處方點評制度建設(shè)與效果評價

1、講者簡介,吳曉玲 女 主任藥師 碩士生導(dǎo)師 廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院藥學(xué)部主任、廣東省藥學(xué)會醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會副主任委員、廣東省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組實施基本藥物制度專家組成員、2009年衛(wèi)生部“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”督導(dǎo)檢查專家組成員、處方點評工作創(chuàng)建人之一。2009年作為廣東省處方點評專家組組長負責(zé)起草制定了《廣東省醫(yī)院處方點評實施規(guī)范》，并參與了衛(wèi)生部《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》的制定工作。同時參與了廣東省基本藥物政策的制定工

2、作。,處方點評制度建設(shè)與效果評價,廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院藥學(xué)部主任吳曉玲主任藥師,國家發(fā)改委2010年公布：我國每年人均輸液8袋，是發(fā)達國家3倍！,門診上感處方不合理用藥典型案例,2008－2009年廣東省13家三甲醫(yī)院及14家二級醫(yī)院共抽取8000張診斷為上呼吸道感染的處方發(fā)現(xiàn)：——抗菌藥物使用典型案例；——門診針劑不合理使用典型案例；——腎上腺皮質(zhì)激素不合理使用典型案例；——解熱鎮(zhèn)痛藥不合理多聯(lián)使用典型案例；——中藥注射

3、劑使用不合理典型案例；,案例解析,《廣東省醫(yī)療機構(gòu)處方點評制度實施意見（試行）》（以下簡稱《實施意見》）,處方點評是根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，對處方書寫的規(guī)范性及用藥適宜性或合理性進行專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)、質(zhì)量控制和質(zhì)量評價，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實施干預(yù)和改進措施，促進臨床藥物合理應(yīng)用的過程。處方包括門診處方和住院醫(yī)囑。藥物臨床使用的適宜性或合理性是指用藥的有效性、安全性、經(jīng)濟性，包括用藥適應(yīng)癥、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互

4、作用、配伍禁忌等。,醫(yī)院處方點評制度建設(shè),對處方點評制度我省新增內(nèi)容：處方點評制度包括藥師審核處方（醫(yī)囑）、常規(guī)處方點評、專項處方點評及合理用藥評價等內(nèi)容,醫(yī)院處方點評制度建設(shè),處方點評組織機構(gòu)和職責(zé)處方評價：表格的設(shè)計與應(yīng)用專項點評：抗菌藥物、中成藥、中藥注射劑不合理用藥的干預(yù)方法處方點評與持續(xù)改進我院處方點評工作經(jīng)驗處方點評效果評價,實施組織架構(gòu),我省《實施意見》： 醫(yī)院處方點評工作由主管藥學(xué)或醫(yī)療工作的副院長牽頭負

5、責(zé)。根據(jù)本醫(yī)院的性質(zhì)、功能任務(wù)、科室設(shè)置等情況，由藥事管理與藥物治療學(xué)委員會（組）和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會聯(lián)合成立處方點評專家組。醫(yī)院處方點評專家組，由藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)院感染、臨床微生物學(xué)、護理、醫(yī)療管理等多學(xué)科專家組成，處方點評專家組組長由藥學(xué)部主任擔(dān)任。醫(yī)院處方點評工作由藥學(xué)部會同醫(yī)務(wù)處（科）組織實施。醫(yī)院藥學(xué)部成立處方點評工作小組，負責(zé)處方點評具體工作。處方點評工作小組可設(shè)在藥學(xué)部臨床藥學(xué)科（室），小組成員主要由臨床藥學(xué)科（室

6、）、藥劑科中與審核處方相關(guān)工作的人員擔(dān)任。二級以上醫(yī)院處方點評工作小組成員應(yīng)當(dāng)具備中級以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。,處方評價內(nèi)容1,處方書寫規(guī)范性（按照《處方管理辦法》的規(guī)定）：1-1.處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認的；1-2.醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；1-3.藥師未對處方進行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑

7、未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；1-4.新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；1-5.西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；1-6.未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；1-7.藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；1-8.用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；1-9.處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；,處方評價內(nèi)容2,處方書寫規(guī)范性（按照《處方管理辦法》的規(guī)定）：1-10.開具

8、處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；1-11. 單張門急診處方超過五種藥品的；1-12. 無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長處方用量未注明理由的；1-13. 開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的；1-14. 醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的;1-15中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順

