《ORSIII口服補(bǔ)液鹽在發(fā)熱查因中的應(yīng)用》，現(xiàn)代醫(yī)院2014年4月第14卷期刊,ORSⅢ用于發(fā)熱查因的臨床研究,研究結(jié)論,,,《ORSIII口服補(bǔ)液鹽在發(fā)熱查因中的應(yīng)用》，現(xiàn)代醫(yī)院2014年4月第14卷期刊,,1）可以明顯縮短發(fā)熱周期，減少住院天數(shù)，減少