呼吸衰竭指南臨床解讀

1、急性呼吸衰竭診治指南解讀,重癥監(jiān)護(hù)室王億勝,呼吸衰竭的概念,,器官組織缺氧表現(xiàn),氧療的目的,缺氧的表現(xiàn),氧療的指針,氧療,氧療,非控制性氧療,鼻咽導(dǎo)管給氧法單/雙鼻塞導(dǎo)管給氧法普通面罩給氧法氧帳和保溫箱給氧法,鼻導(dǎo)管,患者吸入氣體部分來(lái)自吸氧裝置吸氧濃度不恒定吸入氧濃度=21+4 ×氧流量L/min？,鼻導(dǎo)管,吸入氣氧濃度不恒定，會(huì)隨著呼吸方式（潮氣量、呼吸頻率、吸呼比、吸氣流速等）改變而變化高流量可能引起

2、鼻腔粘膜干燥，導(dǎo)致患者不適,高壓氧,主要適用于外呼吸功能正常 , 而氧在血液的運(yùn)輸發(fā)生障礙所導(dǎo)致的 R F 如一氧化碳中毒 、氰化物中毒 、減壓病等,機(jī)械通氣,肺保護(hù)性通氣策略,應(yīng)使更多肺泡維持在開(kāi)放狀態(tài)(維持一定呼氣末肺容積水平) , 以減少肺萎陷傷, 其實(shí)質(zhì)是呼氣末正壓(PEEP) 的調(diào)節(jié)。在PEEP 確定后, 為了避免吸氣末肺容積過(guò)高, 就必須對(duì)潮氣量進(jìn)行限制, 使吸氣末肺容積和壓力不超過(guò)某一水平, 以減少容積傷和氣壓傷。

3、,機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷,壓力傷 ( b a r o t r a u ma ) 容積傷 ( v o l u t r a u m a ) 不張傷 ( a t e l e c -trau ma ),生物傷,生理?yè)p傷因素會(huì)直接（損傷各種細(xì)胞）或間接（激活上皮細(xì)胞，內(nèi)皮細(xì)胞，或炎癥細(xì)胞的細(xì)胞信號(hào)通路）造成各種細(xì)胞內(nèi)介質(zhì)的釋放。某些介質(zhì)能直接損傷肺組織；某些的介質(zhì)會(huì)使肺逐漸形成肺纖維化。其他的介質(zhì)則作為歸巢分子使得細(xì)胞（如中性粒細(xì)胞）向肺部聚

4、集，向肺部聚集的細(xì)胞所釋放出的分子可對(duì)肺部造成更大的傷害。（見(jiàn)圖 2）。這個(gè)過(guò)程被稱(chēng)為生物傷。,肺保護(hù)性通氣策略,低潮氣量和允許性高碳酸血癥最佳PEEP和肺開(kāi)放肺復(fù)張手法,低潮氣量和允許性高碳酸血癥,容許性高碳酸血癥（P H C）,最佳PEEP和肺開(kāi)放,最佳PEEP,,,,,V,P,,,V,P,,,,,,LIP,UIP,最佳PEEP,LIP是吸氣支平坦段和陡直段的轉(zhuǎn)折點(diǎn)代表肺順應(yīng)性的改善和肺泡復(fù)張的開(kāi)始最佳PEEP=L

5、IP+2cm H2O,“開(kāi)放肺”通氣策略,肺復(fù)張手法,在 MV過(guò)程中, 問(wèn)斷地給予高于常規(guī)平均氣道壓的壓力并且維持一定的時(shí)問(wèn)( 一般不超過(guò) 2 mi n )包括持續(xù)充氣 、嘆氣、高頻通氣 、高頻震蕩通氣 、 高水 平P E E P 、控制性高平臺(tái)壓和間斷大潮氣通氣、持續(xù)氣道正壓通氣 、P C V 、雙水平正壓通氣,無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī),營(yíng)養(yǎng)和感染,營(yíng)養(yǎng)支持治療,選擇什么樣的途徑營(yíng)養(yǎng)支持治療？腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給機(jī)械通氣患者帶來(lái)什么？急性呼吸衰

6、竭機(jī)械通氣病人給多少最好？,早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN),早期EN有較少的感染并發(fā)癥極力推薦早期EN（24-48小時(shí)）如果病人不能應(yīng)用或耐受EN 3d 營(yíng)養(yǎng)量不足，可在24-48h內(nèi)給予腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）,Canadian Clinical Practice Guildine JAEN 2003:356,ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition,2009,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),優(yōu)點(diǎn)：維護(hù)肺免疫功能給多少？如何給

7、？：低量（10ml/h 維持6天后再快速到目標(biāo)量） or 快速達(dá)標(biāo)（25ml/h開(kāi)始盡快增至目標(biāo)量）,多中心隨機(jī)對(duì)照研究,研究結(jié)論,ALI機(jī)械通氣患者，前6天給予小劑量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與快速達(dá)到目標(biāo)量相比，非機(jī)械通氣天數(shù)、病死率無(wú)明顯降低。,National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trial

8、s Network. Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury: the EDEN randomized trial. JAMA, 2012 22;307(8):795-803.,激素及呼吸興奮劑應(yīng)用,“早期 、中小劑量 、延長(zhǎng)時(shí)間 、逐漸減量 ” 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療急性肺損傷在 A R D S晚期或 A R D S病情得不