9、序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的 以上內(nèi)容隨著信息化的普及在實際中出現(xiàn)的比例較少。,處方評價內(nèi)容3,處方用藥合理性：適應(yīng)癥：指用藥是否有適應(yīng)證及適應(yīng)證是否適宜?！斑m應(yīng)證不適宜”主要包括：處方用藥與臨床診斷不相符；無正當(dāng)理由超說明書用藥；無充分理由預(yù)防和診斷性用藥；中成藥使用沒有遵循辯證施治等。 提示：由于門診處方的疾病診斷信息大多不全，而且手寫門診病歷一般由患者自己保管，因此，此項多用于點評住院用

10、藥醫(yī)囑或具有完整可查閱的門診電子病歷的電子處方。而對于點評門診手寫處方，則需要結(jié)合門診病歷、處方以及當(dāng)場咨詢醫(yī)生和患者的情況而進行。藥物選用：指選用的藥品對患者個體既能發(fā)揮治療作用又能將用藥風(fēng)險降低到最小。藥物的用法用量正確：藥品的給藥劑量、給藥濃度、給藥次數(shù)、給藥方法、給藥療程、選用溶劑以及用量是否適宜。特別注意特殊人群用藥特點，如老年人、嬰幼兒、肝腎功能不全患者、孕婦等,處方評價內(nèi)容4,處方用藥合理性：劑型與給藥途徑：指選用的

11、藥品劑型和給藥途徑對患者個體既能發(fā)揮治療作用又能將用藥風(fēng)險降低到最小。聯(lián)合用藥：聯(lián)合用藥（含中西藥物聯(lián)用）適宜包括：單用一種藥物不能很好地控制疾病，為了增強藥物的療效而聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同作用的藥物；為了減輕藥物的不良反應(yīng)或克服耐藥性而需采用聯(lián)合用藥的方法達到目的。不適宜”主要包括：①無聯(lián)合用藥指證；②沒有明顯協(xié)同作用的藥物聯(lián)用，包括：2種以上藥理作用相同的藥物同時使用，中成藥具有處方相近、功能主治相同的不同制劑同時使用等；③聯(lián)合用藥毒性

12、增加重復(fù)用藥：①相同活性成分的復(fù)方制劑與單方藥物同時使用；②含西藥組分的中成藥與相同西藥組分的化學(xué)藥同時使用。配伍禁忌和相互作用：經(jīng)濟性：無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物；無正當(dāng)理由開具高價藥。其他：包括：是否對高風(fēng)險藥物進行用藥監(jiān)護等,處方評價內(nèi)容5,超常處方： 出現(xiàn)下列情況之一的處方應(yīng)當(dāng)判定為超常處方：1-1.無適應(yīng)證用藥；1-2.無正當(dāng)理由開具高價藥的；（需醫(yī)院定）1-3.無正當(dāng)理由超說明書用藥的；（適應(yīng)癥以外

13、）1-4.無正當(dāng)理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的。（重復(fù)給藥） 對于超常處方建議一定要通過專家組逐一討論，對3次以上的除警告提示以外建議提交醫(yī)院藥事管理委員會討論。,處方用藥評價方法,按處方審核的步驟從療效觀察和不良反應(yīng)追蹤中分析,圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物點評,時間過長：用藥時機不正確影響預(yù)防效果：用藥品種選擇不正確：,Ⅰ類切口圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用監(jiān)測項目,剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期抗菌藥物相關(guān)規(guī)定,接受清潔

14、-污染手術(shù)者的手術(shù)時預(yù)防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。藥物選擇：剖宮產(chǎn)：第一代頭孢菌素，結(jié)扎臍帶后給藥。（婦科：第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時可加用甲硝唑）,骨折內(nèi)固定術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用監(jiān)測項目,內(nèi)固定術(shù)后常見致病菌,,注:資料來源于132例感染相關(guān)的內(nèi)固定病例.推薦用藥：骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)) ：第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松

15、 ——衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理》,臨床正確選用藥物的關(guān)鍵點提示,要根據(jù)患者病理及基礎(chǔ)疾病的特點（肝、腎功能不全，糖尿病等），避免使用加重不良反應(yīng)發(fā)生的藥物。要注意詢問患者用藥史，考慮選擇與現(xiàn)使用藥物沒有相互作用的藥物。,處方點評的依據(jù)和標(biāo)準,處方點評的依據(jù)和標(biāo)準也是合理用藥的依據(jù)（省新增內(nèi)容）藥品說明書。中國藥典臨床用藥須知。國家及衛(wèi)生行政部門的有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章，以及各類藥物使用、技術(shù)規(guī)范和指導(dǎo)原則。例如：

16、處方管理辦法、國家處方集、抗菌藥物指導(dǎo)原則、糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 、麻醉藥品、精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等法律、法規(guī)和規(guī)范性文件要求。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)或?qū)＜疫_成共識的各項合理用藥評價指標(biāo)，經(jīng)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會及倫理委員會批準后作為合理用藥的依據(jù)和標(biāo)準。,,建立本院的實施細則和工作制度,,包括：藥物不良反應(yīng)監(jiān)測報告制度；抗菌藥物使用管理制度；基本藥物使用管理制度；合理用藥績效管理制度；藥師查房工作規(guī)范；藥師會診工作規(guī)范

17、等等。 注意：以上各項制度和規(guī)范要與醫(yī)、護達成共識，并要讓全院醫(yī)、藥、護人員都能了解、掌握。,專項點評的處方評價方法1,點評范圍的確定對某類（種）藥品評價（專項點評）通過計算網(wǎng)絡(luò)技術(shù)對處方信息進行統(tǒng)計分類，對處方用藥金額、處方用藥種類、處方用藥天數(shù)、每種藥品醫(yī)生處方用藥量等設(shè)置最大限定值，對超過限定值或用藥金額最大、超長天數(shù)處方和每日用藥量超標(biāo)處方，進行合理用藥點評。對金額排序前十的抗菌藥物以及輔助用

18、藥進行專項點評。,經(jīng)驗分享,專項點評的處方評價方法2,抽樣方法：按用藥目的不同對所使用的不同科室不同醫(yī)生進行一定數(shù)量的抽查對某一（類）藥品的主要使用醫(yī)生的合理用藥情況的評價：按醫(yī)生的不同對其一定數(shù)量的處方進行評價抽樣率的確定：藥學(xué)部會同醫(yī)務(wù)部根據(jù)實際情況定。一般門急診處方不應(yīng)少于總處方量的1‰，抽樣絕對數(shù)不應(yīng)少于100張；每月點評的病房醫(yī)囑單，其抽樣率（按出院病例數(shù)計）不應(yīng)少于1%，出院病歷絕對數(shù)不應(yīng)少于30份。抗菌藥物專項點

19、評：每月組織對25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I類切口手術(shù)和介入治療病例。（4個月所有醫(yī)生輪轉(zhuǎn)一次）,專項點評處方評價表的設(shè)計,根據(jù)以上依據(jù)制定出擬評價的某個或某類藥品合理使用的標(biāo)準（規(guī)范）；根據(jù)使用規(guī)范選定評價指標(biāo)；再通過對各項評價指標(biāo)權(quán)重系數(shù)的設(shè)定（專家評分法）進行處方合理用藥評分；,綜合點評的處方評價方法,單張?zhí)幏皆u

20、價抽樣方法：按醫(yī)生的不同對其某個時間段一定數(shù)量的處方進行隨機抽樣。最好能涵蓋周期內(nèi)其不同性質(zhì)工作時間段。例如：專科門診、普通門診、夜診抽樣率的確定： 藥學(xué)部會同醫(yī)務(wù)部根據(jù)實際情況定。一般門急診處方不應(yīng)少于總處方量的1‰，抽樣絕對數(shù)不應(yīng)少于100張；每月點評的病房醫(yī)囑單，其抽樣率（按出院病例數(shù)計）不應(yīng)少于1%，出院病歷絕對數(shù)不應(yīng)少于30份。,綜合點評處方評價表的應(yīng)用,點評藥師按處方審核的流程對其合理性進行分析；記錄其不符

21、合相關(guān)用藥標(biāo)準的問題；對重大、不能肯定或多發(fā)問題提交處方點評專家組討論；對確定的不合理用藥處方、包括合理用藥建議一起反饋給處方醫(yī)生或公示。,附表1 處方點評個案反饋表,處方點評填寫人：__________處方點評日期：______________,填表說明:此表格用于點評門診處方和住院用藥醫(yī)囑的個案情況原始記錄，適用于常規(guī)處方點評,《衛(wèi)生部處方點評工作表》（附表2）,醫(yī)療機構(gòu)名稱：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

22、　　　　點評人： 填表日期：,,,1、處方點評工作表,合理用藥指標(biāo)的統(tǒng)計（一）：A：平均每張?zhí)幏接每咕幤贩N數(shù) ； B：處方總金額C：使用抗菌藥的處方數(shù)；D：抗菌藥使用百分率= C/處方總數(shù)E：使用注射劑的處方數(shù)； F：注射劑使用百分率= E/處方總數(shù)G：處方中基本藥物品種總數(shù)；H：基藥占處方用藥的百分率I：處方中使用藥品通用

23、名總數(shù)；J：藥品通用名占處方用藥的百分率；K：使用抗菌藥總金額 L：抗菌藥金額占處方總金額的百分率O：合理處方總數(shù) P：合理處方百分率：O/處方總數(shù),合理用藥指標(biāo)的統(tǒng)計（二）：,住院患者抗菌藥物使用率不超過60%門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時I類切口手術(shù)

24、患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時,處方評價內(nèi)容5,超常處方： 出現(xiàn)下列情況之一的處方應(yīng)當(dāng)判定為超常處方：1-1.無適應(yīng)證用藥；1-2.無正當(dāng)理由開具高價藥的；（需醫(yī)院定）1-3.無正當(dāng)理由超說明書用藥的；（適應(yīng)癥以外）1-4.無正當(dāng)理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的。（重復(fù)給藥） 對于超常處方建議一定要通過專家組逐一討論，對3次以上的除警告提示以外建議提交醫(yī)院藥事管理委員會討論。,處方評

25、價結(jié)果處理原則,是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進和藥事管理、藥物臨床應(yīng)用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療學(xué)水平的重要手段。加強技術(shù)指導(dǎo)與監(jiān)督管理。加強前瞻防范、事后控制與考核評價實施成效評價，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量,處方評價結(jié)果的應(yīng)用,醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的依據(jù)對醫(yī)生進行合理用藥績效管理的依據(jù)藥學(xué)知識技術(shù)指導(dǎo)的依據(jù),,按方法劃分：技術(shù)干預(yù) 行政干預(yù)按時效劃分：事前干預(yù)

26、 事后干預(yù)特殊情況下：重點點評法,用藥分析與醫(yī)生討論用藥方案與患者交流收集用藥相關(guān)信息接受用藥會診,重點問題公示或通報對合理用藥情況進行獎懲,不合理用藥的干預(yù)措施,在院病歷調(diào)劑處方與醫(yī)生溝通參與方案制定,出院病歷或處方填寫處方評價表合理用藥教育書面反饋意見,不合理用藥的干預(yù)方式,在開展處方點評工作時，往往將以上幾種方式聯(lián)用，去實施對不合理用藥干預(yù)的全過程，其中技術(shù)干預(yù)方式是基礎(chǔ)，

27、行政干預(yù)方式在我國目前的醫(yī)療模式下也不失為一種必要和行之有效的干預(yù)方式。在這幾種干預(yù)方式中，要更強調(diào)事前干預(yù)，以體現(xiàn)干預(yù)的及時性。,經(jīng)驗分享,處方點評效果評價與持續(xù)改進,找出存在問題——制定改進措施——實施找出優(yōu)化方案——鞏固成效——列入標(biāo)準,處方點評效果評價與持續(xù)改進,效果評價與持續(xù)改進是處方點評必不可少的一項工作。處方點評工作小組要定期提交效果評價報告，追蹤全院不合理用藥的改進情況。效果評價報告經(jīng)處方點評專家小組審核后，提交

28、給醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會制定下一步持續(xù)改進的工作計劃。效果評價每半年進行一次，效果評價的結(jié)果應(yīng)該向全院反饋。,時間及間隔,省《實施意見》：建議每月開展一次常規(guī)處方點評，專項點評每季度開展一次。衛(wèi)生部《抗菌藥物專項治理活動方案》：每月組織對25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I類切口手術(shù)和介入治療病例。（4個月所有醫(yī)生輪轉(zhuǎn)

29、一次）,處方點評工作流程示意圖,,,處方點評報告,個案點評與整體分析相結(jié)合要有建議和改進措施體現(xiàn)持續(xù)改進（以前是否點評、改善情況對比、下一步措施）,我院處方點評工作情況,處方點評工作的來源,臨床藥學(xué)合理用藥的專項質(zhì)控合理用藥績效考核,處方點評在促進合理用藥中的效果,取得的成效（一）控制了藥品費用的增長,成效,取得的成效（二） 提高了醫(yī)生的合理用藥意識，有效地保證了用藥安全，促進了醫(yī)院的合理用藥,,效果

30、分析,醫(yī)生對臨床藥師的接受情況,對182名醫(yī)生的問卷調(diào)查結(jié)果:有96%的醫(yī)生認為藥師對處方用藥點評能幫助提高醫(yī)生的用藥水平有79%的醫(yī)生愿意采納藥師的建議有85%的醫(yī)生在遇到藥療效果不理想時，會考慮請藥師會診,效果分析,處方點評對合理用藥能起到積極的促進作用；能較好地對醫(yī)生不合理用藥進行主動干預(yù)；能有效減少藥療缺陷和醫(yī)療糾紛的發(fā)生；能為合理用藥績效考核提供數(shù)據(jù)來源；有利于在醫(yī)生、藥師與護士之間形成相互協(xié)調(diào)和制約的關(guān)系，實現(xiàn)